Proměny patologie od dob Purkyňových

Souhrn

Patologie se v dobách Purkyňových formovala na principech vědeckého poznání nemocí a spolupráce s klinickými specialisty. V průběhu 20. století se těžiště patologovy práce přesunulo od autopsií do činnosti bioptické. Rozvoj histopatologické a cytopatologické bioptické diagnostiky probíhal a probíhá i nadále trvalým včleňováním nových metodických postupů, standardizací a reflexí požadavků klinické medicíny. Pregraduální výukové programy formují základy odbornosti klinických lékařů všech specializací i nelékařských zdravotnických pracovníků. Na postgraduální úrovni a ve výzkumu zaznamenáváme stále těsnější interdisciplinární sepětí zejména s obory genetiky. Tento přístup přináší novou úroveň poznání patologických procesů. Patolog je svou komplexní diagnostickou činností zahrnující prognostické a prediktivní prvky nepostradatelným členem diagnosticko-terapeutického týmu.

Klíčová slova:
historie patologie, autopsie, biopsie, cytologie, molekulární patologie, prediktivní diagnostika, interdisciplinární diagnosticko-terapeutický tým

ÚVOD

Patologie je nauka o nemocech – jejich etiologii, patogenezi a prognóze. Nejen v laické, ale i v odborné veřejnosti však stále přežívá představa spojující tuto profesi výlučně s těly zemřelých. Nebylo tomu tak ovšem ani v dobách Purkyňových, tím méně později. Následující řádky si kladou za cíl naznačit, kam postoupil tento preklinický (výukovým zařazením), ve skutečnosti však od počátku klinický a zároveň exaktní lékařský obor.

Historii tvoří lidé. O osobnostech, které rozvíjely obor patologie na českém území již před jeho oficiálním vznikem v květnu 1837 a dále až do dnešních dnů, se lze dozvědět mnohé v publikaci profesora Ivo Šteinera a jeho spoluautorů. Neopomíjí ani Purkyňův přínos oboru patologie v oblasti histologické techniky – fixaci, barvení, mikrofotografii (1). Pro tento krátký příspěvek jsme zvolili úhel pohledu primárně metodologický. Osobnosti, jež se významně podílely na založení nebo rozvoji jednotlivých nosných disciplín, jsou zmíněny ve výčtu nutně neúplném.

AUTOPSIE

V dobách nejplodnějšího Purkyňova vědeckého období reprezentovala moderní patologii vynikající makroskopická pozorování v autopsiích. Královéhradecký rodák Karel Rokytanský (1804–1878) spolu s internistou Josefem Škodou (1805–1881) a dermatologem Ferdinandem von Hebrou (1816–1880) – představitelé tzv. druhé vídeňské lékařské školy – založili již tehdy svůj věhlas na trvale moderní klinicko-morfologické korelaci precizně popsaných nálezů (2). Podíváme-li se na dnešní úkoly autopsie, zůstává právě tento aspekt jedním z nejdůležitějších, nezávisle na tom, že dnes autopsie představuje jen velmi malé procento patologova pracovního času.

K určení klinicko-patologické diagnózy, zjištění nových poznatků o známých i neznámých chorobách a výuce přistoupila nová zadání. Souvisí s popisem vlivů léčebných postupů (např. v oblasti terapie onkologické nebo transplantační). Umožňuje i zjištění chorob u dárců orgánů, nácvik nových operačních postupů, korelaci makroskopických nálezů s výsledky, které poskytují neustále se zdokonalující klinické zobrazovací metody (ultrasonografie, výpočetní tomografie ad.). Odhalením diagnostických omylů a léčebných pochybení plní pitva i dnes funkci kontroly léčebně preventivní péče. Potvrzením klinicky manifestních a odhalením subklinických onemocnění – zejména nádorových – zpřesňují pitvy statistiky výskytu chorob v populaci.

Vlastní postup pitvy se v posledních desetiletích prakticky nezměnil, zásadních změn ovšem doznal rozsah následných vyšetření. Využívány jsou téměř všechny specializované postupy vyšetření tkání tak, jak se vyvinuly pro vyšetření bioptická a cytologická. Ze všech již uvedených příčin je pokles počtu pitev, jehož jsme v posledních desetiletích svědky u nás i ve světě, nežádoucím a intermitentně kritizovaným jevem (3–5). V Česku se přechodně počet pitev dramaticky (až o 90 %) snížil poté, co vešel v platnost Nový občanský zákoník (NOZ) předpokládající nesouhlas zemřelého s pitvou (6). Po dvouletém úsilí zástupců Společnosti českých patologů ČLS JEP se podařilo prosadit novelu, která možnosti provádění pitev opět rozšířila, nedošlo však ani zdaleka k navýšení jejich počtů na úroveň před platností NOZ (7). K poklesu podílu pitev na celkové práci patologa však dochází naprosto zákonitě v důsledku rozvoje vyšetření bioptických a cytologických.

