16. Kubátův podologický den: Nové trendy v diagnostice a léčení chorob pohybového ústrojí - Praha, 26. března 2011

Sympozium Kubátův podologický den se stalo tradičním setkáním odborníků nejen různých lékařských specializací, kteří se zabývají vrozenými a získanými vadami nohou z aspektů diagnostiky a léčení, ale i odborníků biomedicínských a technických oborů. V posledních letech se na organizaci sympozia podílí Společnost pro pojivové tkáně ČLS JEP, Odborná společnost ortopedicko-protetická ČLS JEP a Ambulantní centrum pro vady pohybového aparátu s.r.o. Každoročně se zde setkávají ortopedi, ortopedičtí protetici, genetici, specialisté v rehabilitaci a rehabilitačním lékařství, osteologii, ale i v biomechanice, antropologii a dalších oborech. Pravidelně se účastní členové České podiatrické společnosti ČLS JEP.

Sympozium nese jméno předního dětského ortopeda profesora MUDr. Rudolfa Kubáta, DrSc. (12. 8. 1924 – 13. 8. 1996), který zahájil 1. podologický seminář 20. ledna 1996 přednáškou „Vrozené a získané vady nohou, péče o nohy“ ve VIA sále Na Újezdě v Praze 1. Citovaná přednáška pana profesora Kubáta byla jedním z jeho posledních veřejných vystoupení. Profesor Kubát se v šedesátých až osmdesátých letech 20. století zásadně zasloužil o moderní koncepci československé ortopedie a traumatologie. Jako sekretář a později předseda Československé ortopedické společnosti a národní delegát SICOT vybudoval mezinárodní prestiž československé ortopedie a traumatologie v Evropě i ve světě. Přednesl stovky přednášek na odborných sympoziích u nás i v zahraničí, kde s úspěchem propagoval zásady konzervativního a operačního léčení vrozené dysplazie kyčelních kloubů.

Podologické semináře se ve VIA sále opakovaly až do roku 2002. V těchto letech byly semináře odborně vedeny týmem Ambulantního centra pro vady pohybového aparátu (Olšanská 7, Praha 3) a organizačně zajišťovány NZZ Ortopedica s.r.o (kterou v té době řídil pan Mgr. Karel Plzák). V létě roku 2002 povodeň zaplavila a poničila prostory původního kina, a proto v dalších letech se sympozium Kubátův podologický den přesunulo na akademickou půdu Lékařského domu (Sokolská 31, Praha 2).

16. Kubátův podologický den proběhl ve 4 sekcích týkajících se genetických a neurologických vad pohybového aparátu, biomechaniky pohybového ústrojí, ale i antropologie a paleopatologie.

Zahájení sympozia bylo věnováno životnímu jubileu významných členů Společnosti pro pojivové tkáně ČLS JEP a redakční rady časopisu Pohybové ústrojí – pokroky ve výzkumu, diagnostice a terapii. Po představení jubilantů (O. Hudáková (Maříková)) proběhlo slavnostní předání medailí panu prof. MUDr. Jaromírovi Kolářovi, DrSc. (85 let, významný rentgenolog), panu prof. MUDr. PhDr. Eugenovi Strouhalovi, DrSc. (80 let, významný paleopatolog a egyptolog), panu prof. ing. Janu Čulíkovi, DrSc. (75 let, významný matematik a biomechanik) a panu prof. ing. Miroslavovi Petrtýlovi, DrSc. (70 let, významný mechanik a biomechanik).

Během odborného programu sympozia bylo předneseno 19 referátů.

Některé z referátů byly publikovány v plném rozsahu v časopisu Pohybové ústrojí – pokroky ve výzkumu, diagnostice a terapii 18/2011, č. 1–2, který je dostupný na webové doméně www.pojivo.cz.

