„Governance“ pro zdraví lidí

Souhrn

Měnící se povaha problémů, kterým čelí společnost v 21. století, je motivem pro přípravu nových metod řízení. Lidé, jejich zdraví a schopnosti jsou základní podmínkou rozvoje znalostní společnosti. V článku je vysvětlen pojem „governance for health“ a jsou zde uvedeny některé navazující metody řízení. „Governance for health“ bude aplikováno v nové evropské zdravotní politice – Zdraví 2020.

Klíčová slova:
řízení, vládnutí, zdraví, péče o zdraví, zdravotnictví, Zdraví 2020.

Úvod

Čas od času se z široké nabídky metod řízení vynoří nějaký dominantní pojem, který po mnoha diskuzích a publikacích najde své místo v mozaice přístupů, východisek, realizačních možností i forem hodnocení. Je běžné, že se takové nové pojmy objeví nejprve v anglické verzi, a poté se s větším nebo menším úspěchem vysvětlují a překládají do češtiny.

K takovým pojmům můžeme zařadit např. „stewardship“ (řízení, které je spojeno s dlouhodobou odpovědností za svěřenou oblast), „health in all policies“ (upozorňující na skutečnost, že rozhodnutí a opatření v oblasti působnosti všech rezortů vlády a úseků veřejné správy mají ty nebo ony zdravotní důsledky), „whole-of-government approach“ (úsilí všech rezortů vlády o zlepšení zdraví lidí), „whole-of-society approach“ (podíl všech společenských komponent i společnosti jako celku na péči o zdraví), „health literacy“ (zdravotní gramotnost – schopnost občanů rozhodovat pro zdraví), „empowerment“ („zplnomocnění“ – posílení schopností občanů zvládat svůj životní osud), „responsiveness“ (responzivnost – schopnost zdravotního systému respektovat důstojnost pacientů a vhodně reagovat na jejich přání a požadavky) a mnoho dalších.

Na první pohled by se někdy mohlo zdát, že jde jen o nové názvy pro dřívější metody a staré problémy. Při bližším studiu však namnoze zjistíme, že takové pojmy představují nejen nový pohled na skutečnost a upozorňují na nové jevy i vztahy mezi nimi, ale že i naznačují metody, jak účinněji zvládat stávající nesnáze.

Vývoj zdravotní strategie

Není zde místo na podrobný historický přehled snah o zlepšení zdraví lidí. Zhruba do poloviny 20. století převládal názor, že pokrok klinické medicíny, nové očkovací látky a zavedení účinných léků umožní vyřešit základní zdravotní problémy. Do jisté míry to byla pravda. Nesporným úspěchem bylo zavedení antibiotik, výrazný byl pokles kojenecké úmrtnosti, ke zdraví lidí přispělo zásadní omezení výskytu tuberkulózy. Po částečném zvládnutí tehdy dominujících infekčních nemocí se do popředí dostaly chronické neinfekční nemoci.

Obvykle se uvádí, že chronické neinfekční nemoci jsou spojeny zejména s životním stylem osob (kouření, konzumace alkoholu, sedavý způsob života, obezita, malá spotřeba zeleniny) a že změna chování jednotlivců (zanechání kouření, omezení spotřeby alkoholu, sport, větší konzumace zeleniny) může přinést zásadní zlepšení. Postupně se ovšem ukázalo, že to zdaleka není jen záležitost jedinců, ale že jde o rozsáhlý sociálně, ekonomicky i politicky podmíněný proces, který si vyžaduje aktivní podíl všech komponent společnosti, rodin i jednotlivců.

Například Americká národní asociace zdravotnických organizátorů v roce 2006 uvedla (1), že zdravotní stav populace je především výsledkem působení sociálních a politických sil, a ne primárně důsledkem životního stylu a chování.

I když je nepochybné, že díky obrovskému pokroku klinické medicíny se v současné době dají zvládnout i dříve neřešitelné případy nemocí, je zřejmé, že se klinická medicína potýká se stále výraznějšími ekonomickými bariérami, které se nedaří odstraňovat nebo alespoň zmírňovat prostřednictvím nejrůznějších ekonomických opatření.