BIOPSIE

Biopsie představuje vyšetření patologických změn v orgánech a tkáních živého pacienta histologickými, případně i cytologickými metodami. Za jejího zakladatele a duchovního otce z řečtiny odvozeného pojmu je považován francouzský dermatolog Ernest Henri Besnier (8).

První bioptická stanice na našem území vznikla v Hlavově ústavu iniciativou docenta a později profesora Heřmana Šikla již v roce 1925. V průběhu necelé stovky let existence institucionalizované bioptické diagnostiky se v rámci stále platné, shora uvedené definice změnilo téměř vše. Jestliže na počátku představovaly většinu bioptických materiálů klasické excize a resekce orgánů, dnes tvoří velký podíl minibiopsie endoskopického původu (ze zažívacího traktu, močového měchýře atd.), popřípadě biopsie tlustou jehlou (z prostaty, prsu, ledvin, jater, kostní dřeně ad.) (obr. 1, 2).

Od prostého stanovení diagnózy se zejména na poli nádorových procesů bioptická diagnostika standardizovala diagnosticky a terminologicky podle intermitentně aktualizovaných klasifikací nádorů jednotlivých orgánových systémů dle WHO. Na tvorbě některých kapitol těchto mezinárodně platných systémů se podíleli a podílejí i čeští autoři (C. Povýšil, M. Michal, O. Hes, D. V. Kazakov, A. Ryška). Byly přijaty kódovací systémy Mezinárodní klasifikace nemocí (MKN) k přesnému určení typu, stupně diferenciace a stadia nádorového procesu.

Primárně výzkumné metody – histochemie, elektronová mikroskopie, imunohistochemie a nejnověji i metody molekulárně biologické se staly součástí rutinních diagnostických postupů a v návaznosti na požadavky klinické onkologie i vyšetření prognostická a prediktivní. Intraoperační kryostatová biopsie se posunula od původního požadavku stanovení biologické povahy nádorového procesu k nyní podstatně častějšímu zadání – potvrzení negativity resekčních okrajů při záchovných výkonech, popřípadě negativity regionálních lymfatických uzlin. Zároveň jsou v průběhu operací odebírány vzorky tkání a orgánů pro hluboké zmrazení a následnou molekulárně biologickou diagnostiku (např. u hematologických nádorů), případně do banky biologického materiálu a následné využití ve výzkumu patologických procesů.

Endoskopické biopsie polypů tlustého střeva a tlustojehlové biopsie mléčné žlázy představují pravidelný příspěvek patologů k národním screeningovým programům rakoviny tlustého střeva a mléčné žlázy. Podrobné vyšetření odstraněné přednádorové léze pomáhá stanovit odpovídající program sledování, v případě záchytu rozvinutého nádorového onemocnění následuje komplexní vyšetření resekátu dle všech shora zmíněných postupů.

Neustále rostoucí nároky na podrobnost bioptické diagnostiky a nárůst počtu nozologických jednotek v jednotlivých orgánových systémech si vynutily i v patologii určitý stupeň nadstavbové specializace (neuropatologie, nefropatologie, nádory měkkých tkání) a zapojení diagnostických skupin (hematopatologie).

CYTO(PATO)LOGIE

V běžné terminologii je často užíván název zkrácený, jenž však sensu stricto označuje vědu o buňce, nikoli o jejích patologických změnách). Představuje jeden z druhů metod bioptických – týká se rovněž vyšetření pro žijící pacienty. Historie cytopatologie je dokonce o více než dvě desetiletí starší než historie biopsie. I ve světovém písemnictví je uznávána a citována průkopnická práce Viléma Dušana Lambla o cytologii karcinomu močového měchýře (9) (obr. 3). Již v této publikaci je zřejmé, že se v cytologii nejedná pouze o hodnocení patologických změn jednotlivých buněk, nezřídka jsou pro hodnocení přítomná i buněčná uskupení se zbytky mikroarchitektury.

Obvyklé spektrum cytologicky vyšetřovaných vzorků dlouho představovaly tělesné tekutiny a sekrety, případně stěry. Zásadní nárůst významu cytologických vyšetření znamenalo zavedení jehlových aspiračních cytologií nejprve hmatných, posléze sonograficky určených ložisek (především ve štítné žláze, slinných žlázách a lymfatických uzlinách) a nejnověji endosonograficky vedených biopsií (zejména pankreatických).

