Nefron šetřící operace bez zasvorkování renálního hilu

Overview

Úvod:
Díky rozšířenému užívání radiografických zobrazovacích vyšetření se míra náhodně detekovaných lézí zvyšuje. Většinou se jedná o malé léze (< 7 cm). Při robotické nebo laparoskopické nefron šetřící operaci se často provádí zasvorkování renálního hilu. Bohužel dosud nebyla vyvinuta žádná snadná technika ochlazení renálního parenchymu během laparoskopické nefron šetřící operace. Studie ukazují, že delší doba teplé ischemie způsobuje dlouhodobé poškození ledviny.

Cíl:
Hodnocení operačních výsledků laparoskopické a robotické parciální resekce ledviny bez zasvorkování renálního hilu.

Metody:
Autoři vy­hledávali data v retrospektivní databázi pacientů, kteří podstoupili parciální resekci ledviny v letech 2003–2010. Malé, náhodně detekované renální tumory (s podezřením na maligní charakter) byly excido­vány pomocí běžné laparoskopické parciální resekce ledviny (LPN) nebo roboticky asistované lapa­roskopické parciální resekce ledviny (RALPN) bez zasvorkování renální cévy. Autoři retrospektivně hodnotili údaje těchto klinických případů, konkrétně: věk pacienta, patologickou diagnózu, délku operace, chirurgické okraje, před- a pooperační hladinu kreatininu v séru, míru nezbytnosti krevní transfuze, délku hospitalizace, délku sledování a výskyt komplikací.

Výsledky:
29 pacientů podstoupilo parciální resekci ledviny bez zasvorkování renálního hilu v našem centru. 15 pacientů podstoupilo LPN, 14 pacientů RALPN. Nebyl zaznamenán žádný výskyt peroperačních komplikací, u šesti pacientů (20 %) se vyskytly komplikace po výkonu, ovšem bez nutnosti opakovat operaci. Průměrná hladina kreatininu v séru činila 1,2 (před operací) a 1,1 (po operaci). Průměrná změna hemoglobinu po operaci činila -2,7 (g/dl), tři (10,3 %) pacienti vyža­do­vali krevní transfuzi. 72,4 % tumorů mělo maligní charakter, ovšem během střední doby sledování 34 měsíců se nevyskytl žádný případ recidivy.

Závěr:
Laparoskopickou parciální resekci (s užitím robotického přístupu i bez něj) lze u vybraných pacientů bezpečně provádět i bez zasvorkování renálního hilu při současném zachování funkce ledviny.

Klíčová slova:
renální tumor, robotická operace, parciální resekce ledviny

Díky téměř všudypřítomnému užívání radio­grafických vyšetření (jako např. počítačová tomografie) se míra detekce incidentálních renálních lézí prudce zvyšuje. Příz­nivou zprávou je skutečnost, že většina náhodně detekovaných lézí je menší než 7 cm [1,2]. Tyto léze lze často léčit pomocí nefron šetřící operace, ale bohužel řada center doposud indikuje u pacientů s těmito malými tumory radikální nefrektomii [3]. Zachování tkáně ledviny při současném zajištění dobrého onkologického výsledku má zásadní význam u všech pacientů, zejména u pacientů s bilaterálním one­moc­něním, narušenou funkcí ledviny a genetickými chorobami, jako je např.von Hippel-Lindauova choroba.

Nefron šetřící operaci lze provádět pomocí celé řady přístupů: otevřené parciální resekce, laparoskopické nebo perku­tánní ablativní techniky a pomocí laparo­skopického anebo roboticky asistovaného přístupu. Ačkoli laparoskopické i robotické přístupy dosahují lepších výsledků s ohledem na kvalitu života, často vyžadují zasvorkování renálního hilu bez možnosti hypotermie renálního parenchymu [4,5]. Studie prokazují, že delší trvání teplé ische­mie souvisí s vyšším rizikem dlouho­dobého poškození ledviny v důsledku opakované perfuze [6,7]. Otevřená parciální resekce nabízí operatérovi možnost zasvorkovat renální hilus a ochladit re­nální parenchym, a tedy snížit krevní ztrátu a zabránit dlouhodobému poškození ledviny [8,9]. V současné době neexistuje žádná obecně uznávaná ani snadno proveditelná technika ochlazení renálního parenchymu v rámci laparoskopické nefron šetřící operace.

