Dva aktuální pohledy na význam (par)enterální výživy u onkologických pacientů

Parenterální výživa jako alternativa ileostomie u pacientů s kolorektální anastomózou?

Anastomotický leak je obávanou komplikací u pacientů s kolorektální anastomózou. Řešením je ileostomie, která však může být spojena s řadou komplikací, zhoršuje kvalitu života a vyžaduje následně další operační výkon.

V dubnu 2022 byla publikována kazuistická série 6 případů, kdy pacienti s vysokým rizikem anastomotického leaku (≤ 10 cm od análního ústí a/nebo přítomnost závažné komorbidity) dostávali 7 dnů po elektivní levostranné kolorektální anastomóze s dobrou tolerancí pouze parenterální výživu. Od 8. pooperačního dne jim byla povolena tekutá strava. V období rekonvalescence přitom nebyly hlášeny žádné závažné komplikace včetně anastomotického leaku. U 2 pacientů došlo k elevaci CRP, přičemž u 1 z nich se objevily febrilie a u druhého serom v ráně s nutností drenáže (v obou případech s efektem intravenózní antibiotické terapie).  

Úbytek svalové hmoty a neadekvátní nutriční poradenství u pacientů s metastatickým karcinomem?

Úbytek svalové hmoty u onkologických pacientů negativně ovlivňuje celkové přežití, kvalitu života a toleranci onkologické léčby, v neposlední řadě také zvyšuje riziko pooperačních komplikací.

Průřezové multicentrické francouzské studie SCAN se během září a října 2017 zúčastnilo 29 zdravotních zařízení. Zařazeno bylo celkem 766 pacientů (49,9 % mužů; průměrný věk 65 let) s metastatickým kolorektálním karcinomem (37,1 %), plicním karcinomem (25,5 %), karcinomem prsu (22,6 %), ledviny (7,8 %) nebo prostaty (7,0 %). Všichni za sebou měli 1 měsíc nebo 1 cyklus systémové terapie (nejčastěji chemoterapie − 69,2 %), přičemž průměrná doba od stanovení diagnózy činila 46,9 měsíce. K odhadu množství svalové hmoty byl použit index svalové hmoty v úrovni obratle L3 stanovený pomocí CT. Vylučovací kritéria byla následující: výhradně radioterapie, operační výkon před méně než 30 dny, neurologická komorbidita a jiná než metastatické postižení mozku.

Nízký objem svalové hmoty (u mužů < 55 cm²/m²; u žen < 39 cm²/m²) byl zjištěn u 69,1 % (n = 529) pacientů. V nižším riziku byly ženy (55,2 % vs. 83,0 % mužů; poměr šancí [OR] 0,22; p < 0,01) a relativně mladší pacienti. Významně častěji byl nízký objem svalové hmoty diagnostikován u pacientů s karcinomem prostaty (94,4 %) v porovnání s pacienty s karcinomem prsu (54,3 %) a u pacientů s metastatickým postižením mozku (12,7 %) v porovnání s pacienty bez mozkových metastáz (5,9 %; p < 0,01). Pouze jedné třetině z nich bylo poskytnuto nutriční poradenství (p < 0,01) a pouze 28,4 % nutriční léčba (suplementace, enterální nebo parenterální výživa). Onkologové poddiagnostikovali kachexii u 74,3 % obézních a u 44,9 % neobézních pacientů (p < 0,01). Dobrý výkonnostní stav (PS 0) mělo 40,1 % pacientů bez úbytku svalové hmoty v porovnání s 29,7 % s úbytkem svalové hmoty (p < 0,01), špatný výkonnostní stav (PS 2) byl naopak častěji zjištěn u pacientů s úbytkem svalové hmoty (17,2 % vs. 10,5 % pacientů bez úbytku svalové hmoty; p = 0,02). U kachektických nemocných bylo navíc nutné častěji odložit onkologickou léčbu z důvodu její toxicity (11,9 vs. 6,8 %; p = 0,04). 

Závěr

Totální 7denní parenterální výživa u pacientů po levostranné kolorektální anastomóze se zdá být vhodnou alternativou ileostomie jako prevence anastomotického leaku. Jsou však zapotřebí další klinické studie k ověření této hypotézy.

U pacientů s metastatickým karcinomem je velmi častý − a často navíc nediagnostikovaný − úbytek svalové hmoty. Bohužel i v dnešní době se jim stále nedostává adekvátního nutričního poradenství a léčby.

(mafi)

Zdroje:
1. Kryzauskas M., Jakubauskas M., Gendvilaite N. et al. Bowel rest with total parenteral nutrition as an alternative to diverting ileostomy in high-risk colorectal anastomosis: a pilot study. Medicina (Kaunas) 2022; 58 (4): 540, doi: 10.3390/medicina58040510.
2. Raynard B., Pigneur F., Di Palma M. et al. The prevalence of CT-defined low skeletal muscle mass in patients with metastatic cancer: a cross-sectional multicenter French study (the SCAN study). Support Care Cancer 2022; 30 (4): 3119–3129, doi: 10.1007/s00520-021-06603-0.