Oproti bioptickým vyšetřením se vyšetření cytopatologická prosazovala pomaleji. Příčinou byl jistý stupeň nedůvěry patologů školených v diagnostice histopatologické k obrazům s omezenou informací z hlediska tkáňové či orgánové architektoniky. Obdobně jako jinde ve světě rozvíjeli i u nás po určitou dobu cytodiagnostiku kliničtí specialisté – tyreoidologové, pneumologové, gynekologové, neurologové. V současné době však cytodiagnostika jednoznačně představuje součást kvalifikace a denní diagnostické činnosti patologa. Úkolem klinického specialisty je získání reprezentativního vzorku a odpovídající interpretace nálezu. Kliničtí specialisté se dosud podílejí na některých pracovištích spolu s patology i na hodnocení.

Jde o metodu neinvazivní (moč, stěry z děložního hrdla, sputum atd.) nebo minimálně invazivní (tenkojehlové aspirace) s cennou výpovědní hodnotou. V laboratoři patologie lze pro většinu cytologických vzorků využít spektrum metodických postupů vyvinutých pro diagnostiku histopatologickou (obr. 4). Některé typy vzorků jsou s výhodou zpracovávány do cytobloku – tkáňové mikrofragmenty v nich se rozměry neliší mnoho od některých endoskopických bioptických vzorků.

Vzhledem k neinvazivní povaze je cytologické vyšetření vhodné pro primární i sekundární screening. Miliony žen se ročně podrobují vyšetření cytologie děložního hrdla v rámci Národního programu screeningu cervikálního karcinomu. Tisíce pacientů s biopticky verifikovaným léčeným karcinomem močového měchýře jsou vyšetřovány dle standardizovaných protokolů v rámci dispenzarizace hodnocením močové cytologie.

V řadě indikací je cytologické vyšetření možno vnímat jako prebioptické. V určitých indikacích může potřebu biopsie zcela vyloučit (benigní uzly štítné žlázy, pseudocysty pankreatu apod.). Jindy výsledek cytologického vyšetření napomůže definovat nutný rozsah operačního výkonu. V kombinaci s podrobným bioptickým vyšetřením upřesňuje stadium onemocnění (peritoneální cytologie u karcinomů vnitřního genitálu u žen). Poskytuje morfologický materiál pro ověření diagnózy a uplatnění molekulárně biologických metod u pacientů, jejichž klinický stav neumožňuje odběr bioptického vzorku.

STANDARDIZACE OVĚŘOVANÁ AKREDITAČNÍMI PROCESY

Společným rysem bioptických i cytologických vyšetření posledního desetiletí je standardizace ověřovaná akreditačními procesy. Cílem je zajistit optimální postupy od fáze preanalytické (laboratoř musí specifikovat své požadavky na odběr a transport vzorků – zpravidla v rámci příručky kvality zveřejněné na webových stránkách) k fázi analytické cestou standardizovaných postupů (se zajištěnou kontrolou vybavení laboratoře potřebnými specialisty, technikou i reagenciemi) a posléze i fázi postanalytické – zde je předmětem akreditace doba odezvy laboratoře, kompetence k uvolnění výsledku a způsob jeho sdělení a dále ochrana osobních dat. I přes nepochybný díl administrativní zátěže spojené s akreditačními procedurami představuje proces akreditací sjednocení nároků na laboratoře a kultivaci postupů.

VÝUKA PATOLOGICKÉ ANATOMIE

Výuka patologické anatomie byla v době Purkyňově institucionalizována – v roce 1841 ji zahájil mimořádný profesor Karlo-Ferdinandovy univerzity Vincenc Alexandr Bochdalek třemi, posléze pěti hodinami přednášek týdně (10). V letech před rozdělením univerzity se ve vedení katedry střídali Češi i Němci, převládal duch odborné spolupráce a přednášky v jazyce německém. Nicméně internacionální charakter univerzity byl v monarchii přirozeným jevem. O Vilému Dušanu Lamblovi je známo, že přednášel v Praze německy, česky i rusky a mimo uvedené jazyky publikoval ještě latinsky, francouzsky a polsky.

Až do konce 2. světové války v roce 1945 probíhala výuka na rozdělené univerzitě jak v patologickém ústavu německé části fakulty, vybudovaném Václavem Treitzem (1858), tak v jazyce českém – byť v počátcích ve stísněných poměrech zadního traktu děkanátu. Teprve v roce 1921 byl po 25letém úsilí prvního českého profesora patologické anatomie Jaroslava Hlavy otevřen ústav na Albertově, který dodnes nese jeho jméno.

V 90. letech 19. století byl Hlava rovněž autorem první české učebnice patologické anatomie (11). Tuto štafetu posléze převzali jeho žáci a následníci, profesoři Heřman Šikl (12–14) a Blahoslav Bednář (15–16) – jím redigovaná učebnice se dočkala 25 vydání a provázela generace českých lékařů. Nejnověji navázali profesoři Ctibor Povýšil a Ivo Šteiner (17–18). Jimi redigovaná učebnice získala cenu předsednictva ČLS JEP.

