Má centrálny systolický tlak perspektívu pre klinickú prax?

Souhrn

Základná charakteristika krvného obehu u človeka je daná cyklickou prácou srdca, ktoré vyvrhuje pulzový objem krvi do artérií. Práca a zaťaženie ľavej komory sa dá zjednodušene vyjadriť energiou potrebnou na vypudenie pulzového objemu do aorty. Pri hypertenzii je zvýšenej mechanickej záťaži vystavené aj artériové riečisko, pretože absorbuje energiu pulzovej práce súvisiacej s pulzačným tokom krvi. Väčšie zaťaženie cievnej steny vedie k urýchleniu degeneratívnych zmien. Tieto zmeny sa podieľajú na ďalšom zvyšovaní tuhosti tepien a zvyšujú statickú aj dynamickú záťaž ľavej komory zvyšovaním systolického tlaku v ascendentnej aorte. Vyššia mechanická záťaž tepien urýchľuje proces aterosklerózy a arteriosklerózy a zvyšuje riziko ruptúry aterosklerotických plátov s manifestáciou závažných kardiovaskulárnych komplikácií. Centrálny systolický tlak (CSBP – central systolic blood pressure) tj. tlak krvi v aorte priamo ovplyvňuje perfúziu kritických orgánov – mozgu, srdca a obličiek. Výsledky viacerých klinických štúdií potvrdzujú, že CSBP má významnejší prognostický vplyv ako krvný tlak meraný na a. brachialis a je preto lepším prediktorom vzniku kardiovaskulárnych príhod. Signifikantne koreluje s prítomnosťou orgánového poškodenia, ako aj odhadovaným kardiovaskulárnym rizikom, aj keď nie všetky názory sú v tejto otázke zhodné. Zaradenie merania CSBP do rutinnej praxe vyžaduje ďalšiu validizáciu meracích metodík a referenčných hodnôt. Zatiaľ málo vyjasnené je využitie merania amplifikácie systolického tlaku krvi a tiež možné postavenie centrálneho tlaku krvi ako cieľa antihypertenzívnej liečby.

Kľúčové slová/Klíčová slova:
amplifikácia tlaku, centrálny krvný tlak, kardiovaskulárne riziko

Úvod

Štandardom v meraní krvného tlaku (TK) je už vyše storočia meranie sfygmomanometrom na a. brachialis. Na hodnotách najmä systolického, ale tiež diastolického brachiálneho tlaku krvi sú založené doteraz všetky používané klasifikácie a odporúčania diagnostiky a liečby artériovej hypertenzie[1–3]. Definícia artériovej hypertenzie sa v posledných desaťročiach ustálila na prahovej hodnote 140/90 mm Hg [2]. Cieľové hodnoty v liečbe nekomplikovanej hypertenzie sa ustálili na TK < 140/90 mm Hg, aj keď diskusia k tejto otázke pokračuje [4–7]. Najnovšie odporúčania pre diagnostiku a liečbu artériovej hypertenzie prijaté viacerými americkými odbornými spoločnosťami z novembra 2017 zaradili do kategórie hypertenzie už hodnoty krvného tlaku ≥ 130/80 mm Hg [8].

Fyziologické aspekty centrálneho tlaku krvi

Pretože kontrakcia srdca je intermitentná, je tlak krvi zaznamenávaný ako tlaková oscilácia počas kardiálnych cyklov, t.j. vo forme krivky pulzácie tlaku. Centrálne elastické artérie tlmením tlakových oscilácií transformujú pulzačný tok krvi v artériách na takmer plynulý tok krvi v kapilárnom riečisku v periférnych tkanivách a orgánoch. Táto tlmiaca funkcia znižuje amplitúdu krvného tlaku (PP), robí tok krvi v tepnách viac plynulým a zlepšuje účinnosť kardiovaskulárneho (KV) systému ako celku [9].

Centrálny systolický tlak (CSBP – central systolic blood pressure) je systolický tlak krvi v bulbe aorty, ktorý priamo ovplyvňuje perfúziu srdca, mozgu a obličiek.

Centrálny pulzový tlak je amplitúda krvného tlaku v aorte. Zatiaľ čo sa systolický tlak za fyziologických okolností vplyvom amplifikácie od srdca smerom k periférii kontinuálne zvyšuje, diastolický a stredný artériový tlak ostávajú relatívne konštantné [3,9].

