Využití specifické inhibice antikoagulační terapie v průběhu transplantace srdce

Antikoagulace u pacientů s ChSS

U pacientů s chronickým srdečním selháním (ChSS) je častou komplikací fibrilace síní, jež je indikací k profylaktické antikoagulační léčbě. Nemocným s ChSS, kteří potřebují transplantaci srdce, se stále velmi často předepisují antagonisté vitaminu K (VKAs). Evropská kardiologická společnost (ESC) nicméně doporučuje i u těchto pacientů nasazovat přímá perorální antikoagulancia (DOACs) vzhledem k jejich celkovému klinickému přínosu, pozitivnímu vlivu na přežití a lepšímu bezpečnostnímu profilu i přes rizika během operace. Jestliže nastane krvácení, podává se krevní transfuze a doplňují tekutiny, u VKAs také vitamin K. V případě život ohrožujícího krvácení se nasazuje koncentrát protrombinového komplexu nebo čerstvě mražená plazma a – pokud je dostupné – potom i přímé antidotum. Antidotem DOAC dabigatranu je idarucizumab, fragment monoklonální protilátky, který se na dabigatran váže a brání jeho antikoagulačnímu efektu, tj. inhibici trombinu.

Poznatky z observační studie

Sledována byla kohorta 10 pacientů se srdečním selháním z různých příčin (dilatační, ischemická, restriktivní a hypertrofická kardiomyopatie, chlopenní vada), kteří dlouhodobě užívali dabigatran a před provedením transplantace srdce jim byl podán idarucizumab v dávce 5 g. Průměrná koncentrace dabigatranu v plazmě dosahovala 139 ± 89 ng/ml. V průběhu kardiopulmonálního bypassu byl podáván nefrakcionovaný heparin (průměr 28 711 ± 9830 IU) a antikoagulace byla monitorována pomocí aktivovaného koagulačního času. Před odpojením byla antikoagulace ukončena pomocí protamin-sulfátu (průměr 11 111 ± 7927 IU). Po operaci byl pozorován pokles hemoglobinu, hematokritu a krevních destiček. Chirurgické zákroky byly provedeny úspěšně, bez zvýšených rizik. Všichni pacienti byli po 30 dnech od výkonu naživu a v průběhu hospitalizace žádný z nich neprodělal opakovanou thorakotomii z důvodu krvácení do hrudní dutiny ani se u nikoho nevyskytla žádná trombotická komplikace.

Výsledky byly porovnány s historickou kohortou nemocných, kterým byl před transplantací srdce podáván VKA (n = 24). Pacienti léčení dabigatranem/idarucizumabem potřebovali nižší počet jednotek transfuzních přípravků během perioperační a pooperační intenzivní péče v porovnání s pacienty na VKA (2,2 ± 2,52 vs. 8,57 ± 10,56; p < 0,001). Mezi skupinami nebyl rozdíl z hlediska podání autologní transfuze.

Závěr

Použití idarucizumabu k inhibici antikoagulačního efektu dabigatranu se ukazuje jako vhodná a bezpečná alternativa i u pacientů čekajících na transplantaci srdce s indikací k antikoagulační léčbě.

(eko)

Zdroj: Kalmanovich E., Battistella P., Rouviere P. et al. Idarucizumab (Praxbind^®) for dabigatran reversal in patients undergoing heart transplantation: a cohort of ten patients. Future Sci OA 2021 Feb 15; 7 (4): FSO689, doi: 10.2144/fsoa-2020-0186.