Forenzní rizika při poskytování léčebně-preventivní péče

Dne 26. ledna 2010 proběhlo v Ostravě 8. sympozium Aktuality v dětské intenzivní péči, které pořádala Klinika dětského lékařství ostravské Fakultní nemocnice. Samostatný blok byl věnován právním rizikům, která vznikají při diagnostice a léčbě nemocných a možným právním důsledkům, která z nich mohou následně vyplynout. K přednáškám na toto téma byli pozváni zástupci orgánů, které se problematikou zabývají, tedy orgánů činných v trestním řízení. Jejich sdělení zaujala nejen svou aktuálností, ale také tím, že se bezprostředně týkají každodenní práce zdravotníků, při které se v dnešní společenské atmosféře mohou snadno stát obviněnými a obžalovanými. Proto jsme požádali o převedení jejich sdělení do písemné formy. Můžeme tak předložit lékařské veřejnosti názory vyšetřovatele policie, státního zástupce a soudce. Jsme přesvědčeni, že jsou přínosným pohledem na forenzní rizika, která se týkají každého z nás.

doc. MUDr. Michal Hladík, Ph.D.
Klinika dětského lékařství FN Ostrava
tř. 17. listopadu 1790, 708 52 Ostrava-Poruba
e-mail: michal.hladik@fnspo.cz

Providing Health Care – forensic pitfalls

ass. prof. Dr. Michal Hladík, Ph.D.
Department of Pediatrics, University Hospital Ostrava

On January 26^th, 2010, the VIII. Symposium on Actualities of Paediatric Intensive Care was held in Ostrava. This symposium was organized by the Paediatric Clinic of University Hospital Ostrava. One of the main topics was the risks and possible forensic consequences of diagnostic and therapeutic management in patients. The majority of invited speakers were those involved in criminal procedures (police, criminal court). Besides their up-to-dateness, presentations captivated the attention of the audience primarily through their „intimate proximity“ to daily work of health care providers whose actions could quite easily become a subject to criminal charge. The presentations of a criminal investigator, barrister and a judge are presented in this article.

Pochybení lékařů z pohledu vyšetřovatele

npor. Bc. Libor Šustek
Územní odbor Služby kriminální policie a vyšetřování Městského ředitelství Policie České republiky Ostrava

Formy a důvody podání orgánům činným v trestním řízení k zahájení prověřování pro podezření ze zanedbání péče ze strany zdravotnických pracovníků

Jednou z nejčastějších forem je písemné podání adresované státnímu zastupitelství nebo Policii ČR, ve kterých oznamovatelé zpravidla popisují situace, se kterými se v průběhu poskytování zdravotnické péče setkali ať již v ambulancích praktických lékařů, lékařů Rychlé záchranné služby nebo personálu v různých zdravotnických zařízeních s lůžkovou částí, tedy v nemocnicích či léčebnách různého typu, a kde jim měla být nesprávným postupem lékařů nebo nižšího zdravotnického personálu způsobena újma na zdraví. V řadě případů jsou to pozůstalí, kteří se na základě svých poznatků a informací, které získali v průběhu léčby svého příbuzného před jeho smrtí, domnívají, že mu nebyla poskytnuta potřebná péče nebo že došlo k nesprávnému stanovení diagnózy, a v důsledku toho k následnému úmrtí jejich blízké osoby. U pozůstalých to nese ve svém důsledku pocit křivdy a vyvolává značné psychické trauma, zejména v případech, kdy zemřelými jsou blízcí příbuzní a děti.

K podání trestních oznámení dochází rovněž osobním podáním na služebnách Policie ČR ze strany pacientů nebo pozůstalých a v některých případech jsou jednotlivé případy prověřovány na podkladě oznámení územních znaleckých komisí krajů nebo ústředních znaleckých komisí zřizovaných ministerstvem, které při své činnosti dospěly k závěru, že postup v konkrétním případě byl non lege artis. Je nutné zdůraznit, že v některých případech dochází k podání trestních oznámení pouze proto, že se oznamovatelům, tedy pacientům nebo pozůstalým, nedostalo dostatečných informací, zejména pokud se nedozvěděli příčinu smrti svého blízkého, důvody, proč byl zvolen daný postup léčby, dále proč se léčba nepodařila, jaká hrozila rizika a podobně. V některých případech by k trestním oznámením vůbec nedošlo, kdyby byly v rámci možného poskytnuty vyčerpávající informace pacientům, popřípadě pozůstalým.

Právní kvalifikace možných trestných činů dle ustanovení trestního zákoníku účinného od 1. ledna 2010

