Pediatrický den Kliniky dětského lékařství Fakultní nemocnice v Ostravě
Ostrava, 17. září 2011

V sobotu 17. září 2011se uskutečnila v prostorách hotelu Imperial v Ostravě konference s názvem Pediatrický den, jejímž organizátorem byla Klinika dětského lékařství (KDL) Fakultní nemocnice Ostrava.

V úvodním bloku věnovaném dětské kardiologii přednesl MUDr. Petr Kubuš z dětského kardiocentra FN Motol v Praze sdělení na téma supraventrikulární tachykardie u dětí. V následujícím sdělení shrnul primář MUDr. Jaroslav Wiedermann, CSc. z Dětské kliniky FN Olomouc poznatky o srdečním selhání u dětí. Svými příspěvky přispěli i zástupci pořádajícího pracoviště. Dlouholeté výsledky své práce prezentoval primář oddělení dětské a prenatální kardiologie KDL FN Ostrava MUDr. Tomáš Gruszka v přehledném sdělení o diagnostice, sledování a léčbě pacientů s Ebsteinovou anomálií trojcípé chlopně. Tým dr. Gruszky má ve svém sledování evidováno jedenáct pacientů s touto vzácnou vrozenou srdeční vadou. Blok s kardiologickou tematikou uzavřel MUDr. Jan Pavlíček přehledem zachycených kritických a vážných vrozených srdečních vad v Moravskoslezském kraji. Jeho cenná data s velkou přesností dokumentují prevalenci vrozených srdečních vad za období posledních 10 let.

MUDr. Vlasta Janštová z KDL FN Ostrava svým historickým přehledem otevřela druhý blok věnovaný dětské endokrinologii. MUDr. Jana Černá informovala o současných možnostech diagnostiky a léčby endokrinologických onemocnění ve FN Ostrava. MUDr. Štěpánka Průhová, PhD. z FN Motol v Praze, která se věnuje diagnostice a léčbě MODY typu diabetes mellitus, přednesla sdělení, ve kterém se podělila o výsledky svého výzkumu. Na jednotlivých příkladech z praxe demonstrovala zvláštnosti klinického průběhu této varianty onemocnění. Endokrinologický blok uzavřel MUDr. Jiří Strnadel přehledným sdělením o nových technologiích, které jsou v současné době dostupné dětským pacientům s diabetes mellitus.

V předsednictvu třetího bloku, jenž byl věnován lékařské genetice, zasedl vzácný host – emeritní primářka Oddělení lékařské genetiky FN Ostrava MUDr. Melanie Ševčíková. V prvním sdělení MUDr. Andrea Hladíková, Ph.D. přehledným způsobem informovala o současných možnostech lékařské genetiky v detekci a objasnění genetických příčin mentální retardace v dětském věku. Primářka Oddělení lékařské genetiky MUDr. Eva Šilhánová na zajímavém příkladu syndromu Silver Russel dokumentovala diagnostické obtíže, kterým občas musí čelit lékařský genetik. RNDr. Sylwia Walczysková seznámila posluchače s možnostmi molekulárně genetické diagnostiky cystické fibrózy jak ve FN Ostrava, tak i v jiných specializovaných genetických laboratořích.

Poslední blok věnovaný sexuálně přenosným onemocněním v dětském věku zahájila MUDr. Alena Zjevíková z Kliniky infekčního lékařství FN Ostrava. Ve svém atraktivním sdělení se věnovala problematice onemocnění HIV/AIDS v dětském věku. Následná sdělení dermatologa MUDr. Radka Litvíka, gynekologa MUDr. Michala Mihuly a otorinolaryngoložky MUDr. Hany Kopřivové se komplexně věnovala tématu infekce lidskými papilomaviry.

Pediatrického dne se zúčastnilo více než 120 pediatrů především z Moravskoslezského kraje.

Při příležitosti konference byl vydán edukační sborník, který obdrželi všichni účastníci. Konference byla doprovázena výstavou sponzorujících firem a prodejem odborné lékařské literatury. Mediálním partnerem konference byla společnost Solen.

doc. MUDr. Michal Hladík Ph.D.

přednosta Kliniky dětského lékařství FN

17. listopadu 1790, 708 52 Ostrava-Poruba

e-mail: michal.hladik@fno

MUDr Tomáš Kuhn

zástupce přednosty pro vědu a výuku

---

Supraventrikulární tachykardie u dětí

Kubuš P.
Dětské kardiocentrum a Centrum výzkumu chorob srdce a cév FNM, Praha

Úvod. Supraventrikulární tachykardie (SVT) se u dětí projevují v celém spektru jako u dospělých pacientů (kromě fibrilace síní, která se u dětí téměř nevyskytuje), poměr zastoupení jednotlivých arytmií je však odlišný. Pro posouzení závažnosti arytmie a volbu terapeutického zásahu je určující změna celkového klinického stavu a charakter poruchy hemodynamiky.

Mechanismus vzniku. Nejčastějšími mechanismy vzniku SVT jsou reentry a abnormální automacie. Podmínkou vzniku reentry (krouživý vzruch) je přítomnost anatomicky či funkčně definovaného okruhu, umožňujícího kroužení aktivační vlny. Při abnormální automacii vznikají spontánní depolarizace v buňkách převodního systému mimo sinusový uzel nebo v kardiomyocytech mimo převodní systém.

Diagnostika. Základem diagnostiky je povrchové EKG, výhodou je záchyt vzniku a terminace arytmie. V případě diagnostického nebo terapeutického podání i.v. adenosinu je tedy vždy třeba natáčet kontinuálně EKG během aplikace a zhruba 20–30 sekund po jejím ukončení. Vzácněji lze pro snadnější identifikaci aktivity síní a případně k terminaci SVT vznikajících na podkladě reentry (flutter síní, AV reentry tachykardie) použít jícnový záznam EKG, resp. rychlou stimulaci síní (overdrive) pomocí jícnové elektrody. K záchytu a zhodnocení významnosti arytmie používáme 24hodinovou monitoraci EKG (Holter).

Klinická manifestace. SVT mohou mít paroxyzmální nebo chronický charakter. U jinak zdravých novorozenců a kojenců může vést SVT o frekvenci 260–300/min v řádu několika hodin k rozvoji srdečního selhání. Krátké paroxyzmy bývají klinicky tolerovány, někdy se objevuje prošednutí, ochabnutí, odmítání potravy nebo zvracení. U starších pacientů bývají tepové frekvence okolo 200/min, objevují se palpitace, nevolnost nebo vertigo. Synkopální příhody jsou spíše vzácné. V případě chronicky probíhající SVT není vzhledem k často relativně pomalejší frekvenci arytmie přítomna akutní symptomatologie, dochází však k postupnému rozvoji tachykardií indukované dilatační kardiomyopatie.

Nejčastější typy SVT

Podkladem atrioventrikulární reentry tachykardie (AVRT) je přítomnost přídatné síňokomorové spojky, která tvoří jedno z ramen reentry okruhu, jehož druhým ramenem je vlastní převodní systém. Pokud je přídatná spojka schopna i antegrádního vedení (ze síní na komory), je při sinusovém rytmu patrná preexcitace, spojku označujeme za manifestní a nález popisujeme jako WPW (Wolff-Parkinson-White) obraz. Ve spojení s paroxyzmy SVT hovoříme o WPW syndromu.

Při ortodromní AVRT jsou komory aktivovány vlastním převodním systémem, retrográdně přes spojku dochází k aktivaci síní. Vzhledem k aktivaci komor výlučně vlastním převodním systémem bývá zpravidla QRS komplex při ortodromní AVRT štíhlý. Vzácně dochází k antegrádní aktivaci komor přes přídatnou spojku a k retrográdní aktivaci síní přes vlastní převodní systém (antidromní AVRT). Morfologie QRS při tachykardii je tak obrazem maximálně vyjádřené preexcitace.