Systolický tlak generovaný ľavou komorou zodpovedá tlaku v koreni aorty alebo v ascendentnej aorte a v porovnaní s tlakom meraným na ramene (brachiálny tlak) lepšie charakterizuje prácu srdca a centrálnu hemodynamiku Vývoj technológií a metodík na neinvazívne meranie centrálnej a periférnej hemodynamiky stále pokračuje a v súčasnej dobe sú už dostupné viaceré prístroje s jednoduchým použitím, vhodné pre bežnú klinickú prax. O význame merania CSBP a predpoklade jeho využitia v praxi nasvedčuje aj skutočnosť, že pracovné skupiny významných odborných spoločností už publikovali návrhy na normy pre centrálny systolický tlak [10–12].

Centrálny tlak a kardiovaskulárne riziko

Nakoľko sa hodnoty centrálneho a brachiálneho tlaku krvi líšia, natíska sa otázka o význame tohto rozdielu pre pacienta. Je tiež dosiaľ neisté, či meranie centrálneho TK poskytuje presnejšiu informáciu o KV-riziku pacienta, ako meranie periférneho TK [13]. Cieľové orgány, ktoré sú primárne ovplyvnené zvýšeným pulzačným tlakom, sú srdce, mozog a obličky [13–15].

Safar et al v prospektívnej štúdii na pacientoch s end-stage obličkovým ochorením identifikovali ako najvýznamnejšie prediktory celkovej mortality (po adjustovaní na vek, trvanie zaradenia do dialyzačného programu, a predošlé kardiovaskulárne ochorenia) práve centrálny pulzový tlak, rýchlosť šírenie pulzu v aorte (Pulse Wave Velocity – PWV) a vymiznutie amplifikácie PP; pričom brachiálny systolický aj pulzový tlak krvi nemali po adjustácii signifikantný vplyv na mortalitu [16]. Analýza 2 400 zdravých účastníkov Strong Heart Study priniesla okrem iného výsledok, že centrálny pulzový tlak ≥ 50 mm Hg je silným nezávislým prediktorom rizika náhlych KV-príhod [17]. Metaanalýzou 11 longitudinálnych štúdii realizovaných na rôznych skupinách pacientov grécki autori Vlachopoulos et al potvrdili zvýšené riziko KV-príhod ako aj celkovej mortality u pacientov so zvýšenými hodnotami centrálneho systolického tlaku krvi, nezávislé od ostatných rizikových faktorov – relatívne riziko (RR) 1,088 za každé zvýšenie centrálneho systolického TK o 10 mm Hg, RR 1,318 za každé zvýšenie centrálneho pulzového tlaku krvi o 10 mm Hg. Korelácia KV-rizika bola mierne tesnejšia pri centrálnom tlaku než korelácia s periférnym systolickým TK [18].

Napriek vyššie uvedenému, nie všetky štúdie jednoznačne potvrdili prídavný benefit merania centrálneho krvného tlaku navyše oproti doteraz používaným štandardným metódam meraniu tlaku krvi na ramene; viacerí autori preto spochybňujú prínos skríningového merania centrálneho systolického tlaku krvi u všetkých pacientov s artériovou hypertenziou [19]. Taktiež vyššie spomenuté metaanalýzy mali isté limitácie obmedzujúce ich interpretáciu. Meranie centrálneho tlaku preto stále ešte nie je paušálne odporúčané v aktuálnych posledných európskych odporúčaniach manažmentu artériovej hypertenzie [2]. Malo by sa však zvážiť u mladých jedincov (zvlášť mužov) s izolovanou systolickou hypertenziou – u nich je predpoklad, že zvýšené hodnoty systolického tlaku krvi na a. brachialis sú spôsobené najmä zvýraznenou amplifikáciou tlaku smerom k periférii. U týchto pacientov sú často hodnoty centrálneho systolického TK stále v norme; medikamentózna liečba týchto pacientov by teda pravdepodobne nepriniesla žiaden benefit [2].