V tomto bodě se krátce zmíním o ustanoveních trestního zákoníku, která zpravidla přicházejí v úvahu v případech, kdy došlo k újmě na zdraví při poskytování zdravotnické péče. Je nutné uvést, že od 1. ledna roku 2010 je účinný zákon č. 40/2009 Sb., trestní zákoník, který přinesl některé podstatné změny proti trestnímu zákonu č. 140/1961 Sb., který platil do konce roku 2009. V něm se mění pohled na trestné činy proti životu a zdraví, zejména spáchaných z nedbalosti. Nový trestní zákoník zakotvuje v ustanovení § 143 trestního zákoníku jako samostatný trestný čin „Usmrcení z nedbalosti“. Původní trestní zákon způsobení smrti řešil v ustanovení §224 trestního zákoníku společně se způsobením těžké újmy na zdraví způsobené z nedbalosti. Současná právní úprava rozdělila způsobení smrti z nedbalosti a způsobení těžké újmy na zdraví na dvě samostatné skutkové podstaty s rozdílnými sankcemi. Vzhledem k charakteru zaměstnání zdravotnického personálu bude smrt zaviněná z nedbalosti posuzována jako porušení důležité povinnosti vyplývající ze zaměstnání či povolání. Zákon v tomto případě stanoví sankci trest odnětí svobody na 1 rok až 6 let. V případě způsobení těžké újmy na zdraví z nedbalosti by šlo o trestný čin „Těžké ublížení na zdraví z nedbalosti“ dle ustanovení § 147 trestního zákoníku, kde by bylo použito opět kvalifikované skutkové podstaty vzhledem k výkonu zaměstnání či povolání, a zákon zde stanoví trest odnětí svobody na 6 měsíců až 4 léta. U méně závažných případů, kde by došlo ke způsobení újmy na zdraví z nedbalosti a která by nenaplňovala taxativa těžké újmy, by se jednalo o trestný čin „Ublížení na zdraví z nedbalosti“ dle ustanovení § 148 trestního zákoníku. Zákon při něm stanoví sankci odnětí svobody až na 1 rok nebo zákaz činnosti. I v tomto případě jde o trestný čin spáchaný porušením důležité povinnosti, která vyplývá z výkonu zaměstnání či povolání. V praxi se zpravidla setkáváme právě s těmito trestnými činy, avšak nejsou vyloučeny ani extrémní trestné činy, jako je vražda. Příkladem je známý případ odsouzeného Zelenky, který usmrtil pacienty jako zdravotnický pracovník. V některých případech by mohl přicházet v úvahu i trestný čin „Účast na sebevraždě“ dle ustanovení §144 trestního zákoníku, zejména v důsledku absence eutanázie v našem právním řádu. Za jistých podmínek by se mohl zdravotnický personál dopustit rovněž trestného činu „Neposkytnutí pomoci“ dle ustanovení § 150, odst. 2) trestního zákoníku, kdy se jedná rovněž o kvalifikovanou skutkovou podstatu s vyšší trestní sazbou vzhledem postavení pachatele, který dle povahy svého zaměstnání měl povinnost takovou pomoc poskytnout. V praxi se však, jak již bylo řečeno, setkáváme především s případy způsobení těžké újmy na zdraví, smrti či lehké újmy za zdraví, a to formou zavinění z nedbalosti.

Postavení a úkoly policejních orgánů Policie ČR v přípravném řízení trestním ve věcech podezření ze spáchání trestného činu zdravotnickým personálem při poskytování zdravotnické péče

Jak vyplývá z trestního řádu, policejní orgány jsou společně se státními zástupci a soudy orgány činnými v trestním řízení. Úkolem policejního orgánu je zejména prověřování skutečností, zda byl spáchán trestný čin, kdo je jeho pachatelem, a zajistit dostatek podkladů pro rozhodnutí státního zástupce a soudu. Policejní orgány jsou povinny ze zákona přijímat všechna trestní oznámení a, jak vyplývá z hlavních zásad trestního řízení, prověřovat je s maximální rychlostí. V praxi to znamená, že na základě podaného oznámení policejní orgán shromažďuje podklady a podle nich rozhoduje, zda zjištěné skutečnosti nasvědčují tomu, že byl spáchán trestný čin a zda jsou důvody pro zahájení úkonů trestního řízení. Následné prověřování trestného činu má za úkol zjistit jeho pachatele a zajistit dostatek podkladů pro rozhodnutí, zda bude zahájeno trestní stíhání konkrétní osoby, nebo bude věc odložena, nebo postoupena k projednání. V případech oznámení na zanedbání zdravotní péče a možná pochybení zdravotnického personálu jsou policejní orgány povinny zajistit podklady, na základě kterých lze učinit závěr, že k nesprávnému postupu skutečně došlo, jaký následek tento nesprávný postup měl pro pacienta, zda došlo k újmě na zdraví v důsledku nesprávného postupu, a v neposlední řadě, kdo je zodpovědný za způsobený následek. Z tohoto důvodu jsou policejní orgány povinny zajistit veškerou zdravotnickou dokumentaci a zajistit důkazy pro rozhodnutí. V praxi to znamená, že policejní orgány provádějí výslechy zdravotnických pracovníků, kteří se podíleli na léčbě pacienta, ale rovněž jiných osob, které mohou přispět k objasnění věci a byly svědky konkrétních situací, důležitých pro posouzení věci. V případech, kde došlo k úmrtí pacienta a bylo oznámení podáno včas, jsou policejní orgány oprávněny nařídit soudní pitvu. V průběhu vyšetřování se však stává, že oznámení je podáno s časovým odstupem, kdy již nelze pitvu provést, tělo je pohřbeno a v některých případech je zpopelněno bez toho, že by byla provedena alespoň zdravotní pitva. Značnou úlohu zde pak sehrává kvalita a úplnost zdravotní dokumentace, výslechy osob, a to ať již pacientů na nemocničním pokoji, příbuzných a samozřejmě v neposlední řadě samotných zdravotníků včetně ošetřujícího lékaře. Policejní orgány jsou při prověřování oprávněny provádět ohledání místa činu a zajišťovat stopy, což v praxi znamená, že v případě potřeby jsou policisté oprávněni, většinou výjimečně, provádět ohledání místa činu i ve zdravotnickém zařízení a zjišťovat zde stopy. Prověřování v těchto situacích je velice náročné zejména proto, že se jedná o vysoce odbornou problematiku. Pro policejní orgán, který nedisponuje zdravotnickým vzděláním, je prověřování a vyšetřování těchto případů velmi složité, proto musí úzce spolupracovat se soudními znalci jak z ústavu soudního lékařství, tak se znalci z konkrétních odvětví zdravotnictví a v neposlední řadě se znalci v rámci ústavů, kterými jsou zejména lékařské fakulty. V okamžiku, kdy má policejní orgán k dispozici potřebné podklady pro rozhodnutí, které v průběhu prověřování shromáždil, je postaven před rozhodnutí, zda bude zahájeno trestní stíhání konkrétního zdravotnického pracovníka, nebo bude věc odložena s tím, že ve věci nedošlo ke spáchání trestného činu. Zpravidla je v praxi toto rozhodnutí konzultováno se státními zástupci a mnohdy je pro něj potřeba i opakovaná doplnění různými znaleckými posudky. Tyto případy jsou vždy velice důsledně vyhodnocovány s vědomím, že zahájení trestního stíhání je velice nepříjemný moment v životě každého zdravotníka, které ho poznamená minimálně po dobu vyšetřování na psychice, způsobí mu možnou existenční nejistotu a naruší rodinnou atmosféru. Proto dochází k zahájení trestního stíhání pouze v případech, ve kterých je naprosto zřejmé, že ke spáchání trestného činu došlo, a shromážděné podklady jsou pro takové rozhodnutí dostatečné. Je třeba zdůraznit, že samotný fakt sdělení obvinění z trestného činu ještě nutně neznamená odsouzení před soudem a uložení trestu. Orgány činné v trestním řízení v průběhu vyšetřování jsou povinné postupovat tak, aby byl zjištěn skutkový stav věci, o kterém nejsou důvodné pochybnosti, a to v rozsahu, který je nezbytný pro jejich rozhodnutí. Policejní orgány objasňují stejně pečlivě okolnosti svědčící ve prospěch i v neprospěch obviněného. Cílem policejního orgánu není postavit lékaře za každou cenu před soud. Úkolem policejního orgánu je zjistit skutkový stav věci, a to bez ohledu na to, v čí bude prospěch.

