HPD 2024: Česká data z reálné praxe potvrzují, že mukolytickou léčbou lze redukovat exacerbace CHOPN, a to i do budoucna

Jeden z hlavních důvodů předčasných úmrtí

CHOPN postihuje všechny země světa a každou jinak – podle toho, o jakou část světa se jedná. Existuje CHOPN způsobená prací, což je slovy přednášejícího fakt přehlížený i ve většině zemí Evropy. Dopad CHOPN se rovněž liší mezi jednotlivými zeměmi, není to nicméně dáno jen náklady. Například v rámci střední a východní Evropy od Rakouska po Rusko existují extrémní rozdíly v počtu pneumologů či lůžek, některé země i ve střední Evropě svěřují péči o pacienty s CHOPN do rukou všeobecných lékařů, jiné − včetně Česka − dominantně do rukou specialistů.

Ve Velké Británii se ukázalo, že k velkému podílu úmrtí v důsledku CHOPN dochází v souvislosti s opakovanými exacerbacemi a předčasně (před 75. rokem věku). CHOPN představuje jeden z hlavních důvodů předčasných úmrtí v globálním měřítku, a to u obou pohlaví. Rozhodně se přitom nejedná pouze o nemoc kuřáků. Čím méně je země rozvinutá, tím méně pacientů má CHOPN kvůli kouření, a naopak.

Všechny rozdíly mezi jednotlivými zeměmi týkající se CHOPN pak musejí být zohledněny při hledání globální strategie jejího managementu a prevence. Evropská data jsou si hodně podobná, ale strategie Globální iniciativy pro chronické obstrukční plicní nemoci (GOLD) jen těžko bude jednotná, protože svět je velmi různorodý.

Rizikové faktory

Evropa patří v globálním měřítku mezi oblasti, kde představuje problém i velké znečištění ovzduší – na tomto místě přednášející upozornil na práci novinářů z časopisu Guardian, kteří na základě dat z obrovského počtu měřicích stanic po celé Evropě, a dokonce z vesmíru, zjistili, že nová kritéria Světové zdravotnické organizace (WHO) pro drobný polétavý prach v Evropě splňují pouze Skandinávie, Estonsko a Skotsko.

CHOPN u nekuřáků se týká všech věkových skupin, nicméně čím starším se jedinec stává, tím více u něj stoupá riziko. To se zvyšuje i s klesajícím socioekonomickým statusem, rizikovější je rovněž podváha (hodnota BMI < 18 kg/m² je velmi riziková). Liší se rizika ve městech a na vesnicích. S rozvojem CHOPN u nekuřáků souvisejí také akutní poruchy dýchání, chronická bronchitida, jakákoliv diagnóza astmatu v časnějším období života (obtíže zejména ve věku do 8 let, kdy se rozvíjejí plíce), rodinná anamnéza plicních chorob a kardiovaskulární komorbidity.

Větší problém pro ženy

CHOPN tedy nelze dnešní optikou vnímat pouze jako nemoc pouze mužů-kuřáků. V USA podle sdělení COPD Foundation dokonce mizí mezi pacienty s CHOPN dominance mužů a tato nemoc se stává spíše problémem žen – trpí jí 6 % amerických žen a 4 % mužů. Ženy v USA mají dvojnásobnou pravděpodobnost diagnózy chronické bronchitidy a výrazně více vyhledávají v důsledku akutních exacerbací CHOPN pomoc emergency.

Ženy navíc snášejí CHOPN hůře než muži. Existuje minimálně 5 velkých studií, které jasně deklarují, že ženská CHOPN je spojená s výraznějším poškozením kvality života a měřitelně výraznější přítomností deprese a úzkosti u jakéhokoliv stadia onemocnění. Výraznější jsou u žen pokles plicních funkcí, výskyt exacerbací, zadýchanost, u mužů se naopak více vyskytují kašel a tvorba sputa. Jakýkoliv pokles FEV₁ je asociován i s riziky dalších nemocí, jako je třeba osteoporóza, která se opět týká zejména žen, zatímco u mužů se jedná spíše o kardiovaskulární onemocnění.

Přednášející upozornil na publikaci v časopisu Frontiers in Medicine, která se zabývala otázkou, jak moc se liší klinická prezentace a fyziologický dopad CHOPN u mužů a u žen. Přinesla poznatek, že u žen je horší subjektivní i objektivní dopad. U žen je také CHOPN častěji poddiagnostikovaná.

Význam časné diagnostiky v české pilotní studii

Enormní význam pro úspěšnost managementu CHOPN má včasné stanovení diagnózy. V letech 2018–2022 proběhla v mnoha českých centrech pilotní studie, která obnášela časný screening CHOPN mezi symptomatickými pacienty. Zařazeno a vyšetřeno pneumologem bylo 942 osob, z nich 270 poslali praktici a 672 tento program vyhledalo samo.