Centrálny systolický tlak a antihypertenzívna liečba

Ešte relatívne nedávno sa predpokladalo, že pozitívny efekt antihypertenzívnej liečby vyplýva z poklesu hodnôt tlaku krvi ako takého, bez ohľadu na použité liečivo. Neskôr pri viacerých štúdiách, ako napríklad LIFE (Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension: losartan vs atenolol) [20] a ASCOT (Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial: amlodipín + perindopril vs atenolol + bendroflumethiazid) [21] pribudli informácie, že efekt rôznych druhov antihypertenzívnych liečiv na centrálny a periférny (brachiálny) tlak sa líši (tab).

Spoločným zistením spomínaných štúdií bolo pozorovanie, že betablokátory (atenolol) síce znižujú brachiálny tlak krvi, ale menej priaznivo ovplyvňujú hodnoty centrálneho tlaku krvi, pričom sú známe veľké rozdiely medzi jednotlivými betablokátormi. Napríklad v štúdii REASON (nízkodávkovaný perindopril + indapamid vs atenolol) betablokátor znižoval tlak centrálne aj na periférii, avšak brachiálny tlak asi 2-krát výraznejšie, čo viedlo k zníženiu amplifikácie tlaku [22]. Väčšina realizovaných štúdií po roku 2000 využívala na porovnanie atenolol. Podobné výsledky však boli dosiahnuté aj pri použití bisoprololu [23]. Predpokladá sa, že novšie a selektívne vazodilatačné betablokátory ako napr. nebivolol alebo celiprolol majú väčší potenciál znižovať aj centrálny tlak krvi, na definitívne potvrdenie ich efektu na centrálny tlak krvi sa ešte čaká [3].

Potencionálny klinický dopad je tiež dôležitý z pohľadu liečby hypertonikov, nakoľko pri invazívnom meraní centrálneho tlaku sa potvrdili výrazné diskrepancie medzi hodnotami tlaku na a. brachialis a v centrálnom riečisku. V tomto smere je asi najznámejšou štúdia CAFE (Conduit Artery Functional Endpoint: amlodipín vs. atenolol – subštúdia štúdie ASCOT), v ktorej bol najzávažnejším zistením fakt, že po 3 rokoch liečby, napriek dosiahnutiu podobných hodnôt brachiálneho krvného tlaku mali pacienti liečení atenololom o 4,3 mm Hg vyšší centrálny tlak krvi oproti pacientom v amlodipínovom ramene [24]. Hoci je to len malý rozdiel, predpokladá sa, že práve rozdielnymi hodnotami centrálneho tlaku krvi je možné čiastočne vysvetliť rozdiel v dosiahnutých kardiovaskulárnych end-pointoch oboch ramien tejto štúdie [3]. Je veľmi pravdepodobné, že hodnotenie centrálnej hemodynamiky bude potrebné pri snahe o zvyšovanie kvality zdravotnej starostlivosti a individualizovanému prístupu k liečbe hypertenzie [25].

Predklinické orgánové poškodenie a centrálny tlak krvi

Doterajšie štúdie naznačujú, že centrálny tlak krvi má tesnejší vzťah ku morbidite a mortalite z kardiovaskulárnych príčin, preto sa mnoho súčasných prác zameriava na odhalenie vzťahu medzi centrálnym tlakom krvi a predklinickými orgánovými zmenami, ako významného negatívneho prognostického parametra. Recentná publikácia autorov z aténskej univerzity ako prvá potvrdila rozsiahlejšou syntézou existujúcich údajov vzťah medzi centrálnym tlakom krvi a predklinickym orgánovým poškodením[26].

Hypertrofia a remodelácia myokardu patria k najobávanejším a tiež najčastejšie diagnostikovaným orgánovým zmenám pri dlhšie trvajúcej artériovej hypertenzii. Zároveň existuje možnosť ich priaznivo ovplyvniť a preto sa často využívajú pri farmakologických intervenčných štúdiách. Mechanizmus akým zvýšený centrálny tlak prispieva k remodelácii myokardu je pomerne komplexný, pričom sa predpokladá, že najvýznamnejšiu rolu hrá zvýšenie afterloadu ľavej komory. Viaceré prierezové štúdie ukázali, že centrálny tlak koreluje s hmotnosťou hmoty ľavej komory lepšie ako brachiálny [27]. Napríklad v štúdii De Luca pri pridaní ACE-inhibítora a diuretika a do liečby došlo k regresii hypertrofie myokardu viac pri zmene centrálneho než brachiálneho tlaku krvi [28]. Metaanalýzou 12 štúdií na rôznych populáciách pacientov (z toho polovica hypertonici) sa pri hodnotení vzťahu medzi indexom hmotnosti ľavej komory ukázala tesnejšia korelácia ku centrálnemu pulzovému TK (r = 0,30) než brachiálnemu pulzovému TK (r = 0,56), p = <0,01 .

