HPD 2024: Bronchitida jako časný rys preCHOPN, role hlenových zátek u CHOPN a nové poznatky o jejích exacerbacích

Enormní globální zátěž

CHOPN představuje globální problém − tímto onemocněním trpí přes 380 milionů pacientů a 3 miliony jich ročně umírají jeho následkem, což z něj činí 3. nejčastější příčinu úmrtí. Navíc existuje obrovská zátěž v podobě nediagnostikované CHOPN, zejména v zemích s nižšími příjmy.

Jedná se o velmi heterogenní plicní onemocnění s chronickými respiračními příznaky, z nichž hlavními jsou dušnost, kašel, produkce sputa − a čím více sputa, tím větší pravděpodobnost exacerbace. Produkce hlenu je navíc velmi časným rysem progresivní CHOPN.

Exacerbace jsou důležité v jakékoliv fázi CHOPN

Nejnovější definice exacerbace CHOPN říká, že se jedná o příhodu charakterizovanou dušností, kašlem a sputem, která se zhoršuje až 14 dní, a zánětlivou reakci. Většina exacerbací je potom způsobena virovými infekcemi. „Musím vám rovnou říct, že pokud dojde k exacerbaci, nečekejte s léčbou 14 dní. Exacerbace musí být léčena včas. Čím více budete její terapii odkládat, tím horší bude výsledek. To je můj hlavní problém s touto definicí,“ okomentovala ji přednášející.

Jako faktory predikující časté exacerbace byly podle studie publikované již v roce 1998 potvrzeny počet exacerbací v předchozím roce, každodenní kašel a tvorba sputa a špatná kvalita života. Z další studie, na základě analýzy 4letých dat, zase vyplynulo, že 25 % poklesu plicních funkcí (FEV₁) lze přičíst vlivu exacerbací. Jsou tedy důležité v jakékoliv fázi CHOPN. Práce z roku 2017 potom ukázala, že pokles plicních funkcí je proporcionálně mnohem větší u mírnějších forem CHOPN (GOLD 1). Nyní je proto klíčové mnohem více se zaměřovat právě na pacienty s mírnějšími formami onemocnění a také na mírnější exacerbace.

Z databáze primární péče ve Velké Británii vyplývá, že pokud pacient před stanovením diagnózy CHOPN prodělal těžkou infekci dolních cest dýchacích, po diagnostikování CHOPN prodělá těžkou exacerbaci. A tomu odpovídají i údaje o mortalitě v několika následujících letech. Pacienty, kteří v té době hlásí exacerbaci, je tedy třeba dle slov profesorky Wedzicha brát vážně: „To je velmi důležitý bod, proč opravdu musíme jít a vyšetřovat pacienty s CHOPN. A můžeme to udělat současně se screeningem karcinomu.“

Kardiologické souvislosti exacerbací

Exacerbace mají souvislost též s infarktem myokardu. Je to sice vzácná situace, ale nastat může, a čím větší je počet exacerbací, tím větší je i pravděpodobnost, že dojde k ischemické příhodě. Virová infekce navíc může urychlit nestabilitu plaku, jeho narušení a koronární okluzi.

Čerstvě dokončená studie BEACON (British Early COPD Network Cohort) prokázala, že v souboru pacientů s CHOPN s průměrnou jednosekundovou vitální kapacitou plic (FEV₁) 50 % předpokládané hodnoty mělo 85 % ischemickou chorobu srdeční (ICHS), přestože nevykazovali žádné anginózní příznaky. Koronární onemocnění je tedy u těchto nemocných mnohem častější, než se předpokládalo, a potýkáme se s obrovskou multimorbiditou.

Bronchitida jako časný rys preCHOPN

Příznaky a změny na CT mohou být podle současných poznatků přítomné, i když je funkce plic relativně normální. Přednášející zdůraznila, že tento aspekt je poměrně zásadní, protože se budeme muset zamyslet nad tím, kdy vlastně CHOPN začíná. Klíčovými příznaky jsou kašel a tvorba hlenu.