Výuka patologie (v některých oborech patologické anatomie) probíhá v současné době mimo tři pražské lékařské fakulty také v Plzni, Hradci Králové, Brně, Olomouci a Ostravě. I po rozdělení společného státu studují na všech fakultách České republiky v bohatém počtu studenti ze Slovenska a odborné kontakty se slovenskými lékařskými fakultami v Bratislavě, Martině a v Košicích zůstávají živé. Mezinárodní charakter výuky je od roku 1992 posílen paralelní výukou v anglickém jazyce. Spolu s programem Erasmus přivádí tato výuka jen do Hlavova ústavu patologie v Praze každoročně vedle tří set studentů českých a slovenských přibližně stovku studentů z řady dalších zemí a světadílů (obr. 5).

Od tradiční výuky patologie pro studenty všeobecného lékařství se spektrum výuky rozšířilo od roku 1945 o obor zubního lékařství, od 60. let 20. století zajišťovala Fakulta všeobecného lékařství UK (ve spolupráci s Filozofickou fakultou UK) odborně výuku zdravotních sester a porodních asistentek. Pro specializovanou výuku patologie pro nelékařské zdravotnické obory bakalářské i magisterské bylo třeba zajistit pedagogy i výukové materiály. Jejich autory se stali učitelé lékařských a současně nelékařských zdravotnických oborů s dlouholetou zkušeností (19–21).

VĚDECKOVÝZKUMNÁ ČINNOST PATOLOGŮ

V době Purkyňově se vědeckovýzkumná činnost patologů prezentovala publikacemi v periodikách obecně medicínských (9), případně formou monografií (22). Učebnice oboru stejně jako dnes sloužily v úrovni pre- i postgraduální (23). Odborný vliv i přínos patologů v době založení Časopisu lékařů českých roku 1862 dokládá členství J. Hlavy v zakládající redakční radě.

Teprve po více než 100 letech byl úsilím profesora Blahoslava Bednáře založen oborově specifický časopis Československá patologie s přílohou Soudní lékařství (24). Zpočátku toto odborné periodikum sdíleli rovněž patologičtí fyziologové. Jejich práce postupně v tomto časopisu ubývaly, naopak přidružená část Soudní lékařství přetrvala do dnešních dnů. Časopis přestál ohrožení zánikem v letech 1991 a 2012. V roce 1994 byl přejmenován na Česko-slovenská patologie a soudní lékařství.

Po čtvrtstoletí od vzniku byl vedoucím redaktorem profesor Bednář, po něm se této práce ujali postupně profesoři Pavel Miřejovský, Ivo Šteiner a Josef Zámečník. Rozsah i úroveň v posledních letech narůstaly. Časopis plní významné funkce doškolovací, přináší kvalitní původní práce i v situaci, kdy systém hodnocení vědecké činnosti nutí autory usilovat o publikace především v časopisech s IF. Rozhodnutím redakční rady jsou za nejlepší publikaci předchozího roku udělovány ceny Bednářova (od roku 2005) a Lamblova (pro autory do 35 let, od roku 2010).

POSTGRADUÁLNÍ VZDĚLÁVÁNÍ V PATOLOGII

Vědecká úroveň a kompetence pro univerzitní pedagogickou činnost byla i v době Purkyňově institucionalizována docentskými a profesorskými habilitacemi. Je tomu tak dodnes a požadavky habilitačního řízení jsou na Univerzitě Karlově podrobně formulovány (25).

Postgraduální vzdělávání zacílené do bioptické zdravotnické praxe nebylo od založení první bioptické stanice v roce 1925 formálně upraveno. Teprve se založením Institutu pro další vzdělávání lékařů a farmaceutů (1953) a posléze Institutu postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví (2007) byl ustaven systém výuky bioptické a později i cytologické diagnostiky a atestačních zkoušek dokládajících specializovanou způsobilost nezbytnou pro samostatné uvolňování výsledků. V roce 2014 přešlo doškolování lékařů v patologii z gesce IPVZ na lékařské fakulty, které se střídají v zajištění předatestačních kurzů a konání specializačních zkoušek. IPVZ i nadále zajišťuje toto vzdělávání pro nelékařské zdravotnické obory.

ZÁVĚR

Závěrem tohoto krátkého pohledu lze shrnout, že se obor patologie, věren primární koncepci vědeckého poznání nemocí a spolupráci s klinickými specialisty, vyvíjí stejně bouřlivě jako jiné obory. V multidisciplinárním diagnosticko-terapeutickém týmu i v preventivní medicíně má patolog svou pevnou a odůvodněnou (byť nezřídka nezmiňovanou) roli.

Adresa pro korespondenci:

prof. MUDr. Jaroslava Dušková, CSc., FIAC

Ústav patologie 1. LF UK a VFN

Studničkova 2

128 00  Praha 2

e-mail: jaroslava.duskova@lf1.cuni.cz