V úvodu přednesl pan profesor Strouhal příspěvek týkající se domnělého paleopatologického nálezu tělesných pozůstatků faraóna Achnatona. Panují zde vážné pochybnosti o identitě mumie z hrobu KV 55 v Údolí králů u Luxoru, považované za Achnatona, jejíž antropologické charakteristiky určují jednoznačně stáří při úmrtí 19–22 let, zatímco nejnižší egyptologicky určená délka Achnatonovy vlády činí 17 let. To svědčí spíše o sourozeneckém vztahu této mumie k faraónovi Tutanchamonovi než o jejím vztahu jako otce Tutanchamona (viz Strouhalova práce in extenso v časopisu „Anthropologie“ 2010; 48: 2–3 (Brno), a níže uvedený diskuzní příspěvek M. Kuklíka).

J. Kolářová (spoluautor P. Hánová) shrnula poznatky a možnosti včasné neurokineziologické diagnostiky a včasné terapie mozkových hybných poruch reflexní lokomocí podle Vojty. Přehledová práce byla publikováno v Pohybovém ústrojí (PÚ 2011; 18(1–2): 13–17).

D. Zemková (spoluautor I. Mařík) prezentovala na kazuistickém sdělení pacienta s kleidokraniální dysplazií zcela nové poznatky o příčinných mutacích, a to o defektu CBFA1 genu s chromozomálním lokusem na krátkém raménku 6. chromozomu (6p21). Dnes je potvrzeno, že tento gen CBFA1 (core-binding factor alpha subunit 1) – nazývaný nově častěji RUNX2 (runt-related transcription factor 2) – hraje klíčovou roli v osifikaci celého skeletu. Tento transkripční faktor se nachází v jádře a váže se přímo na DNA, kde spolu s dalšími transkripčními faktory ovlivňuje expresi cílových genů. Takto se podílí na zrání společných prekurzorů chondrocytů a osteocytů. Regulaci exprese Indian hedgehog (Ihh) moduluje diferenciaci chondrocytů a především je důležitým regulátorem zrání ostoeoblastů, reguluje expresi osteokalcinu, osteopontinu, kostního sialoproteinu a kolagenu typu 1 (www.genecards.org). Z pokusů na knock-outovaných myších je známo, že absence tohoto genu je letální, zcela chybí kost, skelet je pouze chrupavčitý s četnými odchylkami od normy. U kleidokraniální dysplazie se jedná o haploinsuficienci tohoto genu, k níž může dojít mutací, která způsobí předčasný stop-kodon, delecí genu nebo celého úseku 6. chromozomu (www.medicinenet.com), nebo při pericentrické inverzi chromozomu 6 nebo jiné genetické změně, která způsobí blok tvorby proteinu. Důsledkem těchto změn je, že se vyrábí pouze poloviční množství proteinu, který tak nestačí plnit svou funkci. Jedná se tedy o autozomálně dominantní onemocnění, s poměrně variabilním průběhem, popsány jsou jak čerstvé mutace, tak familiární výskyt. Při desmogenní osifikaci se osteoblasty pod vlivem RUNX2 diferencují přímo z  mezenchymálních buněk, funkce tohoto genu a proteinu je zde nezastupitelná, proto je při haploinsuficienci desmogenní osifikace více narušena. U předchůdců paprskoploutvých a lalokoploutvých ryb získaly RUNX schopnost interakce s receptorem vitaminu D. U Amniot, kteří se adaptovali na život na souši, je již tato regulační interakce pravidlem. Nabízí se otázka, zda mutace v sekvenci kódující transkripční faktor, jako je RUNX2, mohly mít význam v evoluci a zda se podílejí na mezidruhových rozdílech v morfologii skeletu. Jednou z největších vědeckých událostí roku 2010 byla extrakce a analýza genomu neandrtálce a jeho srovnání s genomem současného člověka (3). Překvapením byla úzká genetická příbuznost neandrtálského a současného moderního člověka i pravděpodobné křížení v době před 100 tisíci lety. Tato analýza zároveň ukázala, že evoluční změny v genu RUNX2 byly pravděpodobně důležité pro vývoj znaků typických pro anatomicky moderního člověka (tvaru mozkovny, klíční kosti, lopatky a hrudníku) a mohly se podílet i na určitých změnách v ontogenetickém vývoji (opožděné uzavíraní lebečních švů).