Problém není v klinické medicíně ani v jejím financování, ale v dosavadní tradiční strategii zdravotní péče. Řešit zdravotní problémy v ambulancích a nemocnicích je nákladné; lepší je jim předcházet a zvládat je tam, kde vznikají, tzn. v rodinách, školách a na pracovištích prostřednictvím široké palety opatření, z nichž naprostá většina není medicínských.

Systematické snahy o změnu zdravotní strategie se v evropském měřítku začaly výrazněji uplatňovat v průběhu sedmdesátých let 20. století. Jejich dosavadní vývoj lze při troše zjednodušení rozdělit do tří fází (2).

1. Mezisektorová aktivita a základní zdravotní péče

Deklarace z Alma Aty (3, 4) v roce 1978 vyzvala vlády všech zemí, aby jejich role ve zdravotní péči byla nově upravena a aby byla pojata mezisektorově, přičemž každé ministerstvo by za pomoci ministerstva zdravotnictví zvažovalo zdravotní dopady svých rozhodnutí a v tomto smyslu by koordinovalo svoji činnost s ostatními ministerstvy. Deklarace rovněž vyzvala k vytvoření souhrnné zdravotní strategie, která by nebyla zaměřena jen na zdravotnické služby, ale věnovala by pozornost i všem politickým, sociálním a ekonomickým příčinám nemocí. Jedním z nástrojů se měla stát základní zdravotní péče, která měla brát v úvahu okolnosti, které působí na zdraví v oblasti zemědělství, průmyslu, vzdělávání, bydlení apod.

2. Podpora zdraví a veřejná zdravotní politika

Konference v Ottawě (4, 5) v roce 1986 vytyčila pět základních úkolů: vytvořit veřejnou zdravotní politiku, zdravé životní prostředí, posílit aktivitu společnosti, rozvíjet schopnosti lidí a změnit orientaci péče o zdraví. První z uvedených úkolů projednala v roce 1988 konference v Adelaide (4, 6), která veřejnou zdravotní politiku definovala jako zájem o zdraví a zodpovědnost jak za spravedlnost všech opatření, tak i za všechny zdravotní důsledky.

3. Zdraví ve všech opatřeních (health in all policies)

Důraz je zde kladen na mezirezortní spolupráci, na hodnocení dopadu všech opatření na zdraví lidí a na determinanty zdraví. Poukazuje se na to, že každé rozhodnutí všech úrovní veřejné správy má ten nebo onen vliv na zdraví lidí.

Během rozvoje znalostní společnosti dochází spontánně k mnoha aktivitám v nejrůznějších sdruženích a lokalitách. Na mnoha opatřeních majících návaznost na zdraví se podílejí i jednotlivci, soukromé organizace a celá občanská společnost. To však neznamená, že by klesala důležitost role vlády a cílevědomého řízení v oblasti veřejné správy všech stupňů. Právě naopak. Rostou nároky na jasnou, věrohodnou a všeobecně přijatelnou zdravotní politiku a na vhodnou koordinaci dílčích aktivit. Důraz by měl být kladen zejména na spravedlivé rozdělování zdrojů a na hodnocení dosahovaných výsledků.

Výrazným přínosem bylo v tomto ohledu finské předsednictví EU v roce 1986, během něhož se zdraví lidí v EU dostalo na jedno z předních míst politického zájmu. Zdravotnickému sektoru, resp. ministerstvům zdravotnictví bylo doporučeno (7):

• Jasně formulovat argumenty pro zdraví.
• Respektovat souhrnné pojetí zdraví a jeho příčin.
• Jasně definovat své hodnoty i preference a organizační opatření, která z nich vyplývají.
• Zdůraznit důsledky ignorování stanovených preferencí.

Potřeba nového stylu řízení (vládnutí, vedení)

Již v roce 2001 vydala Organizace pro ekonomickou spolupráci a rozvoj (OECD) publikaci týkající se nových forem vládnutí v 21. století. Ve zprávě mimo jiné uvedla (8):

• Účinnost dosavadních forem řízení veřejného i soukromého sektoru se snižuje.
• Nové formy řízení by měly zahrnovat větší počet účastníků, zejména ty, kteří jsou řízeni.
• Nové formy řízení v důsledku decentralizace rozhodování vedou k oslabení centralistických metod řízení.