Přehled situací, ve kterých policejní orgány nejčastěji zahajují úkony trestního řízení a problémy, se kterými se potýkají při prověřování a vyšetřování trestných činů na úseku poskytování zdravotní péče

V této části bych chtěl na několika případech ukázat, kde všude při poskytování zdravotní péče dochází k situacím, které následně přivádějí policisty do zdravotnických zařízení a ti zde prověřují, zda nedošlo jednáním zdravotníků ke spáchání trestného činu. Případů, které byly v posledních letech prověřovány nebo vyšetřovány Službou kriminální policie a vyšetřování v Ostravě, je v průměru kolem 10 za rok. Byly prověřovány případy protržení střev při liposukci, neprůchodnost střev po operaci břišní kýly s následným úmrtím, úmrtí 14ti letého chovance dětského domova, kde byl příčinou úmrtí hnisavý zánět mozkových blan, úmrtí mladé ženy po odstranění znaménka s následným rozvojem maligního melanomu po chybném vyhodnocení odebraného vzorku lékařkou v laboratoři, případ poškození novorozence při porodu s trvalými následky, případ úmrtí novorozence při porodu, kauza pacientky, u které byla pozdě diagnostikována rakovina a která zemřela v průběhu prověřování. Dále jsme řešili případ úmrtí 3letého chlapce po operaci cystické léze v oblasti kořene jazyka a úmrtí mladé ženy v důsledku chybné diagnózy – žena zemřela na následky prasklého žaludečního vředu. Zabývali jsme se úmrtím muže, který zmírá v bytě a lékař RZS odjíždí z místa, protože mu nikdo neotvíral. Muž byl nalezen druhého dne mrtev na podlaze v předsíni bytu. Řešili jsme případ pacientky, která si stěžovala na postup lékařky po operaci oka. Pacientka přišla částečně o zrak. Dále byla vyšetřována stížnost příbuzných na zanedbání péče v Léčebně dlouhodobě nemocných, kde pacientka zemřela v důsledku rozsáhlých dekubitů a dehydratace.

Toto byl jen stručný výčet případů, kterými jsme se v posledních letech zabývali na našem pracovišti v Ostravě. Při jejich prověřování se policisté potýkají s řadou problémů. Dostávají se často do velmi nepříjemných situací, kdy je na ně vyvíjen tlak ze strany poškozených, oznamovatelů a pozůstalých, kteří si stěžují, že prověřování trvá příliš dlouho a že neprobíhá podle jejich představ. Zpochybňují podpisy na poučeních a souhlasech s výkonem nebo operací, průběžně doplňují spis o další lékařské zprávy a oddalují možnost nechat vypracovat znalecký posudek, zpochybňují výpovědi zdravotnického personálu a obsah lékařských zpráv, namítají neúplnost dokumentace, změny v dokumentaci a podobně. V některých případech jsou vyžadovány i písmoznalecké expertízy za účelem zjištění pravosti podpisu. V řadě případů probíhala léčba pacienta na několika pracovištích, kde byl léčen více lékaři. Naopak se policisté setkávají s potížemi ze strany zdravotnických zařízení, jejich konkrétních pracovníků a také právních oddělení, která zcela zbytečně v některých případech znesnadňují již tak složitou situaci policejního orgánu, zejména obstrukcemi kolem vydání zdravotnické dokumentace, neochoty spolupracovat a nutností opakovaných předvolání k výslechu. Mnohdy jsme se potýkali i s několikaměsíční absencí konkrétního lékaře na pracovišti z důvodu stáže, dovolené a podobně. Zde je nutné upozornit, že trestní řád jednoznačně upravuje postup v trestním řízení a dává orgánům činným v trestním řízení dostatečná práva a oprávnění jak zajistit provedení úkonů trestního řízení, jak zajistit potřebné dokumenty, stopy a podobně a je zcela zbytečné situaci více komplikovat. Policejní orgán má k dispozici takové instituty, jako je předvedení osoby k výslechu, má právo žádat o vydání věci důležité pro trestní řízení a v případě odepření má možnost věc odejmout, dále má právo provádět ohledání místa činu, zajišťovat stopy, vyžadovat expertízy a znalecké posudky a řadu dalších oprávnění, která slouží k zajištění účelu trestního řízení. Ne zcela zanedbatelnou komplikací je pro policejní orgán i používání latiny. Rovněž zajištění znaleckého posudku na některém z ústavů v České republice je mnohdy komplikované. Lhůty se pohybují běžně přes půl roku a nejsou ojedinělé případy, kdy znalecké posudky mají lhůtu dodání delší než jeden rok.

