Diagnostika získané trombotické trombocytopenické purpury (aTTP)
Získaná trombotická trombocytopenická purpura (aTTP) je vzácná trombotická mikroangiopatie (TMA) s vysokou mortalitou, pokud není adekvátně a včas léčena. Diagnóza aTTP je definitivně potvrzena deficitem aktivity ADAMTS13 (< 10 %) a přítomností autoprotilátek proti ADAMTS13. Terapii je nutné zahájit co nejdříve, již při suspektní TTP, protože jakékoliv zdržení může vést ke komplikacím a úmrtí. Pro spolehlivé určení pravděpodobnosti, že se jedná o aTTP, lze ještě před získáním výsledku aktivity ADAMTS13 využít validované skórovací systémy.
aTTP
Podstatou aTTP je závažný deficit metaloproteázy štěpící multimery von Willebrandova faktoru (ADAMTS13) v důsledku tvorby autoprotilátek.1 Za typický nález u pacienta bývala považována takzvaná pentáda příznaků – trombocytopenická purpura, mikroangiopatická hemolytická anémie, horečky, těžká renální dysfunkce a neurologické příznaky. Úplná pentáda je přítomná pouze u malého procenta pacientů, vždy ale nacházíme trombocytopenii a hemolytickou anémii (tzv. MAHA – microangiopathic hemolytic anemia).2
Vznik aTTP byl popsán v souvislosti s některými autoimunitními onemocněními, infekcemi (HIV, cytomegalovirus), malignitami, těhotenstvím či expozicí některým léčivům (např. cyklosporin, chinin).2 Onemocnění postihuje 2× častěji ženy a má tendenci k relapsům.3 Vzhledem k tomu, že pro přežití je rozhodující včasná terapie a stanovení aktivity ADAMTS13 nebývá dostupné ihned, využívají se skórovací systémy.1, 3
Vyšetření
Základní panel vyšetření u pacienta s klinickým obrazem TMA zahrnuje:3
- stanovení krevního obrazu (včetně diferenciálního rozpočtu, schistocytů a retikulocytů)
- vyšetření koagulace (aPTT, protrombinový čas, tromboplastinový čas, antitrombin III, fibrinogen, D-dimery)
- Coombsův test
- určení krevní skupiny
- biochemické vyšetření – mineralogram, renální a jaterní testy, CRP, markery hemolýzy (bilirubin, haptoglobin, laktátdehydrogenáza), vyšetření moči a močového sedimentu, Astrup
- ADAMTS13 – aktivita, antigen, protilátky
- doplňující testy – stanovení troponinu I, vyšetření hepatitid, HIV, těhotenský test, stanovení antinukleárních protilátek (ANA), protilátek proti dvouřetězcové DNA (anti-dsDNA), proti ribonukleoproteinovému komplexu Ro/SS-A a antifosfolipidových protilátek (APLA)
- diferenciální diagnostika hemolyticko-uremického syndromu (HUS) – stanovení složek komplementu C3/C4 a v případě průjmu kultivace stolice
- EKG, echokardiografické vyšetření
- neurologické vyšetření
Skórovací systémy
Již při záchytu nespecifikované TMA je vhodné využít některý z validovaných skórovacích systémů, které ukazují pravděpodobnost TTP. Mezinárodně akceptovaná jsou skóre PLASMIC (viz tab. 1) a skóre French (viz tab. 2).3
Tab. 1 Skóre PLASMIC3
|
Počet trombocytů < 30 × 109/l |
1 |
|
Kreatinin v séru < 177 µmol/l |
1 |
|
Laboratorní známky hemolýzy: retikulocyty > 2,5 %, nedetekovatelný haptoglobin nebo nepřímý bilirubin > 34,2 µmol/l |
1 |
|
Nepřítomnost aktivní malignity |
1 |
|
Pacient bez anamnézy transplantace (orgánu nebo hematopoetické tkáně) |
1 |
|
INR < 1,5 |
1 |
|
Střední objem erytrocytů < 90 fl |
1 |
|
Pravděpodobnost ADAMTS13 < 10 % 0 % 5 % 62–82 % |
Skóre: 0–4 5 6–7 |
Tab. 2 Skóre French3
|
Pacient s TMA bez malignity a transplantace |
|
|
Počet trombocytů < 30 × 109/l |
1 |
|
Kreatinin v séru < 177 µmol/l |
1 |
|
Pravděpodobnost ADAMTS13 < 10 % 0 % 70 % 94 % |
Skóre: 0 1 2 |
Používání obou skórovacích systémů v praxi usnadní mobilní aplikace (pro iPhone i Android), která je zdarma ke stažení (viz QR kód pod článkem).