Přibližně v polovině případů AVRT je přídatná síňokomorová spojka schopna pouze retrográdního vedení z komor na síně. Obraz na EKG při SVT odpovídá ortodromní AVRT, při sinusovém rytmu je na EKG normální nález bez preexcitace a spojku označujeme za utajenou.

K akutní terminaci AVRT lze použít vagových manévrů, farmakem první volby je adenosin, který přeruší reentry okruh krátkodobým zablokováním AV uzlu. Vzhledem k tomu, že adenosin může vzácně způsobit přechodnou fibrilaci síní, používáme jej u pacientů s diagnostikovaným nebo předpokládaným WPW syndromem pouze ve spojení s možností okamžité zevní defibrilace. Přídatná síňokomorová spojka může totiž zprostředkovat deblokované vedení vzruchů na komory a vést za této situace k fibrilaci komor. Při neúčinnosti adenosinu užíváme většinou propafenon i.v. V případě časných recidiv arytmie dáváme před opakovanými pokusy o akutní terminaci přednost nasycení antiarytmikem, nejčastěji kontinuální infuzí amiodaronu, který lze užít i při snížené systolické funkci levé komory. Vzhledem k reentry mechanismu arytmie lze rovněž použít overdrive síňovou stimulací (pomocí jícnové elektrody) nebo synchronizovanou kardioverzi.

Atrioventrikulární nodální reentry tachykardie (AVNRT) vzniká na podkladě funkčního rozdělení AV uzlu na dvě dráhy s rozdílnými vlastnostmi vedení vzruchu – pomalá dráha (s pomalým vedením vzruchu a krátkou refrakterní periodou) a rychlá dráha (s rychlým vedením vzruchu a dlouhou refrakterní periodou). Typická AV nodální reeentry tachykardie je charakterizována antegrádním vedením pomalou dráhou a zpětnou aktivací síně rychlou dráhou, čímž vzniká EKG obraz SVT se štíhlými QRS komplexy a velmi krátkým RP intervalem. Vzhledem k reentry mechanismu jsou (stejně jako u AVRT) intervaly mezi jednotlivými QRS pravidelné. K akutní terminaci AVNRT používáme vagové manévry, z farmak adenosin, v případě jeho neúčinnosti propafenon i.v.

Síňová ektopická tachykardie (AET) je nejčastější arytmií na podkladě abnormální automacie a vychází z ektopického ložiska ve svalovině síní. Vzruchy vznikají v ektopickém ložisku nezávisle na síňokomorovém převodu, jejich převod na komory může být v AV uzlu v různém poměru blokován. Síňová ektopická aktivita se může objevovat v celé škále od izolovaných předčasných síňových stahů, přes krátké běhy až po nepřetržitou (incesantní) tachykardii. Bigeminicky vázané síňové extrasystoly mohou být při velké předčasnosti blokované a způsobovat pseudobradykardii.

Akutní terminace AET je obtížná. Adenosin způsobí přechodné přerušení vedení ze síní na komory, funkci ektopického ložiska však většinou neovlivní. Terminace pomocí jícnové overdrive stimulace či elektrické kardioverze není vzhledem k mechanismu arytmie účinná. V případě klinické tolerance lze zahájit perorální sycení antiarytmikem (nejčastěji sotalol), při známkách srdečního selhání upřednostňujeme kontinuální infuzi amiodaronu k potlačení ektopického ložiska a zpomalení AV převodu.

Permanentní junkční reciproční tachykardie (PJRT) je vzácnějším typem AVRT na podkladě přítomnosti výhradně pomalu retrográdně vedoucí přídatné síňokomorové spojky, lokalizované v pravé posteroseptální oblasti. Její průběh bývá chronický a může vyústit v tachykardií indukovanou kardiomyopatii.

Junkční ektopická tachykardie (JET) je vzácná tachykardie vznikající na podkladě abnormální automacie v oblasti AV junkce. Její kongenitální forma mívá chronický charakter a bývá obtížně farmakologicky ovlivnitelná, zpravidla vyžaduje dlouhodobé podávání kombinace antiarytmik s cílem alespoň potlačit frekvenci ektopického ložiska.

Flutter síní (AFL) vzniká na podkladě reentry okruhu lokalizovaného pouze ve svalovině síní. V dětském věku se flutter síní vyskytuje prakticky výhradně ve fetálním a novorozeneckém období. Po porodu je flutter možné úspěšně terminovat kardioverzí nebo rychlou jícnovou stimulací. K postnatálním recidivám prakticky nedochází a dlouhodobá antiarytmická léčba není většinou nutná. Síňokomorový převod bývá při AFL typicky blokován v poměru 2 : 1. Podávání antiarytmik je potencionálně rizikové (zejména v případě antiarytmik skupiny 1C – např. propafenon) vzhledem k možnému zpomalení frekvence síní a následnému odblokování AV převodu s náhlým zvýšením komorové frekvence. Proto dáváme obecně přednost terminaci flutteru elektrickým způsobem. K zablokování AV převodu lze podat intravenózně digoxin. Adenosin není v terminaci AFL účinný, umožní ale identifikaci P vln v nejasných případech.

Incidence, prognóza

AVNRT a AET jsou nejčastějšími typy SVT u novorozenců a kojenců. AVNRT se v časném dětském věku prakticky nevyskytuje, v pubertě se její incidence vyrovnává s AVRT. PJRT a JET se vyskytují vzácněji.

Ataky SVT v novorozeneckém věku mají obecně dobrou dlouhodobou prognózu, většinou spontánně vymizejí do 1 roku věku, až u třetiny pacientů však v průběhu několika dalších let dochází k recidivě arytmie.

V případě opakovaných atak SVT nebo rizika vzniku tachykardií indukované kardiomyopatie zahajujeme po akutní terminaci tachykardie chronickou terapii (nejčastěji sotalol, propafenon a digoxin). U větších dětí v indikovaných případech přistupujeme ke katetrizační ablaci arytmogenního substrátu.

---

Ebsteinova anomálie trojcípé chlopně – prenatální a postnatální průběh

¹Gruszka T, ²Pavlíček J.
¹Klinika dětského lékařství FN, Ostrava
²Oddělení dětské a prenatální kardiologie

Ebsteinova anomálie trojcípé chlopně je vzácná vrozená srdeční vada (prevalence 0,4 % mezi srdečními vadami), která je charakteristická posunem úponu septálního a zadního cípu trojcípé chlopně do výtokového traktu pravé komory a její tzv. atrializací. Chlopeň bývá většinou významně insuficietní. Součástí klinického obrazu vady bývají rovněž paroxyzmy supraventrikulární tachykardie, které mohou zásadně zhoršovat hemodynamické důsledky vady. Nejzávažnějším hemodynamickým dopadem je funkční atrézie plicnice.

Vadu je možné diagnostikovat již při prenatálním vyšetření, zejména typy s významnějším postižením chlopně. Prenatální záchyt pak vede k pečlivé monitoraci hemodynamického stavu plodu a rovněž srdečního rytmu plodu. Při zjištěni setrvalých běhů supraventrikulární tachykardie je indikována prenatální léčba. Porod dítěte je téměř vždy plánován ve spolupráci s Dětským kardiocentrem. Operační řešení vady závisí od stupně postižení chlopně. Řada pacientů operaci nevyžaduje, krajním řešením je pak univentrikulární cirkulace.