Způsoby vyřízení prověřovaných a vyšetřovaných věcí v přípravném řízení, délka prověřování

Jak již bylo výše zmíněno, policejní orgán provádí jak prověřování, tak v některých případech i vyšetřování. Rozdíl spočívá v tom, že prověřování probíhá za účelem prověření skutečností, zda byl spáchán trestný čin, zadokumentování trestného činu a zjištění jeho pachatele. V okamžiku, kdy prověřování dospěje do fáze, kdy je dostatečně odůvodněn závěr, že trestný čin byl spáchán a byl zjištěn konkrétní pachatel, dochází k zahájení trestního stíhání, a to sdělením obvinění pro trestný čin. Tato fáze trestního řízení se nazývá vyšetřování. Tam, kde prověřování neprokáže, že jednáním zdravotnického personálu došlo ke spáchání trestného činu a že postup zdravotníků v daném případě byl lege artis, dochází k odložení věci před zahájením trestního stíhání. V případě zjištění dílčích pochybení, které však neměly příčinnou souvislost s následkem pro pacienta, pro který byla věc šetřena, je v konkrétních situacích možné věc postoupit k projednání České lékařské komoře. V případech, u kterých bylo zahájeno trestní stíhání, a závěry vyšetřování prokazují spáchání trestného činu, dochází k podání návrhu na podání obžaloby státnímu zástupci. Tam, kde vyšetřování dospěje k závěru, že ke spáchání trestného činu nedošlo, byť bylo sděleno obvinění z trestného činu, může státní zástupce na návrh policejního orgánu trestní stíhání zastavit. Tímto okamžikem práce policejního orgánu končí. Podání obžaloby a řízení před soudem již policejní orgán neřeší. Pokud jde o samotnou délku prověřování případů, kde mělo dojít k zanedbání péče ze strany zdravotnického personálu, je nutné konstatovat, že se jedná o poměrně časově náročné případy, které jsou zpravidla prověřovány a vyšetřovány déle než půl roku a nejsou neobvyklé lhůty přesahující i jeden rok.

Ještě jednou chci zdůraznit, že i když je trestní řízení velice nepříjemným momentem pro lékaře či jiného zdravotnického pracovníka, jehož činnost je předmětem vyšetřování, není cílem policejních orgánu za každou cenu postavit lékaře před soud. Cílem je zjištění objektivní pravdy a zjištění skutkového stavu věci, o němž není pochyb, a to bez ohledu na to, komu tento výsledek prospěje.

Pochybení lékařů z pohledu státního zástupce

Mgr. Barbora Zajícová
státní zástupkyně Okresního státního zastupitelství v Ostravě

Role státního zástupce v trestním řízení

Vzhledem k tomu, že státní zástupce je osobou, nebo přesněji orgánem činným v trestním řízení, který dohlíží na zákonnost přípravného řízení, tedy řízení, které předchází řízení před soudem a podává obžalobu, je státní zástupce bez ohledu na výsledek trestního řízení vnímán jako ten, který může zásadním způsobem přispět k satisfakci poškozených, ale na druhé straně zásadně ovlivnit náhled veřejnosti na osobu obviněného. Toto tvrzení platí bez ohledu na osobu obviněného, tedy i v případě, že obviněným je lékař či jiný zdravotnický pracovník. Státní zástupce se však může stát i terčem pro poškozené. Většina trestních oznámení vůči lékařům není důvodná a poškození z pochopitelných důvodů tento závěr odmítají a očekávají potrestání zdravotnického pracovníka.

Hranice mezi trestným činem a jednáním, které nevykazuje znaky protiprávního jednání, je mnohdy nepatrná. Obžaloba je proto podávána i ve velmi sporných záležitostech z důvodu, že těžiště dokazování je v řízení před soudem a jen soud rozhoduje o vině a trestu.

Kromě trestního řádu, který je stěžejním právním předpisem pro trestní řízení, upravuje působnost státního zastupitelství a postavení státních zástupců zákon č. 283/1993 Sb., o státním zastupitelství, který nahradil od 1. ledna 1994 všeobecný dozor prokuratury. Soustava státního zastupitelství je shodná s členěním soudů a svou činnost vykonává na úrovni okresních, krajských, vrchních a Nejvyššího státního zastupitelství.