Klinické případy jsou důležitým zdrojem poznatků pro pochopení funkce a vývoje našeho genomu. Zpětně pak výsledky molekulární genetiky a evoluční biologie vedou k hlubšímu porozumění onemocněním našich pacientů a do budoucnosti otevírají nové možnosti léčby.

R. Myslivec (et al.) se věnoval problematice antropologického a biomechanického hodnocení prolongace dolních končetin u achondroplazie. Achondroplazie je statisticky nejvýznamnější diagnózou mezi kostními dysplaziemi (80 %), dále je zastoupena čerstvými mutacemi v 80–90 %. Rozebral klinickou symptomatologii, léčbu, kazuisticky uvedl léčbu příkladem prodlužující operace, kdy prolongační léčení vedlo ke zvýšení postavy o 18,5 cm s výškou v dospělosti 148,5 cm. Diskutovalo se i o limitech prodlužujících operací.

Významnou úlohu při indikaci a hodnocení prolongačních operacích má antropologická predikce růstu postavy a segmentů končetin.

I. Mařík (et al.) informoval posluchače o vzácné hereditární senzorické a autonomní neuropatii HSAN1 známé jako Thevenardův syndrom, kdy senzorická a autonomní ztráta kožního čití postihuje akrální krajinu dolních končetin. Projevuje se ulceracemi na chodidlech nohou, formací svalků na metatarzech s následnou osteolýzou, sekundární celulitidou a osteomyelitidou. Kožní změny předcházejí změnám rentgenologickým o měsíce až roky. Zákeřný začátek choroby bývá ve 2. dekádě života nebo později. Dědí se autozomálně dominantně. Kombinovaná léčba bisfosfonáty a vitaminem D vedla k zastavení a do jistém míry dokonce vyléčení destruktivních kostních změn na noze. Bez léčby nastávají progresivní kostní destrukce vedoucí k amputaci dolních končetin.

Tematickými okruhy kostních změn u VCHA se zabývaly referáty J. Všetičky a M. Kuklíka. J Všetička přednesl sdělení s názvem „Změny pohybového systému u pacientů s nejčastějšími chromozomálními aberacemi“; M. Kuklík uvedl přehled VCHA „Skeletální poruchy a kostní vady u sexchromozomových aberací“.

P. Kloud úsměvným způsobem upozornil na význam acidobazické rovnováhy v diagnostice a léčení chorob pohybového ústrojí. Překyselení tělesných tekutin a tkání způsobené např. nadměrným požíváním potravin typu fastfood představuje základ všech onemocnění i celkového pocitu nepohody. Mezi příznaky související s překyselením organismu (acidózou) patří nespavost, únava, zadržování vody v organismu, migrény, kožní onemocnění, zažívací problémy, záněty kloubů, osteoporóza, ale také revmatismus, dna, artritida, ledvinové kameny, deprese, ekzémy, chronická únava, zubní kaz aj. Výsledkem překyseleného a odpady zaneseného organismu bývá mozková mrtvice, rakovina nebo infarkt. Odkyselením lze dosáhnout vyrovnaného vnitřního prostředí a ideální tělesné hmotnosti.

Několik referátů bylo věnována ortopedické a ortoticko-protetické problematice nohy (rychlosti růstu nohy) v dětství ve vztahu k obuvi (P. Hlaváček, Zlín). M. Smejkal a M. Borský účastníky seznámil s problematikou rehabilitace Chopartova kloubu u profesionálních sportovců. J. Černý představil novou ortézu a nový typ ortopedických vložek pro korekcí hallux vagus.

Teoretické problematice modelování kostní přestavby se věnoval V. Klika (spoluautor F. Maršík), původní práce byla publikováno in extenso v Pohybovém ústrojí (PÚ 2011; 18(1–2): 26–41). Modelováním dynamicky zatěžované páteře se zabýval D. Machač (spoluautor F. Maršík). Tixotropní vlastnosti synoviální tekutiny prezentoval J. Lísal (spoluautor M. Petrtýl. Příspěvek Petrtýl et al. (přednesl J. Lísal) se týkal distribuce viskózních vlastností synoviální tekutiny mezi protilehlými povrchy artikulární chrupavky.