---

Spektrum významných vrozených srdečních vad v Moravskoslezském regionu

¹Pavlíček J, ²Gruszka T.
¹Oddělení dětské a prenatální kardiologie
²Klinika dětského lékařství FN, Ostrava

Vrozené srdeční vady (VSV) patří mezi nejčastěji se vyskytující kongenitální defekty v lidské populaci. Přes rychlý vývoj lékařské genetiky zůstává etiologie většiny VSV nejasná a hovoříme o etiologii multifaktoriální. Vztah VSV k chromozomálním aberacím je dlouhodobě odhadován na 5–10 %. Studována je nyní řada genů, které mohou způsobit nesyndromologické postižení srdce. Výskyt VSV udávaný v literatuře je udáván s širokým rozmezím 4–50 na 1000 živě narozených, v České republice se pohybuje 6–13 na 1000, podíl srdečních onemocnění tvoří více než 40 % ze všech anomálií.

Dětská kardiologie posunula diagnostiku vrozených srdečních vad do prenatálního období a možnosti fetální echokardiografie se neustále vyvíjí. Většinu kritických a významných VSV lze detekovat v průběhu gravidity, standardním screeningem je zatím období II. trimestru. Prenatální kardiologie umožňuje sledovat, v některých případech i léčit poruchy srdečního rytmu plodu a hodnotit stav fetoplacentární cirkulace.

Sledovanou oblastí je Moravskoslezský (MS) kraj, data jsou hodnocena v dlouhodobé studii v letech 1999–2010. Základ studie tvoří vlastní soubor vyšetření (28 798 fetálních echokardiografií u 24 848 těhotných žen), do hodnocení výskytu srdečních vad jsou zařazeny všechny prenatální patologie a postnatálně kritické a významné VSV (operace do roku věku dítěte) zjištěné v regionu.

Ve sledovaném 12letém období se v MS kraji vyskytlo celkem 506 (3,55 na 1000) jak prenatálně poznaných, tak postnatálně významných VSV. Prenatálně detekováno bylo 242 VSV (47,8 %), prenatálně nepoznáno 264 VSV (52,2 %), v roce 2010 byla úspěšnost 66%. U srdečních vad poznaných do 24. týdne gravidity se 55 % rodin rozhodlo pro ukončení gravidity. S nálezem morfologické nebo genetické patologie bylo prenatálně sledováno 1029 plodů. Srdeční vada byla popsána u 243 plodů (23,6 %), z tohoto množství byla izolovaná VSV identifikována ve 2/3 případů, u 1/3 plodů byla VSV sdružena s jinou genetickou nebo morfologickou anomálií. S nálezem extrakardiálního postižení bez VSV bylo uzavřeno 786 plodů (76,4 %). Srdeční vada se objevila většinou jako izolované postižení. U srdečních vad mělo chromozomální aberaci 1,5 % fétů. Nejčastějším genetickým postižením byl nález Downova syndromu. Celkově nejčastější srdeční patologií byl defekt komorového septa a defekt atrioventrikulárního septa. Defekt atrioventrikulárního septa byl v polovině případů spojen s patologií chromozomální výbavy. Nejčastější kritickou VSV byla koarktace aorty a transpozice velkých cév. Téměř stejnou četnost měl syndrom hypoplazie levé komory nebo komplexní vady s malou levou komorou. Jako méně časté srdeční vady byly identifikovány perzistující arteriální trunkus a společná komora. Nejméně často se z významných VSV vyskytla Ebsteinova anomálie trojcípé chlopně, minimální výskyt měly tumory srdce.

Poruchy srdečního rytmu plodu byly nejčastěji vyhodnoceny jako nevýznamné síňové extrasystoly. Supraventrikulární tachykardie plodu se objevuje v Moravskoslezkém kraji 1× ročně, prenatální sledování a léčba probíhá dle stanovených protokolů. Velká pozornost je věnována matkám se sérologickou pozitivitou rizikových protilátek (a-Ro, a-La) pro možnost vývoje kompletního atrioventrikulárního bloku, všechna těhotenství jsou interdisciplinárně sledována.

Prenatální kardiologie ve sledované oblasti prodělala velký vývoj a nyní je zde dobře organizován stabilní systém prenatální detekce vrozených srdečních vad. Prenatálně diagnostikovaná VSV je v regionu správně došetřena, rodiče jsou plně informováni a rozhodují o dalším průběhu gravidity. Porod novorozence s významnou nebo kritickou VSV je plánován na specializovaném pracovišti, po ošetření v centru se dítě vrací do péče regionálního kardiologa.

---

Dětská endokrinologie v Moravskoslezském kraji

Černá J.
Klinika dětského lékařství, FN Ostrava

V přehledu uvádím hlavní spektrum pacientů naší ambulance.

V oblasti dětské endokrinologie byl zaznamenán obrovský vývoj – stejně tak jako v jiných oborech medicíny, se kterými úzce spolupracujeme.

Naši snahou je tedy nemocné děti včas diagnostikovat, léčit je v rámci možností, a umožnit jim tak šťastné dětství a celý další život.

---

MODY diabetes v klinické praxi

Průhová Š.
Pediatrická klinika 2. LF UK a FNM, Praha

Diabetes mellitus je heterogenní skupinou onemocnění s rozdílnou příčinou, ale podobným průběhem. Oba nejčastější typy diabetu – diabetes mellitus 1. typu (T1DM) a diabetes mellitus 2. typu (T2DM) – mají genetický základ, ale na jejich vzniku se podílejí odchylky ve více genech spolu s vlivy prostředí. Jedná se tedy o tzv. polygenní onemocnění. Přibližně 2 % diabetických pacientů má diabetes způsobený odchylkou jen jediného genu – tj. monogenně podmíněný diabetes. Většina případů monogenního diabetu je způsobena mutacemi v genech regulujících funkci ß-buněk. Klinicky se takoví pacienti označují pojmem MODY.

MODY (Maturity Onset Diabetes of the Young) lze klinicky charakterizovat jako diabetes mellitus s časným začátkem a autozomálně dominantním typem dědičnosti. Za časný začátek v této souvislosti považujeme manifestaci diabetu nebo nález hyperglykémie alespoň u jednoho člena rodiny před 25. rokem života. Ostatní členové téže rodiny mohou být diagnostikováni až v pozdějším věku, obvykle však do 40 let. Autozomálně dominantní dědičnost je pravděpodobná, pokud je alespoň ve dvou, lépe však ve třech generacích nalezena podobná porucha metabolismu glukózy. MODY diabetes obecně představuje formu diabetu, která není životně závislá na inzulinu, může být léčen bez inzulínu déle než 5 let od stanovení diagnózy nebo je při inzulínové léčbě zachovaná sekrece C-peptidu jako ukazatel endogenní inzulínové sekrece.

Definitivní diagnózu typu monogenního diabetu stanoví genetické vyšetření vzorku DNA pacienta. Je-li nalezena mutace v některém z vyšetřovaných genů, pak je diabetes označen dle mutovaného genu. V současnosti je známo více než 10 genů, jejichž mutace vedou k MODY. V klinické praxi se setkáváme především se dvěma hlavními skupinami pacientů s monogenním diabetem. Jsou to pacienti s glukokinázovým diabetem (dříve MODY2) a HNF-diabetem (dříve MODY1 a MODY3).

Glukokinázový diabetes (Familiární mírná hyperglykémie, MODY2, GCK-diabetes)

Pro glukokinázový diabetes způsobený heterozygotním nosičstvím mutace genu pro glukokinázu (GCK) je typická chronická mírná hyperglykémie od narození do stáří, s minimální progresí během života. Hyperglykémie při glukokinázovém diabetu vniká na podkladě porušení funkce enzymu glukokinázy, který je senzorem ß-buněk pro glukózu. V důsledku tohoto genetického defektu ß-buňky zahajují sekreci inzulinu při vyšší glykémii, než je obvyklých 5 mmol/l. Tento defekt je přítomen již intrauterinně a zvýšenou glykémii nalačno lze zachytit v kterémkoliv věku. Osoby s mutací v genu pro glukokinázu jsou asymptomatické a porucha je zjištěna většinou náhodně. Věk při diagnóze závisí na prvním vyšetření glykémie a v průměru se pohybuje kolem 25 (± 17) let. Může se však jednat i o záchyt mírné hyperglykémie v novorozeneckém nebo kojeneckém věku. V České republice je glukokinázový diabetes nejčastěji diagnostikovanou formou monogenního diabetu.