Státní zastupitelství je soustavou orgánů státu, které jsou určené k zastupování státu při ochraně veřejného zájmu, přičemž svou činnost vykonává státní zastupitelství prostřednictvím státních zástupců. Obecně zastupuje veřejný zájem společnosti na ochraně lidského života a na ochraně zdraví, a to nejen ve vztahu ke zdravotnictví.

Nejčastěji státní zástupce vystupuje v trestním řízení, kde je orgánem činným v trestním řízení a zároveň i stranou v řízení před soudem. K povinnostem státních zástupců patří stíhání všech trestných činů, o nichž se dozví, pokud zákon a vyhlášená mezinárodní smlouva, kterou je Česká republika vázána, nestanoví jinak. K dalším povinnostem náleží i přijímání trestních oznámení od fyzických a právnických osob. Státní zástupce má i výlučné oprávnění podat obžalobu, pokud výsledky trestního řízení odůvodňují postavení obviněného před soud pro skutek, v němž je spatřován trestný čin. Státní zástupce následně zastupuje stát v řízení před soudem.

Přijímání podnětů

Jak již bylo uvedeno výše, mezi povinnosti státních zástupců (spolu s Policií ČR) patří přijímání trestních oznámení. Ve vztahu ke zdravotnictví dávají oznamovatelé přednost podání trestního oznámení u státního zastupitelství. Nejčastěji jsou podněty přijímány od pacientů, příbuzných a pozůstalých, kteří tvrdí, že v postupu zdravotnických pracovníků došlo k pochybení. Není neobvyklé, že podněty jsou zasílány i od krajských úřadů poté, co byla svolána územní znalecká komise a v jejím závěru k danému případu je uveden postup non lege artis. Po přijetí trestního oznámení u státního zastupitelství se tzv. filtrují podněty, které jsou oznamovateli označeny jako trestní oznámení, ale obsahem není podezření z trestného činu. V minulosti byla státnímu zastupitelství doručena podání, jejichž obsahem byl nesouhlas s účtováním stomatologa při zhotovení zubních náhrad či snaha oznamovatele dovědět se příčinu úmrtí své známé. Tyto podněty se zpravidla nezasílají k dalším úkonům Policii ČR, ale oznamovatelé jsou vyrozumíváni o nedůvodnosti podezření ze spáchání trestného činu přímo státním zástupcem. Fáze prověřování: podněty, z jejichž obsahu nelze závěr o nedůvodnosti podezření učinit, jsou zasílány Policii ČR k prověřování. Prověřování je jedna z fází trestního řízení, kterou konají policejní orgány a jejich postup je korigován pokyny státního zástupce. Zpravidla dochází k podávání vysvětlení zdravotnickými pracovníky a poškozenými, k přibírání znalců či znaleckého ústavu a ke shromažďování zdravotnické dokumentace a dalších listin.

V případě, že nebylo shledáno podezření ze spáchání trestného činu, končí fáze prověřování odložením věci, odevzdáním věci jinému orgánu ke kárnému projednání (např. Česká lékařská komora) nebo zahájením trestního stíhání konkrétní osoby.

Zahájením trestního stíhání se věc dostává do dalšího stádia trestního řízení, vyšetřování. Zdravotnický pracovník, vůči němuž bylo zahájeno trestní stíhání pro konkrétní trestný čin, se stává obviněným. V průběhu této fáze je vyslechnut, má právo zvolit si obhájce, může předložit znalecký posudek (vypracovaný na své náklady) vůči znalci přibranému orgány činnými v trestním řízení, může uplatnit námitky a na jeho podnět jsou vyslýcháni další svědci.

V případě, že se nejedná o trestný čin, ale o přestupek nebo disciplinární delikt, vyšetřování končí postoupením věci jinému orgánu. Dále dojde k zastavení trestního stíhání v případě, že nejde o trestný čin, skutek se nestal nebo skutek obviněný nespáchal. Další formou zakončení vyšetřování jsou podmíněné zastavení trestního stíhání či narovnání a konečně podání obžaloby, kdy věc se dostává do řízení před soudem.

Trestní odpovědnost a zdravotnictví

Ve vztahu ke zdravotnictví může dojít ke vzniku trestní odpovědnosti osob, které jsou samy zdravotnickými pracovníky, ale i jiných osob, které se dopustily trestného činu vůči zdravotnickému pracovníkovi. Nový trestní zákoník účinný od 1. ledna 2010 poskytuje zdravotnickému pracovníkovi zvýšenou ochranu při výkonu zdravotnického zaměstnání nebo povolání směřujícího k záchraně života nebo ochraně zdraví. Bohužel ale nepamatoval na situace, při kterých by případně mohlo dojít k napadení lékaře pro výkon jeho zaměstnání (například útok na lékaře pacientem po ordinačních hodinách).

Příklady trestů pro pachatele útoku vůči zdravotníkům: zločin vraždy podle § 140, odst. 3 trestního zákoníku – trest odnětí svobody ve výměře 15–20 let nebo i výjimečný trest, zločin těžkého ublížení na zdraví podle § 145, odst. 2 trestního zákoníku – trest odnětí svobody ve výměře 5–12 let, přečin nebezpečného vyhrožování dle § 353 trestního zákoníku spočívající v tom, že pachatel vyhrožuje těžkou újmou či usmrcením zdravotnickému pracovníkovi a existuje důvodnou obava z uskutečnění.

