Osteoporóza, chronické onemocnění ledvin a příjem vápníku

Úvod

S rozvojem CKD narůstá rovněž výskyt zlomenin. Příčinou je jednak narušení kvality kostí v důsledku jejich abnormální remodelace při renální osteodystrofii, ale počet fraktur zároveň roste i se zvyšujícím se věkem pacientů, což znamená, že řadu rizikových faktorů zlomenin mají tito pacienti společnou s osobami bez CKD. Protože kvalita kosti je narušena více, než by odpovídalo věkem či hormonálně podmíněné osteoporóze, bylo by v případě zlomenin spojených s CKD možné hovořit o typu osteoporózy (kidney-induced osteoporosis).

Celková bilance Ca

CKD vede k narušení řady mechanismů, které řídí hladinu Ca v séru a normální kostní metabolismus. Dochází ke zvýšení fibroblastového růstového faktoru a parathormonu (PTH), snížení 1,25-dihydroxycholekalciferolu (kalcitriol, 1,25D), zvýšení sérového fosfátu a snížení Ca. Asi 99 % Ca je uloženo v kostech. Celková kalciová bilance je často používána pro odhad bilance Ca v kostech, ale zároveň musí být nahlížena v kontextu s pochody, které v kostech probíhají. U pacientů s CKD je problematická negativní i pozitivní kalciová bilance. Negativní bilance vede ke ztrátě mineralizace kostí a zvyšuje riziko fraktur, pozitivní kalciová bilance podporuje vznik kalcifikací v měkkých tkáních a následně vede ke kardiovaskulárním příhodám. V obou případech se tak zvyšuje morbidita i mortalita.

CKD a řízení homeostázy Ca

Dvěma hlavními hormony řídícími metabolismus Ca jsou PTH a 1,25D. Nízká hladina ionizovaného Ca v séru stimuluje syntézu a sekreci PTH. PTH zvyšuje hladinu Ca v séru zvýšením jeho renální reabsorpce, dále stimulací osteoklastů vedoucí k resorpci kosti a uvolnění Ca a také zvýšením aktivity 1α-hydroxylázy v ledvinách, která je zodpovědná za konverzi 25D na nejaktivnější metabolit 1,25D. Vápník je absorbován ze střeva jednak pasivní difuzí a jednak saturovatelným aktivním transportem, který je regulován 1,25D.

Důležitým faktorem ovlivňujícím absorpci Ca je jeho příjem. Pokud je nízký, nárůst parathormonu a 1,25D zvýší frakční absorpci kalcia. Vzhledem k saturovatelnosti aktivního transportu však může být absolutní absorpce Ca stále nízká. Při nedostatečném příjmu Ca je k udržení jeho hladiny v séru využita rezerva Ca v kostech. Naopak vysoký příjem Ca suprimuje PTH a konverzi 25D na 1,25D a snižuje tak aktivní absorpci Ca. U CKD dochází ke snížení konverze 25D na 1,25D. U těchto pacientů tedy existuje riziko nízké absorpce Ca v důsledku snížení aktivního transportu, které ale může být překonáno zvýšením příjmu Ca v potravě.

Studie vápníkové bilance u CKD

Studie ukázaly, že u pacientů se středně závažným CKD (stadium 3/4) byla při průměrném příjmu Ca 800−1000 mg/den kalciová bilance neutrální a další zvyšování příjmu Ca již vedlo k pozitivní vápníkové bilanci. Zároveň bylo zjištěno, že hodnoty Ca v séru nevypovídají o celkové kalciové bilanci, protože zdvojnásobení příjmu Ca sice zvýšilo jeho celkovou bilanci, ale nikoliv hladiny Ca v séru. U pacientů s CKD bylo močí vylučováno jen velmi malé množství Ca a téměř se nezměnilo ani při více než zdvojnásobení jeho příjmu. Aktualizované (2017) guidelines KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) nelimitují maximální příjem Ca, ale navrhují omezit dávky kalciových vazačů fosfátů u všech pacientů s CKD stadia 3a–5D.

Suplementace Ca

Na základě studií by denní příjem Ca u pacientů s CKD měl činit okolo 800–1000 mg. Doporučení, zda používat doplňky s kalciem, kalciové vazače fosfátů nebo zvýšit příjem kalcia v potravě, by mělo vycházet ze základního příjmu Ca konkrétního pacienta. U nemocných s příjmem Ca kolem 800–1000 mg/den by lékaři neměli doporučovat doplňky stravy s kalciem ani předepisovat léky obsahující Ca. Pacientům s vyšším příjmem Ca by mělo být doporučeno jeho příjem snížit a naopak u osob s nízkým příjmem kalcia je možné doporučit zvýšit jeho obsah ve stravě nebo užívat doplňky s kalciem tak, aby bylo dosaženo neutrální kalciové bilance. Doplňky s kalciem podávané spolu s jídlem mohou u nemocných s CKD sloužit také jako vazače fosfátů. Pacientům s CKD se však nedoporučuje užívat kalcium ve formě citrátu, protože citrát může zvyšovat absorpci aluminia.

Závěr

S prohlubující se CKD klesá schopnost ledvin vylučovat nadbytek vápníku. Zároveň však klesá i tvorba 1,25D, což vede k tomu, že absorpce vápníku ve střevě je více závislá na pozitivním gradientu. U pacientů s CKD je rozumné dosáhnout doporučeného denního příjmu Ca k udržení neutrální kalciové bilance. Nedostatečný příjem Ca vede k nadměrné ztrátě kosti a sekundární hyperparatyreóze, nadměrný příjem k rozvoji kalcifikací v cévách a měkkých tkáních. Doporučení k suplementaci Ca by tak měla vycházet z individuálního posouzení příjmu kalcia u jednotlivých pacientů.

(blu)

Zdroje:
1. Moe S. M. Renal osteodystrophy or kidney-induced osteoporosis? Curr Osteoporos Rep 2017; 15 (3): 194–197, doi: 10.1007/s11914-017-0364-1.
2. Hill Gallant K. M., Spiegel D. M. Calcium balance in chronic kidney disease. Curr Osteoporos Rep 2017; 15 (3): 214–221, doi: 10.1007/s11914-017-0368-x.