Následující projevy vedou k podezření na glukokinázový diabetes:

• hyperglykémie nalačno (5,5–8 mmol/l) je stejná a stabilní během měsíců až let;
• HbA_1c je typicky do 6 %;
• při oGTT je vzestup glykémie mezi 0 a 120. minutou mírný (typicky o < 3 mmol/l), i když se doporučuje vzhledem k variabilitě v oGTT nebrat tuto hodnotu jako absolutní pravidlo;
• rodiče mohou mít T2DM nebo být bez diabetu. Při testování má jeden z rodičů mírně zvýšenou glykémii nalačno v rozmezí 5,5–8 mmol/l, což potvrzuje autozomálně dominantní dědičnost.

Ve svém přirozeném průběhu představuje glukokinázový diabetes neprogredující poruchu metabolismu projevující se mírnou hyperglykémií až do stáří a je nejčastěji zaměňován za T2DM. Při oGTT se nejčastěji setkáváme s úrovní poruchy glukózové tolerance nebo těsně na hranici kritérií pro diabetes. V této podobě zůstává průběh oGTT stabilní po mnoho let s jen minimálním rizikem diabetických komplikací. Pokud je pacient s přirozeným průběhem glukokinázového diabetu léčen, má glykémii nalačno i hladinu glykosylovaného hemoglobinu prakticky stejnou jako bez léčby. Nejlepším důkazem je situace, kdy po zjištění genetické diagnózy pacientovi léčbu zkusmo vysadíme a po několika měsících i roce zjišťujeme zcela totožné výsledky, jaké měl pacient na předchozí léčbě (ať už se jednalo o malé dávky inzulinu nebo PAD).

Na druhou stranu glukokinázový diabetes nepředstavuje žádnou ochranu, ale ani zvýšené riziko pro jiné typy diabetu. Obézní člověk s glukokinázovým diabetem proto velmi snadno může dojít do diabetes mellitus 2. typu s jeho typickými projevy, jako je inzulínová rezistence a dyslipidémie se zvýšenou hladinou triglyceridů. Stejně tak u staršího pacienta, v jehož rodině se z jedné strany přenáší gkukokinázový diabetes a z druhé strany klasický diabetes 2. typu, může po mnoha letech neprogredující mírné hyperglykémie dojít ke zhoršení glykémií a rozvoji diabetes mellitus 2. typu. V těchto případech se pacienti musí léčit dle doporučení pro léčbu pacientů s T2DM. Jejich cílová glykémie však bude stejná jako u glukokinázového diabetu, protože ani dietou ani farmakoterapií se nesníží glykémie nalačno pod úroveň danou poruchou enzymu glukokinázy (s výjimkou plných substitučních dávek inzulinu, které zcela zablokují vlastní tvorbu).

HNF-diabetes

HNF-diabetes při užití moderní nomenklatury zahrnuje HNF1A diabetes (dříve MODY3) způsobený heterozygotní mutací v genu pro hepatocytární nukleární faktor-1-alfa a HNF4A diabetes (dříve MODY1) vznikající na podkladě heterozygotního nosičství mutace v genu pro hepatocytární nukleární faktor – 4alfa.

Klinickou charakteristiku pacientů s HNF diabetem lze shrnout takto:

• časně vznikající diabetes, který není životně závislý na inzulínu; např. nevede ke ketoacidóze při vysazení inzulinu, může být dobře kompenzován na malých dávkách inzulinu, má detekovatelný C-peptid na léčbě inzulinem při glykémii > 8 mmol/l mimo období iniciální remise (3 roky po manifestaci);
• rodinná anamnéza diabetu; diabetes může být léčen inzulinem a hodnocen jako T1DM, typicky je diagnostikován ve věku do 40 let, nejčastěji do 25 let života;
• oGTT v časném stadiu vykazuje velký vzestup glykémie > 5 mmol/l; některá individua mohou mít glykémii nalačno normální, a přitom ve 120. minutě je jasně diabetická křivka;
• chybění známek autoimunity (negativní autoprotilátky antiGAD, anti IA-2, antiinzulinové);
• pozitivní glykosurie při relativně normální glykémii způsobená sníženým renálním prahem pro glukózu (platí zvláště pro screening nediabetických příbuzných pacientů s HNF1A diabetem);
• doložitelná senzitivita k derivátům sulfonylurey vedoucí až k hypoglykémii, navzdory špatné kompenzaci diabetu před jejich nasazením;
• navíc pouze u HNF4A diabetu: tendence k novorozenecké makrosomii (přítomno u 56 % nositelů mutace), která může být provázena tranzientní novorozeneckou hypoglykémií (u 15 % nositelů mutace).

Léčba pacientů s HNF-diabetem

Léčba pacientů s HNF-diabetem nejlépe dokumentuje absolutní důležitost spolupráce pacienta s lékařem a výběr správné terapie. Dobře spolupracující pacient může být po léta léčen perorálními antidiabetiky (deriváty sulfonylurey) s malým rizikem rozvoje chronických diabetických komplikací. Na druhou stranu žádná jiná forma diabetu nepřináší tak zásadně rozdílné výsledky, pokud je pacient s léčbou non--compliantní. V takovém případě naopak dochází k extrémně rychlému rozvoji chronických komplikací diabetu se všemi svými důsledky včetně výrazného zkrácení života pacientů.

Z publikovaných prací vyplývá doporučení vyzkoušet účinnost derivátů sulfonylurey u pacientů s HNF diabetem i v případě, že byli z různých důvodů (např. tíže symptomů při diagnóze, záměna za jiný typ diabetu) od počátku léčeni inzulinem. Pro jejich volbu hovoří také významné zlepšení kvality života při léčbě deriváty sulfonylurey ve srovnání s léčbou inzulinem. Na druhou stranu u starších osob, které si po léta píchají inzulin a jsou na této léčbě dobře kompenzováni a přejí si na ní zůstat, není nutné za každou cenu léčbu měnit.

Molekulární diagnostika pacientů s klinickým podezřením na všechny typy monogenního diabetu je v České republice dostupná v Laboratoři molekulární genetiky Pediatrické kliniky 2. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Fakultní nemocnice Motol v Praze (www.Lmg.cz) a je podporována granty MZČR 11402, MZ000064203.

---

Nové technologie v diabetologii

Strnadel J.
Klinika dětského lékařství FN, Ostrava

K novým technologiím v diabetologii je třeba zmínit nejen nové glukometry, inzulinové pumpy, glukózové senzory, ale i inzulinová analoga, která značným způsobem obohatila léčbu diabetes mellitus.

Nejprve tedy cosi k inzulinovým analogům. Jedná se o pozměněné molekuly lidského inzulinu, které mu dávají nové vlastnosti, jako je rychlý nástup účinku, zlepšení postprandiálních glykémií, větší flexibilita v aplikaci a podobně.

Nové glukometry svou přesností podobnou laboratorním výsledkům dávají diabetikům jasnou informaci o jejich aktuální glykémii. Některé dovedou měřit hladinu ketolátek v krvi, řada z nich pak díky propojení s PC umožňuje pacientovi v přehledném grafickém zpracování analyzovat denní glykemické profily.

Inzulinové pumpy představují nejen pokročilou formu aplikace inzulinu, která i díky rychle působícím inzulinovým analogům umožňují pacientům velkou variabilitu denního režimu, ale obsahují celou řadu technicky sofistikovaných funkcí, jako je například dočasná bazální dávka, různé typy bolusů inzulinu, kalkulátory bolusů a podobně. Některé inzulinové pumpy dovedou komunikovat s glukózovým senzorem, částečně tak napodobují slinivku.

