Co o významu OCA v léčbě PBC říkají 6letá data ze studií a co reálná praxe?
Klinická data a zkušenosti ze zahraničí s léčbou primární biliární cholangitidy (PBC) kyselinou obeticholovou (OCA) shrnul doc. MUDr. Jan Šperl, CSc., z Institutu klinické a experimentální medicíny (IKEM) Praha.
Kritéria odpovědi na 1. linii a nasazení 2. linie léčby PBC
Neadekvátní odpověď na 1. linii léčby PBC, tj. kyselinu ursodeoxycholovou (UDCA), má asi 30–40 % pacientů s touto diagnózou. Evropská asociace pro studium jater (EASL) doporučuje pro zjišťování nedostatečné odpovědi na UDCA hodnocení kvantitativních kritérií (Pařížská kritéria II) a záchyt hladiny alkalické fosfatázy (ALP) na ≥ 1,5násobku horní hranice normy, bilirubinu > 1 mg/dl, popřípadě aspartátaminotransferázy (AST) na ≥ 1,5násobku horní hranice normy. Pro zlepšení přesnosti je doporučeno také měření tuhosti jater na základě tranzientní elastografie.1 U pacientů, kteří nemohou užívat UDCA, je na místě včasné nasazení 2. linie, tj. kyseliny obeticholové (OCA), a to v kombinaci s UDCA při neadekvátní odpovědi na UDCA nebo jako monoterapie při nesnášenlivosti UDCA.2
6leté výsledky studie POISE a jejího prodloužení
Spojená analýza dvojitě zaslepené studie fáze III POISE a její otevřené extenze (OLE) hodnotila bezpečnost a účinnost OCA po 72 měsících léčby. Doložila téměř 5× vyšší účinnost kombinace OCA + UDCA u pacientů s nedostatečnou odpovědí na UDCA. Neinvazivní markery fibrózy jater zůstaly při podávání OCA v průběhu 6 let léčby stabilní.3
Reálná praxe naznačuje společné rysy pacientů na OCA
Z reálné praxe vyplývá, že pacienti s PBC, kteří užívají OCA, mají medián doby od stanovení diagnózy do 2. linie léčby přibližně 8–10 let. Při podávání OCA dochází k významnému poklesu biochemických ukazatelů: ALP (20–30 %), bilirubinu (11 %) i ostatních (alaninaminotransferázy /ALT/, AST, gamma-glutamyltransferázy /GGT/, imunoglobulinu M /IgM/ aj.). V klinické praxi jsou léčeni i pacienti mimo zařazovací kritéria POISE (překryvný syndrom AIH a PBC, rovněž pacienti s cirhózou). Nejčastějším nežádoucím účinkem doprovázejícím podávání OCA je pruritus. V klinické praxi napříč jednotlivými zeměmi byla potvrzena bezpečnost a účinnost OCA.5
Porovnání pacientů z POISE a reálné praxe
Recentně byly publikovány poznatky z komparativní analýzy CoPEC, která porovnávala probandy ze studie POISE a její prodloužené fáze oproti pacientům ze 2 kohort v reálné praxi (GLOBAL PBC a UK-PBC).4 Hodnoceny byly doba do prvního výskytu transplantace jater nebo úmrtí (primární cíl) při léčbě OCA v POISE oproti pacientům z reálných kohort, kteří OCA nedostávali (GLOBAL PBC a UK-PBC). Další analýzy (pouze GLOBAL PBC) přidaly do kompozitního cíle jaterní dekompenzaci a posuzovaly účinnost léčby u pacientů s cirhózou nebo bez ní. Externí kontroly byly též zařazovány podle vstupních kritérií studie POISE.
Pacienti užívající OCA měli signifikantně lepší přežití i dobu přežití bez transplantace jater. Během 6letého sledování došlo k úmrtí nebo transplantaci jater u 5 z 209 probandů v kohortě POISE (2,4 %), 135 z 1381 pacientů v kohortě Global PBC (10 %) a 281 z 2135 v kohortě UK-PBC (13,2 %). Poměry rizik (HR) pro primární cíl činily 0,29 v případě porovnání POISE vs. Global PBC a 0,30 v případě porovnání POISE vs. UK-PBC. Ve studii Global PBC byl zjištěn HR 0,20 u pacientů s cirhózou a 0,31 u nemocných bez cirhózy; při zahrnutí jaterní dekompenzace dosáhl HR 0,42.
Přednášející shrnul, že léčba kyselinou obeticholovou je spojená se snížením počtu dekompenzací, jaterních transplantací a úmrtí.
Závěr
Na závěr docent Šperl upozornil, že plíživý průběh onemocnění někdy neumožní včas rozpoznat jeho progresi. Důležitá je proto pravidelná kontrola biochemických ukazatelů, zejména ALP a bilirubinu, eventuálně ALT, AST a GGT, pravidelně přehodnotit riziko PBC a případně odeslat pacienta do některého ze specializovaných center. Časné zahájení léčby významně zlepšuje prognózu nemocných, stále se však jedná o onemocnění nevyléčitelné.
Eva Srbová
redakce proLékaře.cz
Zdroje:
1. European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines on non-invasive tests for evaluation of liver disease severity and prognosis − 2021 update. J Hepatol 2021; 75 (3): 659–689, doi: 10.1016/j.jhep.2021.05.025.
2. European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines: the diagnosis and management of patients with primary biliary cholangitis. J Hepatol 2017; 67 (1): 145–172, doi: 10.1016/j.jhep.2017.03.022.
3. Nevens F., Shiffmann M. L., Drenth J. P. H. et al. Durable response in the markers of cholestasis through 5 years of open-label extension study of obeticholic acid in primary biliary cholangitis. Dig Liver Dis 2020; 52 (Suppl. 1): E30, doi: 10.1016/j.dld.2019.12.114.
4. Murillo Perez C. F., Fisher H., Hiu S. et al. Greater transplant-free survival in patients receiving obeticholic acid for primary biliary cholangitis in a clinical trial setting compared to real-world external controls. Gastroenterology 2022; 163 (6): 1630–1642.e3, doi: 10.1053/j.gastro.2022.08.054.
5. Šperl J. Klinická data a zkušenosti ze zahraničí. Sympozium AOP Health, 50. májové hepatologické dny, Olomouc, 12. 5. 2023.