Nový trestní zákoník ale také zpřísnil trestní sankce ukládané zdravotnickým pracovníkům v případě jejich trestní odpovědnosti. V souvislosti se zdravotnickými pracovníky se setkáváme s trestnými činy usmrcení z nedbalosti podle §143 trestního zákoníku, těžkého ublížení na zdraví z nedbalosti dle § 147 trestního zákoníku, ublížení na zdraví z nedbalosti dle § 148 trestního zákoníku, neposkytnutí pomoci dle § 150 trestního zákoníku a šíření nakažlivé lidské nemoci z nedbalosti dle § 153 trestního zákoníku.

Ultima ratio nového trestního zákoníku

Právní úprava obsažená v novém trestním zákoníku klade důraz na subsidiaritu represe (řešení na nejnižší možné úrovni), která se uplatňuje tak, že se místo trestní odpovědnosti uplatní disciplinární řešení podle stavovských předpisů. Prostředky trestního práva se aplikují až v případech společensky škodlivých, pokud není jiný prostředek k nápravě.

Pochybení lékařů z pohledu soudce

Mgr. Igor Krajdl
soudce Okresního soudu v Ostravě

Posuzování trestní odpovědnosti lékařů za pochybení při léčbě pacientů patří k nejsložitějším případům, které jsou v praxi před soudy projednávány. Tyto případy mají svá úskalí nejen pro obžalovaného lékaře, spočívající především ve vynuceném vstupu na nepoznané území práva a spravedlnosti, ale velmi často také v silném mediálním tlaku vyvolávaném především poškozenými či pozůstalými. Stejná úskalí, byť ze strany opačné, však podstupuje i soudce, který vstupuje do oblasti medicíny, přičemž jeho jediným odborným vzděláním je maximálně kurz soudního lékařství absolvovaný v průběhu studia práv. Právě pro tyto případy platí více než v jiných případech starý právnický vtip vysvětlující rozdíly mezi svědkem, znalcem a soudcem. Svědek (v našem případě pacient či jeho příbuzný) událost viděl, ale nerozumí tomu, co se stalo. Znalec událost neviděl, ale rozumí tomu, co se stalo. Soudce událost neviděl, nerozumí tomu, ale musí o tom rozhodovat. Proto má v těchto případech prvořadou roli především znalecký posudek z oboru zdravotnictví, který je v průběhu trestního řízení vždy zpracováván. Nezastupitelnou roli by však měl v tomto případě sehrát i sám obžalovaný lékař a přistoupit k projednávání případu zodpovědně, nevyhýbat se osobní účasti u jednání soudu a prostřednictvím svého obhájce pomoci ke správnému posouzení případu. Obžalovaný lékař totiž vystupuje oproti ostatním na řízení zúčastněným osobám v pozici nejen „svědka“ události ale i současně „znalce“, který je přítomen provádění všech důkazů, a může tak dopomoci korigovat vhodně volenými otázkami zjištění vyplývající ze svědeckých výpovědí i znaleckých posudků a pomoci tyto důkazy vzájemně provázat. Dalším podstatným rozdílem mezi právníky a lékaři pak bude především jejich odlišný přístup k pojetí události. Lékař se musí rozhodovat v řádech sekund či minut, maximálně hodin a požaduje takovou rychlost (včetně správnosti) i po právnících. Právníci mají naopak na rozhodnutí neomezený časový prostor a ke konečnému rozhodnutí dojde nejspíše v řádů měsíců až po důkladném dokazování, které ozřejmí všechny skutečnosti, které událost doprovázely a které mohou mít na posouzení případu, byť se to možná zúčastněnému lékaři zdá zcela nevýznamné, nakonec zcela zásadní vliv. Tyto skutečnosti přitom ani nemusí být dříve známy. (V jednom z případů tak například vyšlo najevo až v řízení před soudem, že příbuzní donesli po operaci neprůchodnosti střev poškozenému na jeho žádost litr mléka, který poškozený vypil, čímž si způsobil pooperační komplikace, kterým nakonec podlehl. Tuto skutečnost přitom lékařům nesdělil.) Nicméně soudce při svém rozhodování nesmí zapomenout na to, že obžalovaný lékař měl na rozhodnutí nepoměrně kratší časový úsek.

Je zcela zřejmé, že soudní řízení pro obžalovaného lékaře představuje značnou a především dlouhodobou stresovou zátěž, podmíněnou zejména rizikem ztráty zaměstnání. Tuto zátěž však není možné eliminovat, a to především za situace, kdy výsledek řízení má být pro obžalovaného lékaře pozitivní, tj., že bude obžaloby zproštěn. Trestní řád sice umožňuje formálně trestní řízení zastavit ihned po podání obžaloby státním zástupcem, avšak tato možnost je v podstatě pouze hypotetická a případného pozitivního výsledku nelze dosáhnout bez provedení všech důkazů v jednání před soudem. Rychlý výsledek je tedy možné předvídat pouze v případě, kdy obžalovaný lékař dozná či alespoň procesně připustí svou vinu. Za této situace přichází v úvahu tzv. podmíněné zastavení trestního stíhání, narovnání či trestní příkaz (od1.1. 2010 pouze v případě, kdy není následkem smrt. Novým trestním zákoníkem totiž došlo ke zpřísnění trestní sazby, je-li následkem činu smrt – zločin zabití z nedbalosti). Pokud obžalovaný svou vinu nepřipustí ani procesně tím, že nepodá odpor proti trestnímu příkazu, musí počítat s časově náročným řízením před soudem.