Kontinuální monitorace hladin glukózy prostřednictvím glukózových senzorů je revoluční technologií, která do značně míry mění pohled na optimální kompenzaci diabetu. Glukózové senzory jsou speciálně utvářené elektrody, které na základě elektrochemického principu podávají nepřetržitou informaci o hladině glukózy v intersticiální tekutině. Toto kontinuální měření přináší pacientům i lékařům zcela nové informace. Na základě nich pacient i lékař upravuje léčbu. Krom toho glukózové senzory dovedou vysláním informace o hypoglykémií vést k zastavení inzulinové pumpy a zabránit tak pokračování hypoglykémie.

---

Mentální retardace u dětí z pohledu genetika

Hladíková A, Gřegořová A, Šilhánová E, Grečmalová D, Plevová P, Dvořáčková N.
Oddělení lékařské genetiky FN, Ostrava

Úvod. Mentální postižení dětí i dospělých představuje závažný zdravotní i sociální problém. Příčiny mentální retardace (MR) mohou být jak vrozené, tak i získané, neobjasněných však zůstává až 75 % případů. Diagnostika příčin MR je velmi složitá – děti s MR představují styčnou problematiku pro pediatry, dětské neurology, pedopsychiatry, pedopsychology, pracovníky pedagogicko-psychologických poraden a klinické genetiky.

V ambulanci lékařské genetiky se provádí genealogické šetření (vyšetření rodokmenů), klinické vyšetření dítěte a jeho rodičů (zhodnocení fenotypů). Stěžejní záležitostí je vyšetření karyotypu (zjištění chromozomální výbavy jedince), v indikovaných případech, pokud se dítě jeví syndromologicky, pak cílená diagnostika na některé z častých genetických syndromů (např. Prader-Williho syndrom, syndrom fragilního X-chromozomu, Downův syndrom, Angelmanův syndrom) a další vyšetření (např. dědičné vady metabolismu). Kromě známých genetických syndromů spojených s různým stupněm mentálního postižení, existují i případy, které nelze zařadit do známých syndromologických jednotek. U těchto jedinců můžeme nalézt různé typy chromozomálních přestaveb, a to jak numerické, tak i strukturální (translokace, inverze nebo ring-chromozomy), které se týkají jak autozomů, tak heterochromozomů (X a Y).

Soubor pacientů. Na pracovišti OLG bylo v rozmezí let 2008–2011 vyšetřeno celkem 159 dětí s diagnózou mentální retardace, z toho 90 chlapců a 69 dívek, s věkovým rozptylem 0–18 let, 64 % pacientů mělo při prvním vyšetření věk do 5 let. Vstupní diagnóza pacientů odeslaných k vyšetření zahrnovala: nerovnoměrný psychomotorický vývoj (PMV), zaostávání v PMV, poruchy chování, opoždění vývoje, motorická dyskoordinace, regres psychických funkcí, ADHD, Aspergerův syndrom, regres PMV, koordinační a tonusová porucha, stagnace řeči, atypický autismus, porucha autistického spektra, u některých navíc epileptické záchvaty, autismus, hypotonický syndrom nebo obezita.

Výsledky. Ze 159 vyšetřených dětí s diagnózou MR byla u 41 dětí (20 chlapců, 21 děvčat) stanovena genetická příčina MR: 9× morfologické malformace, 25× genetické syndromy a u sedmi dětí chromozomální abnormality. Z morfologických změn byla zjištěna: holoprosencefalie 2×, hydrocefalus 3×, mikrocefalie, makrocefalie, scafocefalie, mozečková cysta a malfromace Arnold-Chiari. Z genetických syndromů a chromozomálních přestaveb se diagnostikovalo: 9× Downův syndrom, 7× přestavby chromozomů [(del (18p), t(7,12), der (8)t(8;12)(p23.1;13.1)mat, der (7)t(7,16), dup (9)], u tří dětí Prader-Williho syndrom, 2× Edwardsův syndrom, 1× syndrom Cornelia de Lange, 1× Miller-Diekerův syndrom, 1× DiGeorgeův syndrom, 1× Angelmanův syndrom, 1× syndrom fragilního X-chromozomu, 2× Williams-Beurenův syndrom, 1× ataxia teleangiectasia, u jednoho dítěte mukopolysacharidóza III.A (Sanfilippo), 1× myotonická dystrofie II. typu, jedno dítě mělo určenou diagnózu akrocalosální syndrom (ACLS) a u jednoho dítěte byla stanovena neuronální ceroid-lipo-fuscinóza a u více členů jedné rodiny byl molekulárně-geneticky diagnostikován Börjeson-Forssman-Lehmannův syndrom.

Závěr. Díky rozvoji lepšících se cytogenetických metod a zdokonalování molekulárně genetické diagnostiky je možné odhalit podstatu některých genetických příčin odpovědných za mentální retardaci. Konzultace na oddělení lékařské genetiky je indikována co možná nejdříve u každého dítěte s odchylkou od fyziologického psychomotorického vývoje. Genetické poradenství je přínosem i v rodinách se stanovenou genetickou příčinou mentální retardace jejich dítěte, kde nové možnosti genetických vyšetření umožňují cílenou prenatální či preimpantační diagnostiku s eliminací rizika pro potomstvo při plánování rodičovství.

---

Delece v oblasti SHOX genu u pacientů s malým vzrůstem

¹Černá D, ¹Valečková J, ²Všetička J, ¹Grečmalová D.
¹Oddělení lékařské genetiky FN, Ostrava
²Genetická ambulance, Ostrava

Insuficience SHOX genu je jednou z nejčastějších příčin geneticky podmíněné růstové retardace. SHOX gen je lokalizován v pseudoautozomální oblasti obou pohlavních chromozomů (Xp22.3, Yp11.3). Jedná se o regulační gen kódující tvorbu transkripčního faktoru, který hraje významnou úlohu v růstu dlouhých kostí. SHOX gen nepodléhá X-inaktivaci a za fyziologických okolností je přítomen ve dvou funkčních kopiích.

Haploinsuficience SHOX genu je asociována s několika klinickými jednotkami s různou tíží projevů. Od závažného postižení u pacientů s Langerovým syndromem (delece u všech pacientů), přes mírnější fenotyp u Léri-Weillova syndromu (delece u 70 % pacientů) až k izolované růstové retardaci (delece u 2,4 % pacientů). Delece SHOX je rovněž součástí Turnerova syndromu, díky kterému byl v roce 1997 gen identifikován a který se stal výchozím modelem pro léčbu růstovým hormonem.

Rozsah delece kritické oblasti je velmi variabilní, submikroskopické delece prokazujeme molekulárně genetickými metodami (MLPA, FISH).

Na našem pracovišti jsme od roku 2007 do srpna 2011 vyšetřili z této indikace celkem 136 pacientů a u 15 z nich jsme nalezli deleci ve sledované oblasti.

---

Syndrom Silver- Russell u dítěte s vyváženou translokací 7;8 a mnohočetnou zátěží v rodině

Šilhánová E, Plevová P, Balcar A, Vrtěl R, Křepelová A.
Oddělení lékařské genetiky FN, Ostrava

Silver-Russell syndrom (SRS, MIM 180860 ) byl poprvé popsán Silverem a kolegy (1953) a v zápětí Russellem (1954) u dětí s charakteristickým klinickým obrazem – růstovou retardací, tělesnou asymetrií a typickou faciální stigmatizací. Od té doby bylo publikováno přes 400 pacientů s různou mírou exprese fenotypových projevů tohoto syndromu. Předpokládaná incidence v populaci se pohybuje v širokém rozmezí od 1 : 3000 do 1 : 100 000.