Potřeba nových metod řízení je podmíněna i přesunem od průmyslové společnosti ke znalostní společnosti, rozvojem nových forem individualismu vycházejících z rostoucí schopnosti lidí ovlivňovat svůj životní i zdravotní osud. V důsledku postupující decentralizace a demokratizace roste význam sdílených hodnot, tedy těch hodnot, které se stávají motivem aktivit jak jednotlivců, tak nejrůznějších skupin i populačních celků. Zdraví k takovým hodnotám bezesporu patří.

Zdraví jako hodnota, zdroj i kritérium společenského rozvoje

Dosavadní ekonomická a politická situace mnoha zemí se stala motivem pro celou řadu otázek, např. co je smyslem a cílem rozvoje jednotlivých států, jak měřit úspěšnost stávajícího řízení apod. Jednostranně a úzce pojatá ekonomická kritéria, jako je např. hrubý domácí produkt, se ukázala jako naprosto nedostatečná. Zpráva komise pro měření ekonomické výkonnosti a sociálního pokroku (1) připomněla, že stanovení stupně rozvoje společnosti by mělo zahrnovat i měření úrovně zdraví, životní pohody obyvatel a hodnocení kvality života v návaznosti na dlouhodobě využitelné zdroje, a to zejména pokud jde o životní prostředí a ekonomii.

Zdraví z tohoto hlediska není důležité jen pro obyvatele a mnoho dalších organizací a institucí, ale stává se i podmínkou růstu konkurenceschopnosti. Je i jedním z důležitých kritérií činnosti vlády a dalších úrovní veřejné správy. Je žádoucí si uvědomit hodnotu toho, co je skutečně důležité. Lidé, jejich vzdělání a jejich zdravotní i tvůrčí potenciál patří v současné době k rozhodujícím faktorům, které vytvářejí úspěšnou budoucnost národa.

Se zdravím souvisí i mnoho dalších navazujících hodnot. V mezinárodně akceptovaných materiálech Světové zdravotnické organizace (SZO) se zdůrazňují zejména tyto hodnoty mající vztah ke zdraví (2):

• Spravedlnost (ekvita) ve zdraví. Rozdíly ve zdravotním stavu i ve zdravotních determinantách, pokud jsou považovány za nespravedlivé, by měly být omezeny s cílem umožnit každému, aby dosáhl svůj plný zdravotní potenciál.
• Solidarita ve zdraví. Společnost by se měla přihlásit k odpovědnosti za ochranu těch nejzranitelnějších.
• Podíl na rozhodování. Jde zejména o možnost účasti na rozhodování pro ty, kteří ponesou důsledky rozhodnutí.
• Trvalá udržitelnost. Přijatá opatření by neměla ohrožovat zdraví budoucích generací.

Motivy pro zavedení nových forem řízení ve zdravotních systémech

Současná situace v Evropě dokládá, že zdravotní systémy, ať už jsou založeny na pojištění nebo na daních, čelí mnoha společným problémům, ze kterých vyplývají zejména tyto úkoly (2):

• Finančně zajistit veřejné zdravotnictví i individuální zdravotnické služby.
• Usilovat o spravedlivou dostupnost, včetně finanční ochrany nemocných.
• Klást důraz na růst schopností občanů i pacientů zvládat svůj zdravotní osud.
• Dbát na efektivní využívání zdrojů, např. hodnocením zdravotnických technologií, novými formami zdravotní péče a výzkumem orientovaným na efektivitu péče.
• Soustavně sledovat a hodnotit stávající vývoj.
• Dbát na skloubení potřeb řízení péče o zdraví a cílů výzkumných studií.
• Posilovat návaznost primární péče a specializovaných zdravotnických služeb.
• Věnovat se vzdělání a odborné přípravě zdravotnických pracovníků a v tomto směru posilovat roli univerzit.

