Případ akutní virové hepatitidy E získané v České republice

Souhrn

V článku je představena kazuistika 54leté ženy, u níž byla diagnostikována akutní virová hepatitida E s nekomplikovaným anikterickým průběhem. Pacientka měla negativní cestovatelskou anamnézu do endemických oblastí a k nákaze došlo v České republice. V epidemiologické anamnéze byla pozoruhodná konzumace nedostatečně tepelně upraveného vepřového masa. V textu je diskutována diferenciální diagnostika akutní virové hepatitidy v našich podmínkách a problematika akutní virové hepatitidy E jako autochtonní nákazy v západní a střední Evropě.

Klíčová slova:
virová hepatitida E, autochtonní infekce.

ÚVOD

Virová hepatitida E (VH E) je akutní infekční onemocnění postihující játra. VH E se vyskytuje v zásadě ve dvou formách: 1. epidemická forma, která se objevuje v rozvojovém světě z důvodu fekální kontaminace pitné vody a 2. sporadická forma vyskytující se rovněž v těchto endemických oblastech. V poslední publikované práci, v níž byly vyhodnoceny případy importovaných infekcí do České republiky za období mezi lety 1993–2005, bylo zaznamenáno 685 importovaných virových hepatitid, z nichž VH E představovala 5 % (1). V roce 2008 bylo u nás celkově hlášeno 65 případů VH E, přičemž je patrný vzestup počtu hlášených případů v posledních letech (v roce 1999 bylo hlášeno pouze 5 případů VH E) (2).

Donedávna se předpokládalo, že ve vyspělých zemích je VH E pouze importovanou nákazou. Od poloviny 90. let minulého století však přibývají práce, které upozorňují na infekci virem hepatitidy E (HEV) získanou přímo v zemích západní a střední Evropy – jde o tzv. autochtonní nákazy. Případy autochtonní akutní VH E byly dosud popsány v Itálii, Španělsku, Francii, Holandsku, Německu, Velké Británii, Maďarsku, Dánsku a Švédsku (3–10). První popis případů akutní VH E u pacientů, kteří necestovali mimo Českou republiku, publikovali v roce 2006 Haasová et al. (11). Další případy autochtonní infekce HEV, ke kterým došlo v České republice, byly publikovány v roce 2009 (12).

Uvádíme kazuistiku pacientky, která nepobývala v endemické oblasti a u které byla při náhodně zjištěné hepatopatii diagnostikována akutní VH E. V textu je rovněž diskutována epidemiologie, klinický obraz a diagnostika VH E v naší geografické oblasti.

KAZUISTIKA

Popis případu

Pacientka – 54letá žena – byla v říjnu 2007 pokousána vlastní kočkou, která posléze uhynula; uhynulé zvířete nebylo dále vyšetřeno. Pacientka týden po poranění navštívila praktického lékaře, u kterého si stěžovala na dyspeptické obtíže a úporné bolesti kloubů a svalů. Praktický lékař provedl laboratorní vyšetření, ve kterém byla zjištěna významná elevace jaterních enzymů: ALT 25,68 μkat/l, AST 9,98 μkat/l, GMT 10,68 μkat/l a ALP 6,57 μkat/l; nemocná byla poté odeslána na naše pracoviště k antirabické profylaxi a rovněž k dalšímu vyšetření zjištěné hepatopatie.

Anamnéza pacientky byla bez pozoruhodností, pouze byla dlouhodobě sledována na endokrinologii. V epidemiologické anamnéze byl zjištěn pobyt v Řecku 3 měsíce před onemocněním, v září pacientka absolvovala stomatologický zákrok a v říjnu navštívila termální lázně v Maďarsku. Pacientka neudávala přímý kontakt se zvířaty, ale v září byla na venkovské zabíjačce. Proti virové hepatitidě A (VH A) ani virové hepatitidě B (VH B) očkována nebyla.

Při přijetí byl zjištěn normální somatický nález, vědomí bylo bez alterace, nebyly patrny krvácivé projevy. Jediným patologickým nálezem bylo zvětšení jater, které dosahovalo 3 cm pod oblouk žeber. V laboratorním vyšetření bylo ověřeno zvýšení transamináz: ALT 31,27 μkat/l, AST 10,82 μkat/l, ALP 5,97 μkat/l a GMT 11,50 μkat/l; dále byla detekována získaná koagulopatie – Quick 26,4 s., INR 2,44 a D-dimery 500 ng/ml. Krevní obraz i ostatní biochemické nálezy včetně hladiny bilirubinu byly v normě.