Diferenciální diagnostika
Odlišit od aTTP je třeba HUS (při infekci S. dysenteriae nebo E. coli 0157) a atypický HUS, kde zpravidla dominuje renální postižení. Dále polékovou trombotickou mikroangiopatii, kterou může způsobit protinádorová chemoterapie (gemcitabin, oxaliplatina, mitomycin), imunosupresiva (cyklosporin, takrolimus), inhibitory VEGF (bevacizumab, sirolimus) či kokain. Nález mikroangiopatické hemolytické anémie plus trombocytopenie je i součástí diseminované intravaskulární koagulace (DIC), kde ale dominuje patologický koagulační nález.2
Potvrzení diagnózy aTTP
Diagnózu aTTP potvrdí aktivita ADAMTS13 < 10 % a záchyt protilátek proti ADAMTS13.1−3
Aktivita ADAMTS13 se stanoví z plazmy či séra pacienta. V případě, že nejsou přítomné protilátky proti ADAMTS13, jedná se o vrozenou formu TTP. Aby byl výsledek vyšetření spolehlivý, je třeba provést odběr krve před zahájením léčby.3 Důležitá je časová dostupnost výsledku, která by dle doporučení Mezinárodní společnosti pro trombózu a hemostázu (ISTH) měla být do 72 hodin. Za akceptovatelný se ale považuje výsledek do 7 dní.4 V Česku je testování ADAMTS13 dostupné na 8 pracovištích.
Léčba
Léčbou volby v případě získané trombotické trombocytopenické purpury je bezodkladné zahájení výměnné plazmaferézy, souběžně je podávána imunosupresivní léčba kortikosteroidy.2 Od roku 2018 je v EU schválen kaplacizumab k léčbě pacientů s epizodou získané trombotické trombocytopenické purpury (aTTP) ve spojení s výměnou plazmy a imunosupresí.5 Po dosažení remise je nutná dlouhodobá dispenzarizace pacientů pro trvalé riziko relapsu onemocnění.2
Stáhněte si Mediately aplikaci PLASMIC a French skóre. Je ZDARMA.
(zza)
Zdroje:
1. Lánská M., Radocha J., Víšek B., Žák P. Kaplacizumab v léčbě získané trombotické trombocytopenické purpury. Acta Medicinae 2022; 11 (4): 66–69.
2. Geierová V. Trombotická trombocytopenická purpura. Remedia 2017; 27 (4): 368–371.
3. Pohlreichová V. Aktuální diagnostika a léčba imunitně mediované trombotické trombocytopenické purpury. Farmakoterapie 2021; 17 (2): 194–199.
4. Zheng X. L., Vesely S. K., Cataland S. R. et al. ISTH guidelines for the diagnosis of thrombotic thrombocytopenic purpura. J Thromb Haemost 2020; 18 (10): 2486–2495, doi: 10.1111/jth.15006.
5. SPC Cablivi. Dostupné na: www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/cablivi-epar-product-information_cs.pdf
Líbil se Vám článek? Rádi byste se k němu vyjádřili? Napište nám − Vaše názory a postřehy nás zajímají. Zveřejňovat je nebudeme, ale rádi Vám na ně odpovíme.