Kdy myslet na Gaucherovu nemoc a jak ji včas a správně diagnostikovat
Zvážení Gaucherovy nemoci (GN) jako příčiny pacientových obtíží zejména při splenomegalii a krvácivých projevech je velmi důležité, a to bez ohledu na věk. Dostupné a velmi jednoduché je přitom screeningové vyšetření pomocí metody suché krevní kapky.
Etiopatogeneze
Gaucherova nemoc (GN) je nejčastěji se vyskytující lyzosomální střádavé onemocnění. Je autosomálně recesivně dědičné, jeho výskyt v Česku se odhaduje na 1 : 88 500 živě narozených dětí.
Následkem mutací v genu GBA, jichž již bylo popsáno více než 300, se vytváří vadný enzym β-glukocerebrosidáza. Za normálních okolností lyzosomální glukocerebrosidáza štěpí glukocerebrosid na glukózu a ceramid. V případě poruchy její funkce se nerozštěpený glukocerebrosid hromadí v lyzosomech postižených buněk a poškozuje jejich funkci.
GN je charakterizovaná komplexními změnami různých orgánů, symptomy mohou být nespecifické a řada pacientů musí ujít dlouhou cestu, než jsou jejich obtíže správně diagnostikovány a pojmenovány. První obtíže se mohou projevit v raném věku, ale také se mohou ozvat až v dospělosti.
Klasifikace
Podle stupně závažnosti postižení rozdělujeme GN do 3 typů:
Typ 1
Je nejčastějším typem onemocnění. Dříve se nazýval adultní, viscerální či nonneuropatický. První příznaky se objevují většinou v předškolním a školním věku nebo mladší dospělosti. Nejčastějšími příznaky bývají únava, bolesti kostí, kloubů, pocit plnosti po jídle. Přítomné mohou být krvácivé projevy.
Porucha krevního zásobení určitého okrsku kosti může vést až k tzv. kostnímu infarktu, který se projevuje velmi silnou bolestí. Jedná se o tzv. kostní krizi a tento stav může být provázen teplotami a zánětlivými změnami. Často bývá zaměňován za osteomyelitidu, což může dále oddalovat stanovení správné diagnózy. Objevovat se mohou aseptické nekrózy kostí, časté jsou zlomeniny dlouhých kostí či kompresivní fraktury obratlů.
Při střádání se červená kostní dřeň postupně nahrazuje nahromaděným glukocerebrosidem, což vede k poklesu tvorby krevních destiček, případně také erytrocytů a leukocytů. Krvácivé projevy souvisejí s trombocytopenií. Hepatomegalie a splenomegalie se projeví zvětšením břicha, děti bývají hypotrofické, menšího vzrůstu, často pozorujeme i opožděný nástup puberty. U tohoto typu GN není postižen intelekt a nejsou přítomné jasné dysmorfie.
Typ 2
Představuje závažnou ranou formu onemocnění s prvními příznaky přítomnými v raném věku. Nejčastěji se jedná o hypotrofii, strabismus, křeče, opistotonus, kožní změny typu ichtyózy, masivní zvětšení jater a sleziny. Onemocnění rychle progreduje a většinou je fatální v prvních 2 letech života.
Typ 3
Jedná se o těžké viscerální, hematologické a kostní postižení. Onemocnění bývá provázeno sekundární epilepsií a příznaky psychomotorické retardace. Může být přítomná deformita hrudníku či těžká skolióza.
Diagnostika
Pokud není stanovena správná diagnóza, léčba se může oddálit o řadu let. Časná diagnóza je velmi důležitá, protože aktuálně dostupné léčebné modality (jak enzymatická substituční terapie, tak i substrát redukční terapie) jsou bezpečné a účinné v prevenci progresivního vývoje onemocnění.
Stanovení diagnózy Gaucherovy nemoci je založeno na klinické úvaze, anamnestických údajích o prospívání dítěte a přítomnosti příznaků, jakými jsou bolesti či epizody tzv. kostních krizí. Velmi důležité jsou údaje o případné krvácivosti. V klinickém nálezu pak dominují hepatosplenomegalie a hematomy. V rámci diferenciální diagnostiky zejména organomegalie a krvácivých projevů bývá často vylučována hematologická malignita.
V základních krevních testech může být přítomná různě závažná trombocytopenie, anémie či leukopenie. V koagulačních testech se často vyskytují mírně prodloužený aktivovaný parciální trombinový čas (aPTT) a vysoké hodnoty D-dimerů. Přítomná může být hyperimunoglobulinémie či hyperferritinémie. Pokud je v rámci diferenciální diagnostiky provedena aspirace kostní dřeně, mohou být morfologicky zachyceny typické střádavé buňky s excentricky umístěným jádrem souvisejícím s nahromaděním glukocerebrosidu. Důležité je vyšetření typických biomarkerů potvrzujících zvýšenou aktivitu buněk makrofágového systému při střádání – tartarát-rezistentní kyselé fosfatázy (ACP), angiotenzin konvertujícího enzymu (ACE), chitotriosidázy a glukosylsfingosinu (lyso-GL‑1).
Definitivní potvrzení diagnózy je založeno na průkazu snížené aktivity glukocerebrosidázy screeningovou metodou suché krevní kapky a v izolovaných leukocytech periferní krve a dále na molekulárně genetickém vyšetření, které potvrdí specifické mutace v genu GBA.
Vyšetření pomocí metody suché krevní kapky
GN může být potvrzena či vyloučena pomocí jednoduchého enzymatického testu z vyšetření krve. Metoda je minimálně invazivní, k provedení testu jsou zapotřebí pouhé 4 kapky krve. Krevní vzorek je následně přenesen na filtrační papír a vysušen (tzv. DBS – dried blood spot). U dětí mladších 6 měsíců lze vzorek krve odebrat vpichem do patičky, od 6 měsíců věku se doporučuje provést odběr z prstu nebo ze žíly. Kartičky se vzorky krve se následně odešlou do laboratoře.
Podívejte se na animované video - Jak porozumět Gaucherově nemoci.
(eza)
Zdroje:
1. Malinová V. Gaucherova nemoc – současné možnosti léčby. Farmakoterapeutická revue 2019; 4 (5): 640−645.
2. Motta I., Filocamo M., Poggiali E. et al. A multicentre observational study for early diagnosis of Gaucher disease in patients with splenomegaly and/or thrombocytopenia. Eur J Haem 2015; 96: 362−359, doi: 1111/ejh.12596.
3. Gaucherova nemoc. Sanofi, 2023. Dostupné na: www.spravnadiagnoza.cz/cs/gaucherova-nemoc
Líbil se Vám článek? Rádi byste se k němu vyjádřili? Napište nám − Vaše názory a postřehy nás zajímají. Zveřejňovat je nebudeme, ale rádi Vám na ně odpovíme.