Pacientka byla po přijetí zajištěna antirabickou profylaxí – dostala antirabické sérum (Favirab^®; immunoglobulinum equinum rabicum) a vakcínu (Verorab^®; virus rabiei inactivatum). Pro korekci koagulopatie byl podáván vitamin K, nemocná dostala hepatoprotektivum (Simepar^®; sylimarinum) a byla jí ordinována jaterní dieta. Vyšetřovací postup byl zaměřen na zjištění etiologie hepatopatie: sérologie VH A i virové hepatitidy C byly negativní, stejně jako markery VH B. Po obdržení negativních výsledků uvedených vyšetření bylo pomýšleno na méně běžnou infekční etiologii hepatopatie a byly vyšetřeny protilátky proti viru hepatitidy E (HEV). V tomto sérologickém vyšetření byla zjištěna pozitivita anti-HEV protilátek ve třídě IgM i IgG a byla stanovena diagnóza akutní VH E s anikterickým průběhem.

Další průběh hospitalizace, která trvala 11 dní, byl bez komplikací. Laboratorní známky koagulopatie rychle vymizely, sérové koncentrace transamináz se významně snížily a hodnoty před propuštěním do domácího léčení byly následující: ALT 3,94 μkat/l, AST 0,74 μkat/l, ALP 3,59 μkat/l a GMT 5,53 μkat/l.

Pacientka byla na našem pracovišti pravidelně ambulantně sledována dalších 11 měsíců (tj. do října 2008). První tři měsíce si stěžovala na zažívací obtíže a zvýšenou únavnost. V séru pacientky přetrvávalo mírné zvýšení jaterních transamináz, k jejich normalizaci došlo 4 měsíce po propuštění do domácího ošetřování. Nemocná byla při dalším sledování již zcela bez subjektivních obtíží a laboratorní nálezy byly opakovaně v normě. V posledním laboratorním vyšetření provedeném v srpnu 2009 (tj. 22 měsíců po akutní infekci) nebyly v séru pacientky zjištěny anti-HEV IgM protilátky, anamnestické protilátky anti-HEV IgG přetrvávaly nadále.

DISKUZE

VH E je akutní infekční onemocnění, které se podobá VH A. Původcem infekce je HEV, což je sférický 27–34 nm velký neobalený virus, který obsahuje jednovláknovou ribonukleovou kyselinou (RNA). Dosud bylo zjištěno 5 genotypů HEV a jeden sérotyp. HEV je v současné době jediným zástupcem rodu Hepevirus a čeledi Hepeviridae (13). První velké epidemie VH E byly zaznamenány na začátku 80. let minulého století v Indii a tehdejší Kirgizské sovětské republice (14). V epidemiích, které v 80. letech minulého století proběhly v Barmě a jihovýchodní Asii, byli postiženi především mladí dospělí, přičemž velmi vysoká smrtnost byla zaznamenána u těhotných žen. Sporadické případy VH E v endemických oblastech představují 50–70 % všech případů virových hepatitid. Zatímco epidemická VH E má smrtnost mezi 1–2 % a 10–20 % u gravidních žen (nejvyšší smrtnost je ve III. trimestru gravidity), sporadická VH E má smrtnost nižší, a to včetně těhotných žen (15). Epidemie a sporadické případy VH E byly mimo středoasijských republik bývalého Sovětského svazu, indického subkontinentu a jihovýchodní Asie zaznamenány také v severní Africe, východním Súdánu, Somálsku, Pobřeží slonoviny, Mexiku a Číně (13–15).

Virová etiologie VH E a fekálně-orální cesta přenosu infekce byly potvrzeny již v osmdesátých letech 20. století v Sovětském svazu, kdy byl experimentálně nakažen dobrovolník extraktem ze stolice získané od pacienta s non-A non B virovou hepatitidou. Ve stolici tohoto dobrovolníka byly zjištěny za 28–45 dnů od nákazy virové partikule velikosti 27 nm, pacient měl onemocnění podobné VH A, přičemž akutní VH A byla sérologicky vyloučena (16). Velikým úspěchem ve výzkumu VH E bylo klonování genomu HEV, které provedli Reyes et al. (17). V současné době je o HEV známo, že má cytopatický účinek a pravděpodobně způsobuje i imunologické poškození jaterní tkáně (13, 18). HEV se vylučuje do žluče, kde dosahuje nejvyšší koncentrace v těle. V podstatně menším množství je HEV přítomen ve stolici a přechodně je detekovatelný také v krvi infikovaných osob. Toto je důvodem malého počtu sekundárních případů. Riziko nákazy HEV při domácím kontaktu je 0,7–2,2 %, což je podstatně méně než při VH A, kdy se pohybuje mezi 15–20 % (18). V populačních studiích bylo stanoveno průměrné riziko nákazy HEV 2,8 %, nejvyšší bylo zaznamenáno u gravidních žen, u nichž dosahovalo až 19,4 % (19).