V případě, že obžalovaný lékař svou vinu nepřipustí, bude nejdůležitějším úkolem v následném hlavním líčení specifikovat přesným způsobem tzv. skutkovou větu, tj. naprosto přesný popis událostí, které vedly k poškození zdraví pacienta včetně uvedení toho, jakým jiným způsobem měl lékař postupovat, aby bylo dosaženo výsledku žádaného, tj. uzdravení pacienta. Skutková věta by tedy měla obsahovat popis příznaků zdravotního stavu pacienta včetně jejich přesného časového nástupu, který jednoznačně indikoval určitý postup lege artis, popis tohoto postupu lege artis, který by vedl k záchraně či uzdravení pacienta a následně by měl být popsán odchylný postup obžalovaného lékaře, který byl non lege artis. Nakonec pak budou ve skutkové větě popsány následky na zdraví pacienta, ke kterým postup non lege artis obžalovaného lékaře vedl. Je-li skutková věta takto formulována, měl by i sám obžalovaný lékař při objektivním přístupu poznat, že pochybil. Toto své poznání pak může vyjádřit v trestním řízení doznáním viny, které může vést v některých případech k procesním odklonům (podmíněné zastavení, narovnání), které nebudou mít za následek uložení trestu, v případě smrti pacienta pak k výrazně mírnějšímu trestu, neboť přiznání viny je v trestním právu prvním předpokladem k nápravě a zákonem, byť neuvedenou, ale přesto výrazně polehčující okolností.

Skutková věta by v ideálním případě měla být formulována od samého počátku trestního řízení, tedy od sdělení obvinění obžalovanému lékaři Policií ČR. V praxi však tomu tak nebývá, skutková věta, tedy popis událostí, je obvykle formulován formou tzv. black boxu, tedy jakési neprůhledné skřínky, kdy do „uzdravovacího procesu“ v léčebném zařízení vstupuje uzdravitelný pacient, který díky blíže nespecifikovanému chybnému postupu zdravotnického personálu se nakonec neuzdravil (příklad ze spisu Okresního soudu v Ostravě: pacient 2 dny po odstranění cysty v oblasti kořene jazyka – lékař po náhlém zhoršení zdravotního stavu pacienta v době od 13:30 do 14:45 špatně odhadl a vyhodnotil okamžitý zdravotní stav pacienta, neprovedl opětovnou intubaci, v důsledku čehož nebyly zajištěny dýchací cesty a pacient v důsledku nedostatečné průchodnosti dýchacích cest a zhoršeného přívodu kyslíku do těla utrpěl otok mozku a zemřel – chybí přesný popis příznaků a časová specifikace jejich nástupu, které měly k reintubaci, jako postupu lege artis, vést, jakož i popis skutečného postupu lékaře, který byl nakonec shledán lege artis).

Takto chybně formulovaná skutková věta by pak měla být prvním signálem, který může indikovat zproštění obžalovaného lékaře viny, protože pokud nedokáže státní zástupce skutkovou větu správně formulovat, je závěr o vině provázen nejméně pochybnostmi, které by mohly vést až ke zproštění viny. Tímto způsobem formulovaná skutková věta státním zástupcem však nemusí vést ke zproštění viny. Úkolem soudního řízení je totiž mimo jiné skutkovou větu vyprecizovat do správné podoby na základě všech důkazů předkládaných v hlavním líčení. Vedle precizace popisu událostí je dokazováním nutné vyloučit zavinění jiných osob (zejména porušení léčebného režimu samotným pacientem) a vstup náhodných událostí (např. komplikace způsobené dalším onemocněním, jehož příznaky byly jinými existujícími příznaky zakryty) do „uzdravovacího procesu“, které rovněž mohly vést ke vzniku nepříznivého následku.

Pouze správně formulovaná skutková věta by pak měla být základem pro odsuzující rozsudek. Nepodaří-li se skutkovou větu v průběhu dokazování takto naformulovat, musí být obžalovaný lékař viny na základě zásady in dubio pro reo (v pochybnostech ve prospěch obžalovaného) zproštěn.

