Hereditary Angioedema as a Clinical Picture of Excessive Activation of the Kinin Cascade – Case Report
Painful and potentially life-threatening swellings are characteristic of hereditary angioedema (HAE), a rare genetically determined disease. Dutch authors present in a recently published review the case report of a young woman with a life-threatening laryngeal swelling.
Popis případu
21letá žena se dostavila na oddělení urgentního příjmu s akutním otokem hrdla. V osobní anamnéze se vyskytovaly rekurentní epizody nesvědivých otoků končetin, které obvykle do 3 dnů spontánně odezněly. Tyto epizody se začaly objevovat během puberty, s frekvencí přibližně 1× za měsíc, a nikdy nebyly doprovázeny kopřivkou. Pacientka zkoušela otoky zvládnout vysokými dávkami antihistaminik, avšak bez efektu.
Matka pacientky trpěla podobnými epizodami otoků, ale s nižší frekvencí. Dědeček pacientky zemřel ve 30 letech na udušení.
Pacientka se dostavila na pohotovost již 2× předtím, vždy s extrémní bolestí břicha doprovázenou zvracením a průjmem, jejíž příčinu se ovšem nepodařilo určit. V současné době užívala kombinovanou hormonální antikoncepci s obsahem estrogenu a progestinů.
Podaná léčba
Při přijetí pacientky byl okamžitě podán adrenalin, klemastin a dexamethason. Podání medikace nemělo na otok laryngu žádný účinek, proto byla provedena laryngeální intubace a nemocná byla převezena na jednotku intenzivní péče. Byla podána empirická dávka plazmatického inhibitoru C1 (C1-INH), po které edém rychle ustoupil. Žena byla propuštěna se záchrannou medikací (subkutánní antagonista bradykininového receptoru B2) pro případ dalších atak.
Definitivní diagnóza a další terapie
Laboratorní testování potvrdilo deficienci C1-INH a pacientce byl diagnostikován hereditární angioedém (HAE) typu 1. Byla nasazena dlouhodobá profylaxe subkutánním plazmatickým koncentrátem C1-INH podávaná 2× týdně. Pacientka změnila antikoncepci na přípravek bez obsahu estrogenu. V následujících měsících docházelo k občasným průlomovým atakám, které však dobře odpovídaly na záchrannou medikaci.
Diskuse
Při podezření na HAE se provádí měření sérových hladin C1-INH a komplementové komponenty 4 a dále se hodnotí funkce C1-INH. U pacientů s HAE typu 1 detekujeme hladinu C1-INH < 50 % fyziologické hodnoty v kombinaci se sníženou funkcí C1-INH.
Oproti angioedému zprostředkovanému mastocyty neodpovídají ataky HAE na podání adrenalinu, antihistaminik ani kortikoidů. Otok je způsobený deregulací kalikrein-kininové kaskády vedoucí k produkci bradykininu. Bradykinin se váže na receptory B2 na povrchu endotelových buněk a spouští složitou signální dráhu vedoucí ke zvýšené vaskulární permeabilitě, extravazaci tekutin a vzniku otoku.
Akutní ataka HAE se léčí podáním C1-INH (plazmatického či rekombinantního), ikatibantu (kompetitivního selektivního antagonisty bradykininového receptoru) nebo ekalantidu (přímého inhibitoru plazmatického kalikreinu). V krátkodobé profylaxi před invazivními procedurami, které často spouštějí ataky, lze využít intravenózní plazmatický C1-INH. Nastavení režimu dlouhodobé profylaxe je individuální a závislé na aktivitě onemocnění a zátěži pacienta, využívají se koncentráty plazmatického C1-INH nebo inhibitory kalikreinu (lanadelumab, berotralstat).
Závěr
Symptomy pacientů s HAE jsou způsoben= nedostatečnou inhibicí kininové kaskády. Tento stav vede k nepředvídatelným a potenciálně život ohrožujícím atakám angioedému, které mají značný vliv na kvalitu života nemocných. S pokroky v klinickém výzkumu v posledních letech jsou však k dispozici nové léčebné modality s potenciálem dramatického snížení počtu atak, které umožňují pacientům s HAE vést normální život.
(este)
Zdroj: Petersen R. S., Fijen L. M., Levi M., Cohn D. M. Hereditary angioedema: the clinical picture of excessive contact activation. Semin Thromb Hemost 2022 Nov 23, doi: 10.1055/s-0042-1758820 [Epub ahead of print].
Did you like this article? Would you like to comment on it? Write to us. We are interested in your opinion. We will not publish it, but we will gladly answer you.