Inkubační doba VH E je v rozmezí 15–60 dnů. Klinický průběh akutní VH E je většinou těžší a protrahovanější než při VH A, bývá výraznější ikterus, který je popisován až u 85 % případů, častější je přítomnost koagulopatie, jaterní selhání nebo protrahovaná cholestatická hepatitida. Smrtnost jaterního selhání při akutní VH E dosahuje 45 % (13). Extrahepatální projevy VH E jsou vzácné. Přestože infekce HEV postihuje především mladé dospělé, děti jsou infikovány zřídka. Komplikace akutní VH E v graviditě představují smrt matky a plodu, potrat, předčasný porodnebo úmrtí novorozence. Závažné průběhy VH E byly poprvé popsány v roce 2008 u některých pacientů po transplantacích (jater, ledvin, nebo ledvin a pankreatu), u nichž HEV infekce přešla do chronicity a byla prokázána chronická hepatitida, dokonce i progrese do jaterní cirhózy (20, 21).

Etiologická diagnostika akutní VH E spočívá v průkazu specifických IgM a IgG protilátek. Anti-HEV IgM protilátky se objevují 10.–12. den akutního onemocnění a většinou vymizí do 6 měsíců; anti-HEV IgG protilátky se objevují také kolem 10.–12. dne po objevení se klinických příznaků infekce a zůstávají pozitivní několik let (13, 18). Virémie je přechodná, HEV RNA je možné v krvi detekovat pomocí polymerázové řetězové reakce (PCR) pouze na počátku onemocnění. Vyšetření HEV RNA metodou PCR v krvi je většinou negativní za 3 týdny od objevení se klinických příznaků, což koreluje s objevením se sérových anti-HEV IgG protilátek (22). Další možností je detekce HEV RNA ve stolici nemocného, do které se virus vylučuje několik týdnů. Tato vyšetření však nejsou rutinně dostupná.

Od první poloviny devadesátých let 20. století se upozorňuje na případy akutní VH E v západní a střední Evropě u pacientů, kteří necestovali do endemických oblastí (3–11). Určitou možností nákazy v neendemických oblastech je kontaminace pitné vody, neboť HEV byl zjištěn v odpadní vodě z velkých metropolí rozvinutých zemí (23). Další možností jsou tzv. zoonózní zdroje. První záchyt HEV byl hlášen v roce 1997 v USA u vepřů, virus byl posléze zjištěn u ovcí, hlodavců a divokých prasat (18, 24, 25). Zvýšená séroprevalence anti-HEV protilátek byla zjištěna u pracovníků v přímém kontaktu s prasaty (26). Vzhledem k tomu, že byl experimentálně prokázán mezidruhový přenos HEV, je možné HEV řadit mezi „new emerging pathogens“ se zoonotickým potenciálem (27). Vašíčková et al. (28) publikovali první studii z České republiky, ve které byla vyšetřena žluč, játra a séra získaná od 32 selat z 11 vepřínů. HEV RNA byla detekována ve 40 % vzorků žluči, 16,1 % vzorků jaterní tkáně a u 3,2 % odebraných sér. Součástí studie byla i fylogenetická analýza HEV, kterou byl určen genotyp III. Je známo, že genotypy HEV I a II cirkulují převážně mezi lidmi, zatímco genotypy III a IV jsou nacházeny u lidí i zvířat (hlodavci, vepři, divočáci a další) a genotyp V pouze u ptáků (29). Je zajímavé, že genotyp HEV pravděpodobně souvisí s tíží průběhu akutní VH E u lidí, neboť byl popsán lehčí průběh infekce vyvolané genotypem III ve srovnání s genotypem IV (30).

Námi uvedený případ dokumentuje nutnost zvažovat akutní VH E i u pacientů s hepatopatií, kteří necestovali mimo Českou republiku. Jako nejpravděpodobnější vehikulum HEV v našich podmínkách se zdá být nedostatečně tepelně upravené vepřové maso, což ve své práci již naznačili Pazderová et al. (12). Stejné vehikulum HEV se s velkou pravděpodobností uplatnilo i u naší pacientky.

Zkratky

HEV – virus hepatitidy E

PCR – polymerázová řetězová reakce

RNA – ribonukleová kyselina

VH A – virová hepatitida A

VH B – virová hepatitida B

VH E – virová hepatitida E

Práce byla podpořena Výzkumným záměrem MŠMT MSM 0021620806.

Adresa pro korespondenci:

doc. MUDr. Michal Holub, Ph.D.

Klinika infekčních a tropických nemocí 1. LF UK a FN Na Bulovce

Budínova 2, 180 81 Praha 8

e-mail: michal.holub@lf1.cuni.cz