Genetická etiologie tohoto syndromu je heterogenní. Je popsán autozomálně dominantní, autozomálně recesivní a X-vázaný přenos. Většina případů SRS se vyskytuje v rodinách sporadicky. Do roku 2005 byl široce diskutován význam chromozomu 7 – v souladu se skutečností, že u 10 % pacientů s SRS nacházíme materiální uniparentální disomii tohoto chromozomu. Po roce 2005 se výzkum koncentroval na význam epigenetických změn v DNA (metylační status) v regionu 11p15.5 chromozomu 11.

Bylo zjištěno, že u 35–65 % pacientů je fenotyp SRS způsoben epigenetickými změnami –hypometylací DNA v telomerickém imprintingovém kontrolním regionu (ICR1), které obsahuje H19 a IGF2 geny. U až 40 % pacientů s genotypem SRS zůstává genetická etiologie neobjasněna.

V našem kazuistickém sdělení prezentujeme velmi zajímavou rodinu s výskytem vyvážené translokace 7;8 v materiální linii, probandka vyšetřena pro mentální defekt se stigmatizací nese aberaci nevyváženou, stejně tak její teta. V sourozenecké linii se po realizované prenatální cytogenetické diagnostice rodí bratr s genotypem SRS, nese materiální vyváženou translokaci. Kauzální příčina jeho postižení byla identifikována až s odstupem několika let v souladu s rozvojem diagnostických možností v návaznosti na výsledky proběhlých výzkumů. Genotyp SRS je u chlapce způsoben poruchou metylace DNA v lokusu 11p15.5. Vzhledem k chromozomálnímu nálezu jsme předpokládali, že je přítomna uniparentální materiální disomie (UPD) 7. chromozomu, která však nebyla potvrzena. Předpokládanou souvislost s uvedenou chromozomální aberací v rodině a genotypem SRS u chlapce se nám nepodařilo prokázat.

---

Molekulárně genetická diagnostika cystické fibrózy

Walczysková S. a kolektiv Laboratoře DNA diagnostiky
Oddělení lékařské genetiky FN, Ostrava

Cystická fibróza (MIM219700) patří k častým autozomálně recesivním onemocněním v bělošské populaci, s incidencí asi 1/2500 narozených a frekvencí přenašečů (heterozygotů) asi 1/25. Je způsobena mutacemi v genu kódujícím protein CFTR (cystic fibrosis transmembrane regulator, CFTR gen je umístěn na chromozomu 7 – lokus 7q31.2), jenž tvoří iontový kanál selektivně propustný pro chloridové ionty. Mutace mají za následek narušený epiteliální transport těchto iontů. K potvrzení diagnózy cystické fibrózy na molekulární úrovni je tedy nutný nález mutace na obou alelách genu. V naší laboratoři je možné vyšetřit 36 mutací, kde je zahrnuto více než 97 % dosud známých populačně specifických alel; běžně však vyšetřujeme 8 nejčastějších mutací, které představují asi 84,9 % mutací vyskytujících se u nemocných cystickou fibrózou v České republice. Vyšetření by však mělo být podloženo abnormálním výsledkem potního testu nebo jinou zásadní indikací. Manifestace nejsou spojeny pouze se selháním exokrinní funkce plic (chronické bronchopulmonální infekce, emfyzémy), ale také selháním pankreatu, střevních funkcí (meconium ileus), cirhózy žlučníku a neplodnosti mužů i žen.

---

Problematika HIV/AIDS v dětství a adolescenci

Zjevíková A, Olbrechtová L.
Klinika infekčního lékařství FN, Ostrava

Pandemie HIV/AIDS trvá 30 let. Během této doby došlo k rozšíření nemoci z původně rizikových skupin homosexuálně orientovaných mužů a intravenózních uživatelů drog přes promiskuitní sexuální pracovníky a pracovnice na jejich sexuální partnerky a jejich děti. Vzhledem ke zvýšení četnosti přenosu HIV heterosexuálním stykem se zvyšuje počet infikovaných žen a dětí.

Přestože dvě třetiny infikovaných lidí žijí v subsaharské části Afriky, je vzhledem k obrovskému počtu infikovaných významně vysoký počet nemocných nacházejících se v ostatních částech světa. Podle zprávy WHO v roce 2009 žilo na celém světě celkem asi 33,3 milionů lidí infikovaných virem HIV (odhad 31,4–35,3 milionů). Z nich bylo kolem 16 milionů žen a 2,5 milionu dětí mladších 15 let. Počet nově infikovaných osob je za rok 2009 kolem 2,6 milionů (odhad 2,3–2,8 milionů) a z nich bylo asi 370 tisíc dětí do 15 let věku. Počet úmrtí na AIDS v roce 2009 byl kolem 2,8 milionů osob (odhad 1,6–2,1 milionů), z čehož bylo asi 260 tisíc dětí do 15 let věku.

Více než 90 % dětí infikovaných HIV získalo infekci přenosem z HIV pozitivní matky. Četnost přenosu infekce z matky na dítě kolísá od hrozivých 20–40 % u neléčených žen až k 4–8 % u žen, které podstoupily profylaxi a léčbu onemocnění v těhotenství a během porodu. K vertikálnímu přenosu infekce HIV na dítě dochází asi z 1/3 během časnějšího stadia těhotenství a ve zbývajících 2/3 je dítě infikováno v pozdních stadiích gravidity a během porodu. K dalšímu přenosu infekce na dítě dochází během kojení. Ale i v dětském věku připadá v úvahu přenos infekce HIV/AIDS pohlavním stykem a sdílením kontaminovaných jehel a stříkaček u narkomanů či aplikací infikované krve a krevních derivátů. Poslední přichází v úvahu v rozvojových oblastech s vysokým výskytem této infekce.

Přenos z matky na dítě je pravděpodobnější, když je matka v pokročilém stadiu onemocnění, má vysokou virovou nálož a nízký počet CD4-lymfocytů. Prevence přenosu infekce z matky na dítě v graviditě je stále dostupnější. Od roku 1994 je to podávání antiretrovirových léčiv, nejlépe zidovudinu od 14. týdne gestace. Léčivo je podáváno nejdříve denně per os a během porodu intravenózně. Následuje léčba novorozence opět zidovudinem po dobu 6 týdnů. Levnější prevencí je krátkodobá terapie zidovudinem nebo nevirapinem matky těsně před porodem, která je vhodná v rozvojových zemích. Od roku 1999 je doporučován u HIV pozitivních žen porod císařským řezem, protože doba od ruptury plodových blan do ukončení porodu delší než 4 hodiny zvyšuje 4× riziko přenosu HIV z matky na dítě. V zemích, kde je dostupná bezpečná alternativa kojení, je indikována umělá výživa novorozence. Výsledky preventivních opatření jsou výrazné. Tomu odpovídá snížení počtu nových případů HIV pozitivity u dětí ve vyspělých státech. Podle UNAIDS (The Joint United Nations Programme on HIV/AIDS) v USA v roce 2002 žilo 9300 dětí ve věku do 13 let, které byly infikovány virem HIV, nově diagnostikovaných v tomto roce bylo jen 92.

Diagnostika u dítěte v raném věku je obtížná, protože dítě má pozitivní anti-HIV protilátky, které přestoupily placentou a které přetrvávají do věku 18 měsíců. K diagnostice onemocnění u dítě do 6 měsíců věku je možné použít polymerázovou řetězovou reakci (PCR). Pro zpřesnění diagnostiky je možné vyšetřovat nejen virovou RNA, ale i provirovou DNA.

Onemocnění HIV/AIDS progreduje u dětí až 6× rychleji v porovnání s dospělými. Většina dětí bez léčby zmírá v předškolním věku, některé během prvních dvou let života.