Z rizikové skupiny lidí, kterým bylo ≥ 40 let a anamnesticky kouřili aspoň 10 balíčkoroků nebo měli nějaká jiná rizika, třeba pracovní, a obtíže při vyjití schodů do jednoho či dvou pater nebo při rychlejší chůzi po rovině, se 35 % potýkalo s novou nerozpoznanou CHOPN. U pacientů, jež poslali praktici, byla CHOPN prokázána ve 26,3 % případů a z těch, kteří tento program vyhledali sami, trpělo nerozpoznanou CHOPN dokonce 41,1 %.

Zásadní význam exacerbací i jejich řešení

Největší problém z hlediska úmrtnosti a dopadu CHOPN představují exacerbace. Stále platí, že většinu nákladů na CHOPN tvoří hospitalizace. Japonská, britská, americká, německá i česká data ukazují, že mezi pacienty, kterým rychle klesají plicní funkce, jsou dominantně zastoupeni nemocní s exacerbacemi.

Není přitom zcela jednotná celosvětová definice střední, lehké a těžké exacerbace. V Česku se má za to, že pacient hospitalizovaný z tohoto důvodu má exacerbace těžké; pokud užívá kortikosteroidy nebo antibiotika, pak se potýká se středními exacerbacemi a zbytek tvoří lehké. Velmi platný v diferenciální diagnostice je Římský protokol jakožto pomůcka upozorňující, že ne vše, co vypadá jako exacerbace CHOPN, jí skutečně musí být (může se jednat o srdeční selhání, pneumonii, plicní embolii, nebo dokonce jeden pacient může mít všechny tyto diagnózy dohromady).

V prevenci exacerbací se používají dvoj- či trojkombinace zahrnující dlouhodobě působící antimuskarinika (LAMA), dlouhodobě působící beta₂-agonisté (LABA) a inhalační kortikosteroidy (IKS), k nim lze potom přidat další léky. V Česku je jich dostupné široké spektrum (inhibitory PDE₄, biologika, makrolidy, antioxidanty, například erdostein, a další). Přibývají důkazy, že tyto léky přidané k inhalační léčbě mohou výskyt exacerbací výrazně zmírnit.

Reálné české údaje z praxe v tomto ohledu přinesla Česká multicentrická výzkumná databáze CHOPN, v níž bylo 8 let sledováno 784 pacientů ze 14 pracovišť. Pacientům s velkým výskytem exacerbací byl ke stávající terapii přidán erdostein a ti, kteří je neměli vůbec nebo se u nich objevovaly málo, zůstali bez erdosteinu a tvořili kontrolní rameno. Počet exacerbací se erdosteinem srovnal za 4 roky (v obou ramenech pak byl jejich roční výskyt 0,89) a v 5. roce tento stav vydržel. Zmíněná studie z reálné praxe tedy potvrdila, že efekt erdosteinu na zmírnění exacerbací skutečně existuje a funguje.

5 kroků k diagnóze, 5 kroků v terapii

Pro správnou diagnózu CHOPN i její léčbu je potřeba učinit vždy 5 kroků:

U každého pacienta by se při diagnostice mělo vždy hledět na inhalační rizika, podrobnou symptomatologii (i v anamnéze), provádět řádné testy plicních funkcí a měřit skóre Z, přestože to pokyny GOLD neobsahují. Čtvrtý krok tvoří laboratorní vyšetření a pátý zobrazovací metody – zde se přednášející vyslovil pro provedení nízkodávkového nebo i normálního CT, pokud se stav pacienta lékaři nelíbí nebo se zhoršuje, protože CT odhalí mnohé aspekty, které jsou skryty obyčejnému rentgenovému snímku hrudníku.

Stran terapie je prvním krokem eliminace rizik (třeba i odchod z povolání, které způsobuje obtíže, snaha nekouřit a další). Druhým je základní léčba, kterou tvoří LAMA, LABA, případně vakcinace a pravidelný pohyb. Třetím krokem je léčba všech léčitelných stop nebo klinických fenotypů. Čtvrtý představuje terapie respiračního selhání a paliativní péče a pátý tvoří intervence u všech komorbidit.

Minimálně u 3 fenotypů CHOPN lze dlouhodobě podávat mukoaktivní léky, jež představují jednu z možností jak zredukovat počet exacerbací i pro budoucí období, jak ukazují rovněž výše citovaná česká data z reálné praxe.

Eva Srbová
redakce proLékaře.cz

Zdroj: Koblížek V. Health inequality in view/approach to COPD. XXVIII. hradecké pneumologické dny, Hradec Králové, 24.–26. 4. 2024.