Některé zásady nového typu řízení

Ve snaze adekvátně reagovat na měnící se podmínky bývají připomínána zejména tato zaměření řídících metod (2):

• orientace na budoucnost: stavět na dosavadních údajích a odhadovaných trendech a snažit se předpovědět jak vývoj situace, tak i možnosti jejího příznivého ovlivnění;
• respektování významu vnějších vlivů: brát v úvahu např. situaci v EU i ve světové politice a ekonomice;
• důraz na inovace a kreativitu: otevřenost vůči novým myšlenkám, věnovat pozornost názorům a podnětům jiných;
• využívání věrohodných dat a navazujících analýz: dbát na informační a výzkumnou základnu;
• široké pojetí: zajímat se na samém začátku rozhodovacího procesu o zájmy a názory všech zúčastněných;
• návaznost na okolí: nezůstávat v tradičních hranicích vládních kompetencí a snažit se vhodně ovlivnit všechny, kteří se na řešení problémů mohou podílet, např. důrazem na hodnoty a preference;
• průběžné hodnocení dílčích výsledků: od samotného počátku hodnotit dosahované výsledky a následně upravovat další postup;
• souhrnné hodnocení dopadů: sledovat, zda zvolená metoda skutečně řeší stanovený problém, a jaké jsou její dopady v ostatních oblastech;
• učit se ze zkušeností: průběžně zvažovat získávané zkušenosti a snažit se je aplikovat v dalším postupu.

Nové metody řízení, které by měly přispět k řešení zmíněných problémů a které by současně respektovaly měnící se společenské podmínky (ekonomické, politické, vzdělanostní i kulturní), se v materiálech SZO označují souhrnným názvem „governance“.

Definice „governance“

Termín „governance“, pokud bychom se drželi slovníku, se dá jednoduše přeložit jako vládnutí. Byla by však chyba to chápat jako prostou činnost vlády. Vládnutí ve smyslu governance znamená jednak skutečné vládnutí, které vychází z plné kompetence členů vlády a na ni navazujících orgánů, vést stát a nést plnou odpovědnost za přijatá rozhodnutí, a jednak široce pojímanou aktivitu všech společenských struktur i jednotlivců založenou na demokratických principech a sdílených hodnotách.

Nejde tedy jen o to, aby vláda reagovala s větším či menším zpožděním na dílčí aktuální nesnáze, ale aby dokázala prozíravou koncepční i organizační prací vést stát k ekonomickému a sociálnímu rozvoji s využitím všech možností a sil, které má společnost k dispozici. To předpokládá, že bude plně respektovat základní humánní hodnoty, včetně zdraví lidí.

Pozoruhodnou definici lze najít už v materiálu z roku 1995 (2, 9), v němž je uvedeno: „Governance je souhrn mnoha aktivit jedinců i institucí veřejných i soukromých usilujících o zvládání svých společných záležitostí. Je to probíhající proces, v jehož průběhu jsou modifikovány rozdílné nebo konfliktní zájmy a který může vyústit ve vzájemnou spolupráci. Pravidla jednání mohou být jak předem daná, tak postupně upravovaná za souhlasu jednajících stran.“

Z uvedené definice je patrné, že jde o poměrně široce pojatou činnost, o metodu řízení, jejímž prostřednictvím se na rozhodování, jednání i hodnocení podílí mnoho subjektů a v níž snaha o spolupráci a úsilí o dosažení dobrého výsledku převažuje nad neústupným prosazováním dílčích, mnohdy konfliktních zájmů.

V materiálech SZO se rozlišuje jednak „health governance“, kdy jde o posílení a rozvoj zdravotnického systému, a jednak „governance for health“, což je souhrn společných aktivit směřujících ke zdraví za účasti zdravotnického rezortu i všech dalších rezortů, za přispění veřejných i soukromých institucí a organizací, skupin i jednotlivců.

Podle SZO je pojem „governance for health“ definován jako (2): snaha a činnost vlády i dalších komponent společnosti vést populaci jako celek i její podskupiny a jednotlivé občany ke zdraví jako integrální součásti sociální a životní pohody prostřednictvím aktivit celé vlády, všech jejích rezortů (whole-of-government approach) a za účasti celé společnosti (whole-of-society approach).