Řada HIV pozitivních dětí neprospívá, většinou dochází k opoždění psychomotorického vývoje. Při progresu onemocnění dochází k neurologickým poruchám, jako potíže s chůzi, poruchy učení nebo slabost, které jsou důsledkem HIV encefalopatie. Dále se objevují oportunní infekce, které jsou odlišné od nejčastěji se vyskytujících oportunních infekcí v dospělém věku. Toxoplazmóza se v dětském věku objevuje méně často. Lymfatická intersticiální pneumonitida, která je velmi vzácná u dospělých, se objevuje často ve druhém roce života dětí s AIDS. Hlavními příčinami úmrtí dětí s AIDS jsou pneumocystová pneumonie a cytomegalovirová infekce. V dětském věku jsou časté i mykotické infekce a těžší průběhy onemocnění v dětském věku běžných, jako jsou horečky, pneumonie, kašel, průjmy způsobené oportunními patogeny a dehydratace.

Léčba u HIV pozitivních dětí do věku dvou let (v USA do věku 1 roku) je plně indikována s použitím tří účinných léčiv jako u dospělých. Hovoříme o kombinované antiretrovirové terapii (cART). U starších dětí je zahájení léčby indikováno podle stejných kritérií jako u dospělých. Řídíme se hlavně počtem CD4-lymfocytů, případně přihlížíme k rychlosti jejich poklesu. Pomocnými kritérii jsou virová nálož (počet RNA HIV kopií na 1 ml plazmy) a dále přítomnost koinfekcí (hlavně virové hepatitidy B nebo C) a přítomnost oportunních infekcí, které jsou indikativní pro stadium AIDS.

I v České republice trvale stoupá počet HIV pozitivních osob. Péče o jejich zdravotní stav probíhá v AIDS centrech za spolupráce infektologů a lékařů dalších specializací. K 30. 6. 2011 je v České republice registrováno 1602 HIV pozitivních českých občanů a dále 339 cizinců s trvalým pobytem. Z toho je českých žen 300 a dalších 101 cizinek. Z celkového počtu nemocných 368 dosáhlo stadia AIDS a z nich 174 již zemřelo. Pro představu v červnu 2011 bylo provedeno 71 360 vyšetření anti-HIV protilátek a bylo nově zjištěno 12 HIV pozitivních osob. Za pololetí přibylo celkem 80 nově diagnostikovaných pacientů. Rutinní vyšetření anti-HIV protilátek v graviditě od roku 1990 do 30. 4. 2010 odhalilo 68 žen, které o svém onemocnění nevěděly.

V České republice se do 30. 4. 2010 HIV pozitivním matkám narodilo 116 dětí. U čtyř dětí byl prokázán přenos infekce z matky na dítě (dva chlapci a dvě dívky). Jen jedna matka prodělala kompletní profylaxi. Celkem u 78 dětí byla HIV pozitivita diagnostikována před dosažením 19 roku věku. Věkové rozložení stanovení diagnózy bylo následující: ve věku 0–4 roky byla HIV pozitivita diagnostikována u pěti dětí, ve věku 5–9 let u tří dětí, ve věku 10–14 let u šesti dětí a ve věku 15–19 let u 54 mladistvých. Čtyři mladiství jsou ve stadiu AIDS.

AIDS centrem Ostrava prošlo od roku 1986 asi 160 klientů. Z našich pacientů počalo dítě v době HIV pozitivity nebo jen krátce před jejím zjištěním celkem sedm.

Muži HIV pozitivní mají čtyři děti: 1. dítě – 2005, otec byl konfirmován krátce po početí, dcera i partnerka jsou zdravé; 2. dítě – 2006, bylo počaté asistovanou reprodukcí s promytím spermatu, dcera i partnerka jsou zdravé; 3. dítě – 2010, otec byl konfirmován, když dítě mělo 3 měsíce, manželka i dítě jsou zdravé; 4. dítě – 2011, bylo počaté asistovanou reprodukcí spermatem dárce.

Porodily tři HIV pozitivní ženy: 1. žena – 2000, byla konfirmovaná v graviditě, partner byl rovněž pozitivní, nespolupracovala, bez profylaxe, dcera je zdravá; 2. žena – 2007, věděla o pozitivitě, ale nespolupracovala, bez profylaxe, nakazila partnera, dcera je zdravá; 3. žena – 2010, léčena před početím, podstoupila kompletní profylaxi přenosu, syn i partner jsou zdraví.

Před dvaceti lety byl v Ostravě léčen HIV pozitivní chlapec hemofilik, který zemřel na vnitřní krvácení ve věku 8 let v symptomatickém non-AIDS stadiu onemocnění. V roce 2007 jsme diagnostikovali HIV pozitivitu u dívky ve věku 15 let. Vyrostla v dětském domově odvržena rodiči, emočně plochá, promiskuitní, utíkala. Žila v Praze s cizinci černé barvy pleti, užívala intravenózně drogy. V roce 2010 byla diagnostikována HIV pozitivita u 20letého homosexuálně orientovaného mladíka.

---

Problematika HPV infekce v dětství a adolescenci

Litvik R.
Kožní oddělení FN, Ostrava

Infekce lidskými papilomaviry (HPV – human papillomavirus) jsou nejčastějšími sexuálně přenosnými infekcemi virového původu (STI – sexually transmitted infection). Pokud jsou léze klinicky viditelné, jedná se o papulky, noduly až splývající masy vyskytující se na kůži a sliznici anogenitální a orální krajiny. HPV infekce porodního kanálu zvyšuje významně riziko přenosu HPV infekce na novorozence s rozvojem akuminátních kondylomat v genitoanální a orální krajině a respirační papilomatózy. HPV indukované dysplazie anogenitální kůže a sliznice mohou vést až k rozvoji spinocelulárního karcinomu in situ (SCCIS) a invazivního spinocelulárního karcinomu (SCC), nejčastěji lokalizovaného na cervixu a v anální oblasti.

Akuminátní kondylomata jsou velmi častým onemocněním, které je způsobeno infekcí lidskými papilomaviry (HPV). Subtypy HPV zodpovědné za akuminátní kondylomata (HPV 6 a 11) se primárně přenášejí pohlavním stykem. Výskyt akuminátních kondylomat se již po několik desetiletí celosvětově zvyšuje a v současné době jsou akuminátní kondylomata jedním z nejčastějších genitálních dermatologických onemocnění. Odhaduje se, že akuminátními kondylomaty trpí 1 % sexuálně aktivních jedinců ve věku mezi 15–49 lety. Hlavním požadavkem na terapii akuminátních kondylomat je kompletní vyléčení s minimálními rekurencemi onemocnění. Současná léčba akuminátních kondylomat se zaměřuje na likvidaci viditelných lézí, nikoliv na základní virovou příčinu. Proto je popsána paleta nejrůznějších léčebných modalit, které jsou ale spojeny s vysokými procenty rekurencí onemocnění. U většiny případů prvního výskytu akuminátních kondylomat se iniciálně doporučuje domácí léčba, kterou si sám pacient doma aplikuje. Pacienti v léčbě upřednostňují léčbu, kterou si sami aplikují, neboť je tato domácí léčba pro pacienty pohodlnější než léčba ablativní či cytotoxická. Imiquimod a podofylotoxin jsou jedinou variantou léčby aplikovanou samotným pacientem, která je doporučována jako léčba první linie. Metaanalýzy dostupných údajů z klinických studií prokázaly, že imiquimod poskytuje pacientům vyšší procento kompletního vyléčení (imiquimod: ženy 75, 5% a neobřezaní muži 61,8 % vs. podofylotoxin: ženy 50 %, neobřezaní muži 70–90 %), nižší riziko rekurencí (9–14 % imiquimod vs. 10–60 % podofylotoxin) než podofylotoxin a léčba imiquimodem je ekonomicky výhodná než terapie podofylotoxinem. Proto je imiquimod lékem první linie v domácí terapii akuminátních kondylomat.