Stěžejním důkazem pro správnou formulaci skutkové věty a následně pro rozhodnutí o vině či nevině obžalovaného lékaře je znalecký posudek z oboru zdravotnictví, zpravidla z oboru, v němž je specializován i obžalovaný lékař, neboť pouze tento odborný znalecký posudek může učinit závěr, zda postup obžalovaného lékaře byl či nebyl lege artis. Hlavním rizikem těchto posudků je pak především metodika jejich zpracování, která je v některých případech v praxi chybná. Znalec totiž musí striktně pracovat s podklady o zdravotním stavu pacienta z pohledu obžalovaného lékaře, tedy v časové posloupnosti nastupujících příznaků, a v každém okamžiku vyhodnotit, zda s ohledem na projevené příznaky byl postup obžalovaného lékaře správný. Musí přitom zcela odhlédnout od příznaků a stavu, které se projevily v časové posloupnosti později, a také od zjištěných následků, neboť tyto informace sám obžalovaný lékař v reálném okamžiku léčby také neměl k dispozici. Bohužel však dochází k tomu, kdy posudek tímto způsobem zpracován není. Znalec si nejprve prostuduje celou dokumentaci a poté s vědomím, že aplikovaný postup nebyl správný a s vědomím vzniklých následků stanoví jiný postup a časový okamžik, od kterého měl být tento, podle něj správný, postup aplikován. Ve výše zmíněném případě, jehož skutková věta byla citována, došlo k situaci, kdy byl komplikovaný pacient (závažně změněné anatomické poměry ve vchodu do hrtanu, které byly způsobeny jednak pooperačním otokem předmětné rány v oblasti kořene jazyka, krvácením a konečně i změnami, které byly zjištěny až při pitvě na hrtanové příklopce) po několika dnech po operačním zákroku po řádně provedeném konziliu ORL a ARO v průběhu ranní směny ošetřujícím lékařem extubován, poté v odpoledních hodinách došlo k poklesu saturace kyslíku v organismu, na což obžalovaný lékař reagoval zcela správným způsobem, který saturaci bez potřeby reintubace zvýšil, následně došlo k opětovnému poklesu saturace, kdy se pokusil ošetřující lékař neúspěšně vzhledem ke komplikacím pacienta reintubovat, přičemž byla okamžitě vyžádána i spolupráce specialistů ORL, kteří se rovněž neúspěšně pokusili reintubaci provést, proběhl neúspěšný pokus o koniotomii a intubace se zdařila až s časovým odstupem. Pacient však vzhledem k nedostatečné saturaci kyslíkem utrpěl poškození mozku, což vedlo k jeho úmrtí. Prvotní znalecký posudek v tomto případě přitom zcela paradoxně stanovil, že extubace vůbec neměla být provedena (přičemž na tomto rozhodnutí neměl obžalovaný lékař žádný podíl), případně že obžalovaný lékař měl provést reintubaci ještě před prvním poklesem saturace (ačkoli k tomu nebyl žádný důvod) a za této situace by pacient přežil. Ze znaleckého posudku nově zpracovaného na žádost soudu, který znalci zpracovali metodicky správně, pak vyplynulo, že postup obžalovaného lékaře po prvním poklesu saturace, spočívající v odsátí hlenu a prodýchnutí ambuvakem, byl zcela správný a vedl ke zvýšení saturace, přičemž po druhém poklesu saturace, ke kterému došlo až ve 14:50 – tedy mimo období uvedené ve skutkové větě, již lékař o reintubaci rozhodl).

Znalec by měl při zpracování znaleckého posudku respektovat také technické vybavení pracoviště, na kterém k události došlo, neboť ne každé pracoviště má takové vybavení, na které je znalec, jako špičkový klinický odborník, zvyklý. V jednom ze starších případů (leden 1999) „zanedbaného“ porodu znalci vytýkali obžalovanému lékaři, že nepoužil pulzní oxymetrii, která však na pracovišti v té době nebyla k dispozici.

Podstatným důkazem je kromě znaleckých posudků rovněž lékařská dokumentace zaznamenávající průběh léčby pacienta. V této souvislosti je však nutné na lékaře apelovat, i když jejich posláním není papírování ale léčení, aby dokumentaci vedli s náležitou přesností a pečlivostí, zejména aby zaznamenávali přesné časy jednotlivých příznaků a zapisovali i provedení negativních vyšetření či prohlídek, jakož i negativní odpovědi pacientů na své otázky, protože za rok si u soudu při „lámání chleba“ na nic nevzpomenou. Při dokazování před soudem sice lze neúplnost dokumentace nahradit jinými důkazy, avšak takové doplnění bude vždy považováno za poněkud nevěrohodné. Uvádíme dva případy pochybení lékařů při vedení dokumentace, i když nesouvisející s pochybením lékařů při léčbě, které byly soudem zaznamenány. V prvním případě, ve kterém se jednalo o napadení pacienta, pacient před soudem tvrdil, že lékařce říkal, že byl bit a kopán do hlavy a hrudníku. V lékařské zprávě bylo zmíněno jen kopání do hlavy, a proto byla provedena jen prohlídka a ošetření hlavy, zranění v jiných lokalizacích těla nebyla zmíněna a negativní výsledky prohlídky těla nebyly zaznamenány. Lékařka se pak u soudu dušovala, že pacient zmínil pouze kopání do hlavy a že provedla vyšetření celého těla, při kterém bylo vše negativní, což však do své lékařské zprávy nezaznamenala, neboť zaznamenává jen patologické nálezy. K její smůle bylo ve spisu založeno regresní hlášení úrazu, které sepisovala sestra na stroji ve stejné místnosti a ve stejném okamžiku, kdy lékařka sepisovala začátek zprávy podle stejných údajů, které pacient uváděl, s textem „napaden, bit a kopán do hlavy a hrudníku“. Pacient tvrdil, že se nesvlékal a že mu byla ošetřena jen hlava. Důsledky tohoto postupu v případě, že by pacient utrpěl nějaké vnitřní poranění v oblasti trupu ani domýšlet nebudeme. Ve druhém případě pak došlo k situaci, že pacientka byla do nemocnice přivezena RZS v 18:05, byla ihned řádně ošetřena a následně léčena. V lékařské zprávě je však jako první uveden čas vkládaný počítačovým systémem 22:36. Dřívější vyšetření jsou sice zaznamenána, avšak bez uvedení času a není zaznamenán dovoz pacientky RZS. Časově jsou zaznamenána až vyšetření po 22:36. Pokud by u této pacientky došlo ke komplikacím, před soudem by to vypadalo tak, že čtyři a půl hodiny ležela na chodbě a teprve poté byla ošetřena.

Po provedení všech důkazů pak může být soudem vynesen rozsudek, který, v případě rozhodnutí o vině, bude obsahovat nejen popis skutku, ale i pojmenování trestného činu a stanovení výše trestu. Zpravidla bude uložen trest podmíněný a vedle něj obvykle trest zákazu činnosti spočívající v zákazu výkonu lékařského povolání na určitou dobu. V případě, že vina prokázána nebude, bude výrok zprošťující. Nezbývá než si než přát, aby tomu tak bylo v maximálním možném počtu případů.