Postavení enoxaparinu a DOACs v prodloužené prevenci TEN po operacích gynekologických malignit

Úvod

Studie potvrzují, že prodloužená tromboprofylaxe snižuje mortalitu a morbiditu v souvislosti s tromboembolickou nemocí (TEN) po operaci onkologických pacientů. Režimy a doporučení se nicméně liší. V případě operací gynekologických malignit aktuální mezinárodní guidelines doporučují 28denní podávání enoxaparinu.

Co se týká DOACs, ačkoliv jde o léky běžně užívané v léčbě žilního tromboembolismu spojeného s malignitou, pro jejich používání na poli pooperační tromboprofylaxe u onkologických pacientů není dostatek dat. Dosud byla publikována pouze 1 studie zaměřující se na použití apixabanu v rámci tromboprofylaxe po operaci gynekologických malignit, ta však stran bezpečnosti nepřinesla dostatečně kvalitní důkazy pro změnu platných guidelines. DOACs ovšem mají oproti nízkomolekulárním heparinům (LMWH) nesporné výhody, ať už jde o příjemnější způsob podání nebo absenci nutnosti laboratorního monitorování účinku, proto se k nim obrací pozornost odborníků jakožto k možné alternativě u prodloužené pooperační profylaxe TEN. Z toho důvodu se citovaná australská a novozélandská studie zaměřila mimo jiné na jejich rutinní užívání v pooperační tromboprofylaxi.

Dotazníková studie

Pro účely studie bylo osloveno celkem 67 onkogynekologů, kteří obdrželi on-line dotazníky týkající se jimi užívaného pooperačního profylaktického režimu a eventuálního využívání DOACs v těchto situacích. Cílem bylo zjistit aktuální tromboprofylaktickou praxi především po onkogynekologických laparotomiích. Dotazník zodpovědělo celkem 48 ze 67 oslovených (71,6 %).

Výsledná zjištění

Využívané režimy se lišily nejen podle typu provedeného zákroku, jednotnost nepanovala ani v rámci téže kategorie. Jediný shodný názor se týkal využívaní DOACs − rutinně je v tromboprofylaxi po onkogynekologickém výkonu neužíval žádný z oslovených specialistů.

Nejvíce shody bylo v režimu po laparotomické operaci gynekologické malignity. 77 % onkogynekologů uvedlo režim 28denního podávání enoxaparinu, jak doporučují mezinárodní guidelines. Ostatní využívali buď 21denní režim (8,3 %), podávání heparinu během hospitalizace a následně 28 dní enoxaparinu (6,2 %), aplikace enoxaparinu pouze během hospitalizace (2,1 %), nošení kompresních punčoch (2,1 %) a zbylých 4,2 % posuzovalo potřebu profylaxe podle rizika TEN u dané pacientky. 66 % onkogynekologů udávalo, že by po laparotomii pacientkám nabídli DOACs jako alternativu, pokud by nebyly kontraindikace, 10,6 % by nepoužilo žádný tromboprofylaktický režim, pokud by enoxaparin nebyl dostupný.

V případě tromboprofylaxe po laparoskopické operaci gynekologické malignity 34 % onkogynekologů předepisuje 28denní režim enoxaparinu, 19 % neudává žádný standardní postup a zaměřuje se na doporučení dle stratifikace rizika TEN u dané pacientky, 17 % užívá enoxaparin pouze během hospitalizace, 6,4 % podává enoxaparin 7−14 dní a 2,1 % předepisuje kompresní punčochy a sekvenčních kompresních zařízení. 

U operací malignit vulvy 37,5 % onkogynekologů užívá 28denní enoxaparinový režim, 27 % enoxaparin používá jen během hospitalizace, 19 % neudává žádný standardní postup a zaměřuje se na doporučení dle stratifikace rizika TEN u dané pacientky a 4,2 % předepisuje užívání kompresních punčoch a sekvenčních kompresních zařízení.

56 % z oslovených specialistů již použilo přímá perorální antikoagulancia v rámci profylaxe TEN, přičemž nejvíce užívaný je apixaban, následovaný rivaroxabanem. Mezi důvody, proč v profylaxi rutinně neužívají DOACs, nejčastěji udávali nedostatek dat (68 %) a nákladnost (40 %; v Austrálii a na Novém Zélandu nejsou DOACs hrazena pro použití v tromboprofylaxi).

Závěr

28denní enoxaparinový režim nadále zůstává klinickým standardem v tromboprofylaxi po laparotomické operaci gynekologických malignit. Hlavní překážkou pro rutinní užívání DOACs v těchto případech je nedostatek kvalitních dat ze studií.

(jala)

Zdroje: Boo M., Simcock B., Sykes P., Brand A. Direct oral anticoagulants (DOACs) use for prolonged venous thromboembolism prophylaxis following surgery for gynaecological malignancies in Australia and New Zealand − a clinician survey. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2023 Jul 11, doi: 10.1111/ajo.13737 [Epub ahead of print].