Difficult Airway Society Guidelines for the management of tracheal extubation

Výběr z doporučení

• Extubace je plánovaný proces, hlavním cílem je nepřerušení dodávky kyslíku v jakékoliv etapě extubace.

• Doporučení formuluje 4 kroky procesu extubace:
  • plán extubace,
  • příprava na extubaci,
  • provedení extubace,
  • následná péče po extubaci.

• Plán extubace by měl zahrnout následující otázky:
  • jsou přítomny rizikové faktory stran dýchacích cest?
    • byla intubace při úvodu bez komplikací a bezproblémová?
    • došlo ke změně dýchacích cest v průběhu operace/anestezie?
  • jsou přítomny obecné rizikové faktory?

• Dva algoritmy k extubaci podle stupně očekávaného rizika:
  • low-risk extubation,
  • at-risk extubation.

• Rizikové faktory decinující at-risk extubation
  • předchozí obtíže se zajištěním dýchacích cest
  • peroperační zhoršení dýchacích cest
  • omezený přístup k dýchacím cestám během anestezie a po anestezii (fixace límcem, mezičelistní fixace, stabilizace krční páteře apod.)

• Příprava na extubaci
  • stratifikace pacienta,
  • finální zhodnocení dýchacích cest a jejich optimalizace před extubací
    • zhodnocení proveditelnosti ventilace obličejovou maskou;
    • hrtan – provedení cuff-leak testu;
    • zhodnocení stavu dolních dýchacích cest před extubací;
    • dekomprese žaludku, pokud je nutná;
  • finální zhodnocení a optimalizace obecných faktorů
    • zvrat reziduální neuromuskulární blokády
  • kontrola a optimalizace logistiky extubace
    • kontrola vybavení
    • efektivní komunikace mezi anesteziologem a operačním týmem

• Provedení extubace
  • zvážení awake extubation nebo deep extubation
  • preoxygenace
  • optimální poloha pacienta
  • odsávání (odsávání naslepo v dutině ústní není doporučeno pro zvýšené riziko traumatu)
  • provedení otevíracího manévru s aplikací PEEP pokud není kontraindikace
  • deep extubation – plánované zavedení LMA po extubaci při předpokladu obstrukce

• Sekvence kroků u low-risk awake extubation
  • preoxygenace 100% kyslíkem
  • odstranění sekrece z orofaryngeální oblasti
  • zavedení protiskusové vložky
  • zajištění optimální polohy
  • antagonizace nervosvalové blokády pokud indikováno
  • kontrola dechové frekvence, dechového vzorce a velikosti minutové ventilace při spontánním dýchání
  • kontrola stavu vědomí – pacient vyhoví jednoduchým příkazům
  • aplikace pozitivní tlaku do dýchacích cest, deflace manžety a extubace ve fázi inflace plic
  • zahájení oxygenoterapie
  • kontrola průchodnosti dýchacích cest a dostatečnosti spontánní ventilace
  • pokračování v oxygenoterapii do doby plného zotavení pacienta

• Sekvence kroků u low-risk deep extubation
  • kontrola ukončení operačního výkonu
  • udržování adekvátní analgezie
  • podávání 100% kyslíku
  • kontrola dostatečné hloubky anestezie před extubací
  • preoxygenace 100% kyslíkem
  • odstranění sekrece z orofaryngeální oblasti, nejlépe pod přímou kontrolou
  • zajištění optimální polohy
  • deflace manžety, objevení se kašle či jiných známek dráždění dýchacích cest by mělo být důvodem k prohloubení anestezie
  • aplikace pozitivní tlaku do dýchacích cest, deflace manžety a extubace ve fázi inflace plic
  • kontrola průchodnosti dýchacích cest a dostatečnosti spontánní ventilace
  • udržování průchodnosti dýchacích cest v případě nutnosti jednoduchými manévry či pomůckami (vzduchovody) do doby obnovení vědomí
  • pokračování v oxygenoterapii do doby plného zotavení pacienta
  • kontrola pacienta do doby plného obnovení vědomí a plného udržení průchodnosti dýchacích cest samotným pacientem

• Sekvence kroků pro extubaci s využitím LMA u at--risk extubation
  • preoxygenace 100% kyslíkem
  • provedení laryngoskopie a odsátí sekrece
  • zavedení nenafouknuté LMA za tracheální rourku
  • kontrola polohy konce LMA
  • inflace LMA
  • deflace manžety tracheální rourky a její odstranění
  • zavedení protiskusové vložky
  • zajištění polohy vsedě
  • vyvedení pacienta z anestezie