Nejde tedy jen o vliv všech vládních rezortů na zdraví lidí, ale rovněž i o vliv zdraví lidí na všechny oblasti činnosti veřejné správy. Předmětem pozornosti se měla stát důležitost zdraví lidí pro všestranný rozvoj společnosti jako celku i jejích jednotlivých složek. Governance staví na důstojnosti, svébytnosti a odpovědnosti lidí, kteří se ve vlastním zájmu i podle potřeb společnosti, ve které žijí, snaží rozhodovat a jednat pro zdraví. Velký důraz je kladen na spravedlnost, která je jedním ze základních předpokladů dobrého života.

„Governance“ jako aktuální úkol

V rychle se měnícím současném světě lze upozornit na tři výrazné trendy (2):

1. Vzájemná provázanost zemí a jejich aktivit

Rostoucí počet událostí ve světě neovlivňuje jen jednu zemi, ať už to je AIDS nebo finanční krize. I když se nepříznivé následky z počátku týkají jen jedné země (tsunami, zemětřesení), dlouhodobé důsledky ekonomické i politické dopadají na mnoho zemí. Obtížnost zvládání mnohých aktuálních problémů si vyžaduje širokou mezinárodní spolupráci. Aktivní podíl jednotlivých států se však potýká s rozdílnými zájmy a politickými preferencemi, s nestejnými ekonomickými a přírodními zdroji i s rozdílnými prioritami a hodnotami. Privátní sektor je v nadnárodním měřítku mnohdy lépe organizován než veřejná správa a dovede účinněji prosadit své finanční zájmy, než se to ve veřejných službách daří jednotlivým státům.

2. Komplexnost a nové chápání péče o zdraví

Je stále patrnější důležitost sociálních determinant zdraví. Ovlivnitelnost rizikových faktorů široce překračuje působnost rezortu zdravotnictví (bydlení, doprava, výživa, zemědělství, průmysl, obchod a spotřeba). Ukazuje se, že nestačí ovlivňovat běžné rizikové faktory, jako je např. kouření, obezita, sedavý způsob života a stres, ale že je důležité věnovat pozornost „příčinám příčin“ (causes of the causes), resp. rizikovým faktorům rizikových faktorů, jako je např. sociální gradient, problémy v dětství, v zaměstnání apod. Obdobně jako jsou sociálně podmíněny ty faktory, které zdraví ohrožují, jsou sociálně ovlivňovány i možnosti a schopnosti lidí pečovat o své zdraví, udržovat je i rozvíjet a zvládat zdravotní problémy. To vše poukazuje na nutnost zvažovat vliv na zdraví i u takových faktorů, jako je spravedlnost, sociální rozdíly, politické aktivity, ekonomická opatření apod. Tradiční klinické intervence, jakkoli jsou důležité a jsou dobrodiním pro nemocné, nejsou tím hlavním faktorem, který ovlivňuje zdraví lidí.

3. Nezbytnost účasti občanů na péči o zdraví

V oblasti péče o zdraví působí rostoucí počet organizací, skupin i jednotlivců, jejichž aktivity nejsou přímo řízeny vládou. Je to dobrý výsledek demokratizace společnosti, se kterým je spojena jak možnost spolupráce a aktivní osobní účasti, tak i riziko konfliktních zájmů. Rozdílné mohou být názory na příčiny zdravotních nesnází, priority i metody jejich zvládání. Lidé se na péči o zdraví podílejí svým životním stylem i řešením zdravotních problémů, ať už jde o úroveň rodiny, okruh známých, nebo zdravotnické služby poskytované v rámci rezortu. Jedním z rozhodujících prvků je v tomto kontextu zdravotní gramotnost (10).

Některé doporučované metody governance

Governance není návodem, po jehož přečtení a krátkém zacvičení by bylo možné zvládnout všechna úskalí péče o zdraví. Určitou nesnází může být například to, že governance předpokládá určitou úroveň znalostní společnosti, a to nejen pokud jde o informace, znalosti a vědomosti, ale i co se týče odpovědnosti, morálky a skutečné dospělosti lidí. Nejde tedy jen o rozšiřování znalostí široké občanské veřejnosti, ale zejména o dlouhodobou a prozíravou výchovu. Je známo, že vzdělaní, ale nevychovaní lidé se mohou stát hrozbou pro celou společnost.

