Hereditární angioedém jako klinický obraz nadměrné aktivace kininové kaskády – kazuistika

Popis případu

21letá žena se dostavila na oddělení urgentního příjmu s akutním otokem hrdla. V osobní anamnéze se vyskytovaly rekurentní epizody nesvědivých otoků končetin, které obvykle do 3 dnů spontánně odezněly. Tyto epizody se začaly objevovat během puberty, s frekvencí přibližně 1× za měsíc, a nikdy nebyly doprovázeny kopřivkou. Pacientka zkoušela otoky zvládnout vysokými dávkami antihistaminik, avšak bez efektu.

Matka pacientky trpěla podobnými epizodami otoků, ale s nižší frekvencí. Dědeček pacientky zemřel ve 30 letech na udušení.

Pacientka se dostavila na pohotovost již 2× předtím, vždy s extrémní bolestí břicha doprovázenou zvracením a průjmem, jejíž příčinu se ovšem nepodařilo určit. V současné době užívala kombinovanou hormonální antikoncepci s obsahem estrogenu a progestinů.

Podaná léčba

Při přijetí pacientky byl okamžitě podán adrenalin, klemastin a dexamethason. Podání medikace nemělo na otok laryngu žádný účinek, proto byla provedena laryngeální intubace a nemocná byla převezena na jednotku intenzivní péče. Byla podána empirická dávka plazmatického inhibitoru C1 (C1-INH), po které edém rychle ustoupil. Žena byla propuštěna se záchrannou medikací (subkutánní antagonista bradykininového receptoru B₂) pro případ dalších atak.

Definitivní diagnóza a další terapie

Laboratorní testování potvrdilo deficienci C1-INH a pacientce byl diagnostikován hereditární angioedém (HAE) typu 1. Byla nasazena dlouhodobá profylaxe subkutánním plazmatickým koncentrátem C1-INH podávaná 2× týdně. Pacientka změnila antikoncepci na přípravek bez obsahu estrogenu. V následujících měsících docházelo k občasným průlomovým atakám, které však dobře odpovídaly na záchrannou medikaci.

Diskuse

Při podezření na HAE se provádí měření sérových hladin C1-INH a komplementové komponenty 4 a dále se hodnotí funkce C1-INH. U pacientů s HAE typu 1 detekujeme hladinu C1-INH < 50 % fyziologické hodnoty v kombinaci se sníženou funkcí C1-INH.

Oproti angioedému zprostředkovanému mastocyty neodpovídají ataky HAE na podání adrenalinu, antihistaminik ani kortikoidů. Otok je způsobený deregulací kalikrein-kininové kaskády vedoucí k produkci bradykininu. Bradykinin se váže na receptory B₂ na povrchu endotelových buněk a spouští složitou signální dráhu vedoucí ke zvýšené vaskulární permeabilitě, extravazaci tekutin a vzniku otoku.

Akutní ataka HAE se léčí podáním C1-INH (plazmatického či rekombinantního), ikatibantu (kompetitivního selektivního antagonisty bradykininového receptoru) nebo ekalantidu (přímého inhibitoru plazmatického kalikreinu). V krátkodobé profylaxi před invazivními procedurami, které často spouštějí ataky, lze využít intravenózní plazmatický C1-INH. Nastavení režimu dlouhodobé profylaxe je individuální a závislé na aktivitě onemocnění a zátěži pacienta, využívají se koncentráty plazmatického C1-INH nebo inhibitory kalikreinu (lanadelumab, berotralstat).

Závěr

Symptomy pacientů s HAE jsou způsoben= nedostatečnou inhibicí kininové kaskády. Tento stav vede k nepředvídatelným a potenciálně život ohrožujícím atakám angioedému, které mají značný vliv na kvalitu života nemocných. S pokroky v klinickém výzkumu v posledních letech jsou však k dispozici nové léčebné modality s potenciálem dramatického snížení počtu atak, které umožňují pacientům s HAE vést normální život.

(este)

Zdroj: Petersen R. S., Fijen L. M., Levi M., Cohn D. M. Hereditary angioedema: the clinical picture of excessive contact activation. Semin Thromb Hemost 2022 Nov 23, doi: 10.1055/s-0042-1758820 [Epub ahead of print].