Časným rysem preCHOPN je bronchitida. Objevuje se v raném věku (i u 36−43letých kuřáků), a co je důležité, zvyšuje riziko exacerbace. Z britské kohorty osob narozených v roce 1946 vyplývá prevalence hypersekrece hlenu v průběhu života: Výskyt chronické bronchitidy u kuřáků stoupá právě mezi 36. a 43. rokem života. Pokud přestanou kouřit, klesne, pokud budou kouřit i nadále, pravděpodobnost bronchitidy se ještě zvýší. U nekuřáků se v podstatě nestane nic. U kuřáků tedy bronchitida začíná brzy, u relativně mladých pacientů. Obdobná spojitost mezi kuřáctvím, respektive ukončením kouření a výskytem bronchitidy platí i pro pacienty ve věku 43–64 let.

Nedávné údaje ukazují, že malé onemocnění dýchacích cest se vyskytuje již u mladších kuřáků. Takže v době, kdy si vyslechnou diagnózu, již mají významné změny na CT. Studie BEACON se zaměřila na zdravé kuřáky, s normální plicní funkcí, a na souboru 550 probandů ve věku 30–45 let zjistila, že značná část ve skutečnosti již měla bronchitidu či preCHOPN.

V poslední době též stoupá pozornost věnovaná „hlenovým zátkám“, podle autorky sdělení by se do budoucna mělo jednat o vhodné kandidáty pro léčbu: „Myslím, že budoucnost bude opravdu zaměřena na pacienty s hlenovými zátkami a jejich léčbu. Problém je, že to nemůžeme dělat v současné době. Je to příliš pracné.“ Pacient navíc může mít hlenové zátky bez zánětu průdušek. Z dat prezentovaných na loňském kongresu Americké hrudní společnosti (ATS) a publikovaných v JAMA přitom vyplývá, že nemocní s vyšším skóre hlenové zátky měli větší riziko úmrtí. V budoucnu tedy možná budeme fenotypizovat CHOPN i na základě hlenu. 

Co lze učinit na začátku?

Již na počátku onemocnění by měla přijít na řadu mukolytika – snižují četnost exacerbací a lze je použít napříč stupni závažnosti onemocnění, zásadní je také, že se jedná nejen o účinnou, ale i o bezpečnou terapii. Například studie RESTORE potvrdila, že erdostein dokáže snížit míru výskytu všech exacerbací − mírných, středně těžkých i těžkých. Velmi důležité je, že zkracuje rovněž dobu trvání exacerbace – ta je přitom klíčová, jelikož čím delší exacerbace, tím větší pravděpodobnost, že nedojde k uzdravení. Proto je potřeba pacienty sledovat na základě tohoto parametru. Dále bylo při využití této léčby prokázáno snížení hodnot skóre SGRQ (St. George's Respiratory Questionnaire) a zlepšení kvality života.

Iniciální farmakoterapie podle GOLD

Aktuální doporučení Globální iniciativy pro CHOPN (GOLD 2023) říká, že farmakoterapie onemocnění má začínat (za situace bez exacerbací nebo při výskytu jedné, která nevedla k hospitalizaci) bronchodilatátorem (skupina GOLD A) a dále se postupuje po skupinách a zařazují se dlouhodobě působící antimuskarinika (LAMA), dlouhodobě působící beta₂-agonisté (LABA), případně inhalační kortikosteroidy (IKS). Triple kombinace pak sníží exacerbace více než její samostatné složky a také byl pozorován příznivý trend z hlediska snížení mortality. Ve studii se 2 dávkami budesonidu (160 a 320 mg) byly účinky velmi podobné, pokud se jedná o exacerbace, ale silnější dávka měla lepší efekt, pokud se jedná snížení úmrtnosti.

Existuje-li důkaz například bronchiektázií nebo ucpání hlenem či sputem, přichází v úvahu azithromycin. Opatrnost je však potřeba u pacientů s prodlouženým intervalem QT. „Podávám ho v zimních měsících, obvykle mezi zářím a dubnem, je účinný i u pacientů s cystickou fibrózou a bronchiektáziemi a může pomoci redukovat exacerbace,“ připojila autorka sdělení vlastní zkušenost.

Eva Srbová
redakce proLékaře.cz

Zdroj: Wedzicha J. COPD exacerbations and role of mucus. XXVIII. hradecké pneumologické dny, Hradec Králové, 24.–26. 4. 2024.