Governance představuje obousměrný proces. Od lidí k řídícím strukturám a od veřejné správy k lidem. Čeká nás zřejmě dlouhodobá a nesnadná kultivace veřejného života spočívající ve formulaci, obhajobě i naplňování veřejných zájmů, včetně ochrany a vhodného využívání veřejných prostředků. Jsou doporučovány zejména tyto metody governance (2):

• Řízení prostřednictvím spolupráce – jde o snahu zlepšit informovanost, komunikaci, důvěru, vzájemné pochopení, souhlas s použitými metodami a průběžně posilovat otevřenost a odpovědnost.
• Řízení rozšiřující zapojení občanů – vychází se zde z předpokladu, že dobrou zdravotní politiku nelze přikázat, že musí jít o výsledek sociálního procesu, v němž je důležité nejen sdílení hodnot, určitá vzdělanostní a kulturní úroveň, ale i využití nových informačních a komunikačních technologií.
• Řízení zákonnými normami i přesvědčováním – doporučuje usnadňovat ta rozhodnutí, která vedou ke zdraví. Významnou úlohu zde hraje motivace, všeobecné pochopení problému a možností jeho řešení. I zákonné normy mohou být cenným motivačním nástrojem, který respektují jak skupiny, tak i jednotlivci.
• Řízení využívající činnosti nezávislých organizací a odborníků – záměrem je rozvoj veškerého tvůrčího potenciálu společnosti ve snaze získávat a uplatňovat nové poznatky, zavádět nové metody péče o zdraví a dbát na respektování etických principů.
• Řízení orientované jak na budoucnost, tak i na pohotovou a pružnou reakci na stávající problémy – předpokládá se, že dosavadní a mnohdy jen obtížně řešitelné zdravotní nesnáze nemají jen jednu příčinu, a nedá se očekávat, že by je bylo možné vyřešit jen jediným jednoduchým opatřením. Nezbytné je průběžně získávat a hodnotit nové zkušenosti a na jejich základě upravovat dosavadní postup při respektování dlouhodobých cílů a sdílených hodnot.

Je přirozené, že situace v rezortu zdravotnictví i v široce pojímané péči o zdraví je úzce závislá na stavu celé společnosti. Určitý optimismus lze čerpat ze skutečnosti, že začlenění České republiky do evropských struktur povede k postupnému zdokonalování péče o zdraví ve smyslu nové evropské zdravotní politiky Health 2020 (11, 12). Jak to nakonec dopadne, to bude záviset na všech lidech, a zejména na těch, kteří si uvědomují hodnotu zdraví a kteří pro zdraví lidí i něco užitečného udělají.

Závěr

I když se governance dá označit za poměrně nový pojem, s jehož překladem jsou potíže, je překvapivé, že poměrně výstižně je zmíněný pojem uveden ve známém citátu Jana Amose Komenského, v němž se zmiňuje o „vládě věcí tvých“. Nejde tedy jen o vládu jako o instituci, ani jen o její činnost. Podstatná je důstojnost lidí, jejich svébytnost a nezadatelné právo podílet se na formování svého životního osudu. To je i smyslem pojmu governance, je to i nadějí a aktuálním úkolem v oblasti péče o zdraví.

V závěru je snad vhodné uvést zmíněný citát v plném znění (13):

„Věřím i já Bohu, že po přejití vichřic hněvu, na hlavy naše uvedeného hříchy našimi, vláda věcí tvých k tobě se zase navrátí, ó lide český!“

Jan Amos Komenský (1592–1670)

Zkratky

• OECD – Organizace pro ekonomickou spolupráci a rozvoj
• SZO – Světová zdravotnická organizace

ADRESA PRO KORESPONDENCI:

prof. MUDr. Jan Holčík, DrSc.

Ústav sociálního lékařství a veřejného zdravotnictví LF MU

Kamenice 5, 625 00 Brno

e-mail: jholcik@med.muni.cz