Využití enoxaparinu u pacientů po implantaci přístroje pro levostrannou srdeční podporu

Antikoagulace po implantaci LVAD je nezbytná

Každoročně bývá pacientům s levostranným HF implantováno více než 2500 přístrojů. LVAD jsou využívány jako konečný způsob terapie nebo jako dočasné řešení u čekatelů na transplantaci srdce. Jednou z nejčastějších komplikací LVAD je trombotizace přístroje a zvýšené riziko krvácení při antikoagulační terapii.

Antikoagulace je obvykle zahájena do 24 hodin po zavedení LVAD, lékem 1. volby v této indikaci je warfarin. Účinného INR je obvykle dosaženo několik dní po počátku užívání, a tato doba musí být tudíž překryta jinou formou antikoagulační léčby. Dle posledních doporučení je k přemostění využíván heparin, možnou alternativou je aplikace LMWH.

Metodika a průběh studie

Retrospektivní analýza hodnotila 250 pacientů, kterým byl v období od ledna 2017 do prosince 2018 implantován LVAD. Účastníci byli rozděleni do 2 skupin. První užívala po operaci nefrakcionovaný heparin (UFH), druhá enoxaparin. UFH byl podáván v kontinuální infuzi podle standardizovaného protokolu s úvodním bolusem dle ošetřujícího lékaře, cílová hodnota aktivovaného parciálního tromboplastinového času (aPTT) se pohybovala mezi 60 a 80 s. Enoxaparin užívali pacienti v dávce 0,5 mg/kg každých 12 hodin k dosažení hladiny anti-Xa 0,2−0,4 IU/ml a aPTT 60−80 s. Podávání UFH nebo LMWH bylo ukončeno, jakmile bylo dosaženo INR v rozmezí 2−2,5; warfarin začali nemocní užívat obvykle první pooperační den večer.

Pacienti byli sledováni v období během hospitalizace a dále 3 měsíce po výkonu. Účinnost byla hodnocena jako doba do záchytu ischemické či hemoragické cerebrovaskulární příhody, bezpečnost potom jako výskyt krvácivých komplikací. Závažné krvácení bylo definováno jako každé zřejmé krvácení nebo akutní nevysvětlitelný pokles hladiny hemoglobinu vyžadující podání transfuze minimálně jedné erymasy. Sekundárním výstupem byla doba hospitalizace.

Výsledná zjištění

250 nemocných bylo sledováno během hospitalizace, po propuštění se pak studie účastnilo 246 z nich. Pacienti užívající UFH byli starší (56,1 ± 11,96 roku vs. 51,9 ± 15,3 roku; p = 0,02), častěji muži (82 vs. 67 %; p = 0,03) a s vyšším záchytem paroxysmální fibrilace síní (41 vs. 16 %; p = 0,005). Ve skupině s enoxaparinem se častěji objevovala chronická renální insuficience (41,9 vs. 15,9 %; p < 0,01).

Během sledování za hospitalizace nebyl zaznamenán žádný signifikantní rozdíl mezi oběma skupinami ve výskytu cerebrovaskulárních příhod (poměr šancí [OR] 0,67; 95% interval spolehlivosti [CI] 0,07−6,39; p = 0,73) a krvácivých komplikací (OR 0,91; 95% CI 0,27−3,04; p = 0,88). Stejně tomu bylo i 3 měsíce po implantaci LVAD, kdy bylo riziko krvácení stanoveno jako OR 0,85 (95% CI 0,31−2,34; p = 0,76) a výskyt cerebrovaskulárních příhod byl extrémně nízký. Doba hospitalizace byla kratší ve skupině užívající enoxaparin (4 dny; p = 0,03).

Diskuse a závěr

LMWH jsou často využívány k přemostění období do dosažení cílového INR při podávání warfarinu. Jejich výhodou je rychlý nástup účinku, predikovatelný antikoagulační efekt a možnost samostatné aplikace bez nutnosti monitorování i v domácím prostředí.

Uvedená studie je první prací, která se zabývala srovnáním bezpečnosti a účinnosti enoxaparinu s UFH u pacientů po implantaci LVAD. Z jejích výsledků vyplynulo, že enoxaparin lze v této indikaci využít jako vhodnou a bezpečnou alternativu UFH. Současně při podávání enoxaparinu došlo i k významnému zkrácení celkové doby hospitalizace. Za účelem potvrzení těchto zjištění v rámci rozsáhlejší skupiny pacientů budou následovat další klinické studie.

(kali)

Zdroj: Shah Z., Mastoris I., Acharya P. et al. The use of enoxaparin as bridge to therapeutic INR after LVAD implantation. J Cardiothorac Surg 2020; 15 (1): 329, doi: 10.1186/s13019-020-01373-y.