Septický šok komplikovaný diseminovanou infekcí virem herpes simplex 1 u pacientky s imunosupresivní léčbou − kazuistika

Anamnéza a klinický obraz při příjmu

53letá žena byla přijata na jednotku intenzivní péče (JIP) se septickým šokem, který se rozvinul v důsledku hypoxické pneumonie vyvolané bakterií Klebsiella pneumoniae. Ve své zdravotní anamnéze měla pacientka autoimunitní myozitidu, léčbu methotrexátem a kortikosteroidy a jednalo se o silnou kuřačku.

Iniciální léčba

Na JIP byly podávány vysoké dávky vazopresorické léčby, intravaskulární doplnění objemu a antibiotická terapie cefotaximem a rovamycinem. Stav se zkomplikoval multiorgánovým selháním včetně akutního septického poškození ledvin, které vyžadovalo náhradu funkce, jaterní cytolýzy bez dysfunkce a akutního respiračního selhání vyžadujícího intubaci a sedaci. Po nasazení amoxicillin/klavulanátu bylo dosaženo zlepšení stavu, mohl být vysazen noradrenalin a sedace, odezněla jaterní cytolýza a pacientka mohla přejít na spontánní dýchání s podporou inspiria.

Další zhoršení stavu

14. den nicméně opět došlo k hemodynamickému a respiračnímu zhoršení. Znovu bylo zahájeno podávání noradrenalinu a sedativ. Nadále pokračovala náhrada funkce ledvin. Byla zahájena antibiotická léčba zahrnující imipenem, amikacin, vankomycin a flukonazol. Obraz na CT plic odpovídal syndromu akutní dechové tísně (ARDS). Po 2 dnech došlo ke krvácení z horní části gastrointestinálního traktu, které si vyžádalo urgentní gastroskopii. Byly zjištěny jícnové varixy svědčící pro virovou ezofagitidu. Téměř současně se objevily puchýřky v ústech, na rtech, na vulvě, perianálně a na kůži končetin a trupu. V následujících dnech došlo k rektoragii a provedená rektoskopie odhalila mapovité ulcerované bulózní léze v dolní části rekta.

Diferenciální diagnostika

Vyšetření rohovky vyloučilo herpetickou keratitidu. Kontrastní CT mozku jako screening herpetické meningoencefalitidy vyloučilo otok mozku, intrakraniální hypertenzi i encefalitidu.

Laboratorně byla přítomna leukocytóza, zvýšení CRP, prokalcitoninu, aspartátaminotransferázy a laktátu. Bronchoalveolární laváž vyloučila přítomnost bakterií a houbové infekce, ale PCR vyšetření ukázalo vysokou pozitivu viru herpes simplex 1 (HSV-1), podobně jako PCR krve a obsahu kožních puchýřků.

Nasazení acikloviru a výsledky léčby

Byla zahájena léčba aciklovirem v dávce 10 mg/kg/den, která pokračovala 21 dní. Po 72 hodinách došlo ke klinickému zlepšení spolu se zlepšením hemodynamických parametrů. Následovalo zlepšení respiračních funkcí a rychlá regrese jaterní cytolýzy. Slizniční a kožní puchýřky vymizely do 3 týdnů. Gastrointestinální komplikace odezněly po 1 měsíci. Dále byl podáván aciklovir v nízkých profylaktických dávkách jako prevence recidivy této infekce u imunosuprimované pacientky. Při kontrolním PCR za 1 měsíc přetrvávala pozitivita na HSV-1, i když v nižší koncentraci. Pozitivní výsledek PCR byl zjištěn i při kontrole za 2 měsíce, ke klinickému relapsu však nedošlo.

Pacientka byla propuštěna z nemocnice po 2 měsících intenzivní péče. Rehabilitaci bránilo svalové poškození, pravděpodobně v důsledku dekompenzace chronické svalové patologie.

(zza)

inzerce:

Zdroj: Boquet A., Boulay G., Hautin E., Mottard N. Septic shock complicated by disseminated herpes simplex virus-1 infection: a case report. J Med Case Rep 2021 Aug 8; 15 (1): 394, doi: 10.1186/s13256-021-02985-1.