Vzťahu medzi centrálnym tlakom krvi a zvýšenej artériovej tuhosti sa venuje asi najviac vedeckých prác, nakoľko tuhosť artérií a centrálna hemodynamika spolu priamo súvisia a tiež viaceré metodiky na neinvazívne meranie centrálneho tlaku vychádzajú práve z meraní parametrov artériovej tuhosti. Za najvýznamnejší parameter zvýšenej cievnej tuhosti sa už dlhodobo považuje zvýšenie rýchlosti šírenia pulzovej vlny (Pulse Wave Velocity – PWV). Patologické zvýšenie PWV ako známky predklinického orgánového poškodenia sa spomínalo už v odporúčaniach ESC pre manažment artériovej hypertenzie z roku 2007, v ktorých sa za patologické považovali hodnoty > 12 m/s [1]. V aktuálnych odporúčaniach z roku 2013 sa na základe existujúcich dát za abnormálne považujú už hodnoty cfPWV (carotid-femoral PWV) > 10 m/s [2].

Záver

Diagnostický a liečebný prístup k pacientom s artériovou hypertenziou je dlhodobo založený na štandardnom meraní krvného tlaku na ramene (brachiálny krvný tlak). Pacienti sa však odlišujú aj v hodnotách krvného tlaku meraného v bulbe aorty, teda v parametroch centrálnej hemodynamiky. Antihypertenzívnou liečbou dosahujeme pokles krvného tlaku, ktorý bežne kontrolujeme meraním na ramene. Z prác, ktoré sledovali aj zmeny centrálneho tlaku krvi, vieme, že jednotlivé antihypertenzíva neovplyvňujú v rovnakej miere centrálny a periférny systolický tlak. Viaceré klinické štúdie ukázali, že lepšiu prognózu majú pacienti, ktorí pri liečbe dosiahli zníženie nielen brachiálneho, ale aj centrálneho systolického tlaku. Tieto nálezy poukazujú na potrebu stanovovať centrálny systolický tlak, a kontrolovať efekt antihypertenzívnej liečby aj v tomto parametri. Je to perspektívny prístup, ktorý umožňuje nazrieť do centrálnej hemodynamiky jednotlivých pacientov a umožní hľadanie individuálnej stratégie pri liečbe pacientov s artériovou hypertenziou, s cieľom priaznivo ovplyvniť aj tento dôležitý parameter. Praktické použitie je zatiaľ limitované menšou dostupnosťou vyšetrenia a nejednotnosťou postupov a metodík. Napriek tomu už boli odbornými spoločnosťami publikované návrhy na referenčné hodnoty, ako aj usmernenia na zjednotenie meracích metodík a postupov. V posledných rokoch sa objavujú stále novšie prístroje na stanovovanie centrálneho systolického tlaku – neinvazívne, s jednoduchým použitím a poskytujúce reprodukovateľné výsledky. Dá sa preto predpokladať, že meranie centrálneho systolického tlaku sa v dohľadnom čase bude používať v čoraz väčšej miere a tento prístup ponúkajúci taký dôležitý parameter, akým je centrálny systolický tlak, sa postupne etabluje v klinickej praxi, zlepší starostlivosť o pacientov s hypertenziou, a umožní individualizovanú liečbu, ktorá sa bude opierať o komplexnejšie údaje o hemodynamike.

Táto práca bola podporená grantom VEGA MŠ SR č.: 1/0807/18.

Doručené do redakcie/Doručeno do redakce: 8. 1. 2018

Prijaté po recenzii/Přijato po recenzi: 22. 1. 2018

MUDr. Mária Potočárová

E-mail: maria.potocarova@gmail.com

www.unb.sk