V terapii intravaginálních akuminátních kondylomat je doporučována kryoterapie a aplikace TCA. Podofylin je možné aplikovat maximálně 1× týdně na plochu vaginy menší než 2 cm². Pro rekurentní či rezistentní projevy je vyhrazen 5-flourouracil v dávkování 1–3× týdně s ochranou vaginální sliznice měkkou zinkovou pastou či zinkovým olejem.

Před zahájením terapie akuminátních kondylomat na cervixu je doporučeno kolposkopické vyšetření včetně biopsie léze. Pokud není přítomna cervikální intraepiteliální neoplazie (CIN), pak je lékem volby kryoterapie či TCA. Pokud je přítomna CIN, pak je nutná konzultace s gynekologickým pracovištěm.

Pro akuminátní kondylomata v uretrálním ústí je doporučována pečlivá aplikace standardní terapie, při rekurentních a rezistentních projevech 5-flourouracil.

Lékem volby intraanálních akuminátních kondylomat je kryoterapie, TCA, elektrochirurgie a laser ablace.

V graviditě nepoužívat v léčbě podofylotoxin, podofylin, 5 flourouracil pro jejich teratogenní účinky. Léčba imiquimodem není v těhotenství rovněž doporučena, ale teratogenní vliv imiquimodu nebyl v klinických studiích prokázán. Cílem terapie je zmenšit množství lézí, a tím redukovat neonatální expozici viru HPV.

Aby byla léčba akuminátních kondylomat úspěšná, nestačí zvolit léčebnou modalitu s nejlepšími výsledky vyléčení a minimálním rizikem rekurence, je nutné také vždy vyšetřit a eventuálně léčit všechny sexuální partnery nemocného s akuminátními kondylomaty. Používání kondomu přispívá k prevenci infekce akuminátními kondylomaty u nových sexuálních partnerů nemocných s akuminátními kondylomaty. Nezbytná je rovněž osvěta o původu, charakteru a možnostech terapie akuminátních kondylomat a zdůraznění zásad bezpečného sexu individuálním pohovorem. Rutinní součástí pohovoru by měla být nabídka HIV testu a eventuálně psychosexuální rozhovor. Jen komplexním pohledem na problematiku anogenitálních HPV infekcí můžeme těmto pacientům nabídnout účinnou a bezpečnou terapii s minimem rekurencí onemocnění.

---

HPV infekce v gynekologii – kazuistiky

Mihula M.
Gynekologické oddělení, Městská nemocnice Ostrava-Fifejdy

Onemocnění asociovaná s HPV představují vážný epidemiologický problém, a to nejen v populaci České republiky.

Z neonkologických onemocnění jsou to především genitální bradavice, jejichž výskyt zejména v populaci od 15 do 25 let je nesmírně vysoký. Toto onemocnění je pro své nositele velmi frustrující a velmi obtěžující s tendencí k častým recidivám.

Z onkologických onemocnění je to zejména karcinom děložního hrdla. Touto nemocí ročně v České republice onemocní cca 20 na 100 000 žen a tato incidence patří k jedněm z nejhorším v Evropě. Vývoj profylaktických vakcín proti HPV započal novou éru v boji se zhoubnými nádory. Poznatky poslední doby odhalují stále více nových lokalit, kde se HPV rovněž podílí na vzniku zhoubného nádoru. Nejvíce informací o této problematice se objevilo v souvislosti s karcinomem análního otvoru. Ještě více se tím otevřela diskuze o očkování vakcínou proti HPV jak dívek, tak i chlapců. Pro skutečně statisticky významné snížení HPV asociovaných onemocnění v české populaci je nejlépe očkovat jedince plošně a před začátkem sexuálního života. I přesto je stále třeba pokračovat v očkování již sexuálně žijících jedinců.

---

Recidivující papilomatóza hrtanu

Kopřivová H, Zeleník K, Tománková M, Komínek P.
ORL klinika FN, Ostrava

Úvod. Recidivující papilomatóza hrtanu (RRP) je onemocnění způsobené infekcí lidskými papilomaviry (HPV) typu 6 a 11. Je charakterizováno růstem dlaždicobuněčných exofytů na sliznicích aerodigestivního traktu, především hrtanu, predilekčně v oblasti glotis. Jedná se o onemocnění potenciálně agresivní s tendencí recidivovat a šířit se distálně do respiračního traktu, které mívá zejména u dětí nepředvídatelný průběh. Je rovněž popisováno riziko maligního zvratu papilomů ve 3–7 %.

Epidemiologie. Věková distribuce papilomatózy hrtanu je dvouvrcholová. Při dětské, juvenilní formě se nemoc manifestuje v 75 % u dítěte do 5 let. Dospělá forma obvykle propuká mezi 20. a 40. rokem věku. Čím mladší je pacient v době prvních projevů nemoci, tím závažnější průběh lze očekávat. Incidence RRP je v USA stanovena na 1,7–4,3 na 100 000 dětí a 1,8 na 100 000 dospělých.

Patogeneze. Infekce lidskými papilomaviry jsou dnes považovány za nejběžnější sexuálně přenosné infekce. Předpokládá se, že většina dětí s JORRP je HPV viry nakažena při průchodu infikovanými porodními cestami, zvláště jsou-li u matky přítomna genitální kondylomata. Možný je i přenos transplacentární in utero. Na tom, zda onemocnění u infikovaného jedince propukne, se podílí více faktorů, mezi kterými jsou zmiňovány stav imunitního systému, nutriční stav, endogenní a exogenní hormonální vlivy, kouření, současná infekce jinými sexuálně přenosnými agens a také typ HPV a infekční dávka. Průběh onemocnění může být ovlivněn i extraezofageálním refluxem.

Symptomatologie. RRP se u dětí projevuje chrapotem, stridorem, neprospíváním, kašlem, dysfagií, dušností až akutním respiračním selháním. V úvodu může být onemocnění chybně diagnostikováno jako astma, laryngitida, hlasivkové uzlíky či bronchitida. U dospělých je nejčastějším symptomem chrapot. Laryngoskopický obraz papilomatózy je poměrně typický, diagnózu potvrdí histologické vyšetření vzorku odebraného v celkové anestezii.

Léčba. Současné možnosti terapie recidivující papilomatózy hrtanu jsou stále neuspokojivé. Standardem je chirurgické snesení papilomů s cílem zachování průchozích dýchacích cest a zlepšení kvality hlasu. Na našem pracovišti je prováděno v souladu se současnými doporučeními CO₂ laserem, který umožňuje přesnou vaporizaci lezí s minimálním krvácením. Ke komplikacím chirurgické léčby, zvláště opakované, patří jizvení sliznic hlasivek, vznik synechií, zhoršení hybnosti hlasivek a vznik subglotické či glotické stenózy. I když jsou veškeré evidentní papilomy odstraněny, latentní virus v okolních tkáních zůstává. Pacienti s papilomatózou proto běžně podstupují za život i několik desítek operačních výkonů. U pacientů s obtížně kontrolovatelným onemocněním je indikována adjuvantní léčba, která však bývá spojena s rizikem závažných nežádoucích účinků (interferony, cidofovir), popř. není dostatečně prokázána její účinnost (indol-3-karbinol, inhibitory cyklooxygenázy – 2, H2 blokátory, inhibitory protonové pumpy).

Prevence. Největším budoucím příslibem nechirurgické léčby recidivující papilomatózy hrtanu se zdá být vakcinace proti lidským papilomavirům. V současné době je k dispozici profylaktická kvadrivalentní vakcína proti HPV 6, 11, 16 a 18, jejíž použití by v budoucnu mohlo vést k dramatickému poklesu incidence RRP. Zkoumán je také možný vliv vakcinace na snížení četnosti recidiv při již probíhajícím onemocnění a vyvíjeny jsou vakcíny terapeutické.