Velmi zajímavý byl příspěvek J. Strause o zraněních při extrémním zatěžování organismu. Publikováno v Pohybovém ústrojí (PÚ 2011; 18(1–2): 18–25) jako souborný referát. V témže čísle časopisu byla jako původní práce uveřejněna přednáška J. Čulíka „Inteligentní protéza dolní končetiny pro chůzi po nerovném terénu“.

16. Kubátova podologického dne se zúčastnilo 46 účastníků. Jako předchozí sympozia tato odborná událost měla za cíl integrovat a inspirovat pediatry, genetiky, neurology, rehabilitační lékaře, fyzioterapeuty, rehabilitační pracovníky, biomechaniky a další odborníky k mezioborovému přístupu a pohledu na nesmírně rozsáhlou problematiku pohybového ústrojí a pojivových tkání.

Diskuzní příspěvek as. MUDr. M. Kuklíka, CSc. k úvodní přednášce pana profesora Strouhala „Existují dvě domněnky: Hawass et al. (JAMA 2010; 303: 7) vztah otce a syna, nebo sourozenecký vztah mumie z hrobu KV 55 A Tutanchamona, jak uvádí prof. Strouhal.“

U obou mumií bylo provedeno vyšetření řady markerů tzv. mikrosatelitové DNA, která bývá běžně využívána ve forenzních studiích, např. u exhumací obětí války v bývalé Jugoslávii, kdy jde o porovnávání s žijícími příbuznými. Bylo využito dostatečného počtu markerů, především na autozomech, jejichž shoda a neshoda není v rozporu s příbuzností 1. stupně, tj. vztah rodič a dítě, popř. sourozenci z identických rodičů, nikoliv polosourozenci s pokrevním pouze jedním rodičem. Rozhodně se nejedná o nepříbuzné pozůstatky mumií.

Molekulárně genetické vyšetření v tomto případě nemůže preferovat ani jednu z uvedených možností. Vztah otec a syn nebo bratr – bratr je tímto vyšetřením stejně prokazatelný. V uvedeném případě rozhoduje antropologické určení věku mumie KV 55 jako dosud nepatrné opotřebení dentice, dokončování epifyzace kostí, nepřítomnost ani počínajících artrotických změn, které svědčí podle Strouhala spíše pro vztah sourozenců než pro vztah otec a syn.

Rozhodně nelze z pohledu klinického genetika využívajícího MG metody považovat molekulárně genetické vyšetření mikrosatelitových sond za důkaz vztahu rodič a syn versus vztah vlastních sourozenců. V obojím případě se jedná o 1. stupně příbuznosti, kdy je 50 % genů shodných. Ze somatoskopického pohledu je pozoruhodný nález zadního mediánního rozštěpu CP u obou jmenovaných mumií, pedes equinovari a m. Kohler (aseptická nekróza) svědčící pro polygenní zátěž u obou mumií, vyplývající též z případných příbuzenských sňatků a přispívajících k jejich manifestaci. Tato degenerativní stigmata svědčí pro tradované příbuzenské sňatky vládců ve starém Egyptě. V podrobnostech lze odkázat na film dr. Hawasse a na jeho publikaci v Am J Hum Genet 2010. Ukazuje se mimo jiné, že CT vyšetření při studiích mumií má omezené možnosti.

Dle sdělení prof. Strouhala degenerativní stigmata, malé vady a vrozené vady byly zatím stranou zájmu archeologů. Domnívám se, že v uvedených případech mohou přinést podle známého způsobu jejich dědičnosti a přenosu jasnější světlo v uvedených studiích.

as. MUDr. Miloslav Kuklík, CSc.

Genetická ambulance

Olšanská 7, 130 00Praha 3

e-mail: honza.kuklik@volny.cz

doc. MUDr. Ivo Mařík, CSc.

Ambulantní centrum pro vady pohybového ústrojí s.r.o.

Olšanská 7, 130 00 Praha 3

e-mail: ambul_centrum@volny.cz