CÍLE

Hodnocení operačních výsledků u pa­cientů podstupujících laparoskopickou a robotickou parciální resekci ledviny bez zasvorkování hilu.

MATERIÁL A METODY

Autoři hodnotí záznamy 29 pacientů, kteří podstoupili parciální resekci ledviny bez zasvorkování hilu v období září 2003 až listopad 2010. Všechny výkony byly provedeny buď pomocí běžné laparoskopické techniky nebo robotického přístupu bez zasvorkování renálních cév. Výkon byl indikován na základě náhodné detekce malých renálních tumorů (s podezřením na maligní charakter) během zobrazovacího vyšetření. Pacientům byly důkladně popsány všechny terapeutické alternativy malých tumorů ledviny, včetně parciální resekce ledviny. Autoři prospektivně hodnotili data těchto pacientů, která zahr­no­vala následující proměnné: věk pacienta, diagnózu (včetně stadia a grade maligního tumoru), přítomnost tumoru v jedné vs obou ledvinách, velikost a lokalizaci rezistence, délku operace, chirurgické okraje, před- a pooperační renální funkci na zá­kladě hladiny kreatininu v séru, odhado­vanou krevní ztrátu, změnu hemoglobinu po operaci, nutnost transfuze, délku hospitalizace, délku sledování, výskyt recidivy a komplikací.

VÝSLEDKY

Celkem 29 pacientů podstoupilo parciální resekci ledviny bez zasvorkování renálních cév v období září 2003 až listopad 2010. 15 pacientů podstoupilo běžnou laparo­skopickou parciální resekci ledviny (LPN) a 14 pacientů roboticky asistovanou parciální resekci ledviny (RALPN). Průměrný věk pacientů činil 55,1 let (rozmezí 17–87 let). U 16 pacientů (55,2 %) byl tumor lokalizo­ván v pravé ledvině, u 13 pacientů (44,8 %) na straně levé. Tumory byly lokalizovány v následujících částech ledviny: 7 tumorů v horním pólu ledviny, 7 tumorů v dolním pólu ledviny, 2 tumory ve střední části ledviny, v 5 případech nebyl údaj o lokalizaci tumoru k dispozici. Průměrná velikost tumoru byla 2,2 cm (rozmezí 1–4,2 cm). Závěrečné patologické vyšetření proká­zalo, že 21 tumorů (72,4 %) mělo maligní charakter a 8 tumorů (27,6 %) bylo be­nig­ních (tab. 1). Pouze u jediného pacienta byly přítomny pozitivní chirurgické okraje (3,4 %). Tento případ se vyskytl u prvních případů laparoskopicky léčených pacientů. 15 pacientů bylo léčeno pomocí laparo­sko­pického přístupu (celkem 16 lézí), 14 pa­cientů pomocí robotického přístupu. Pooperační komplikace se vyskytly u 4 pa­cientů léčených laparoskopickým přístupem a 2 pacientů léčených robotickým přístupem (tab. 2). Většina lézí byla ve stadiu T1a, jedno onemocnění ve stadiu T1b bylo zaznamenáno ve skupině léčené laparo­skopicky a dvě onemocnění ve skupině léčené roboticky. Průměrná délka operace byla v obou skupinách srovnatelná: 140,9 (86–254) min u laparoskopického přístupu a 148,1 (87–247) min u robotic­kého pří­stupu. V rámci maligních lézí bylo 18 tu­morů (85,7 %) ve stadiu T1a a 3 tumory (14,3 %) ve stadiu T1b. Doplňující hemostatická opatření byla nutná pouze u 12 (41,3 %) pacientů: koagulace argonovým paprskem u 7 (24,1 %) pacientů a užití Ligasure™ (Covidien, Dublin, Irsko) nebo Harmonic^® skalpelu (Ethicon, Cincinatti, Ohio) u 5 (17,2 %) pacientů. Průměrná délka operace činila 144,3 (rozmezí 74–254) min s průměrnou odhadovanou ztrátou krve (EBL) 486 (25–4 500) ml. Průměrná změna hemoglobinu činila -2,7 g/dl, transfuze však byla nutná pouze u tří (10,3 %) pacientů. Průměrná hladina kreatininu v séru činila 1,2 před operací a 1,1 po operaci. Během výkonu se ne­vyskytly žádné komplikace, po operaci se komplikace vyskytly u 6 pacientů (20,7 %): pooperační krvácení u 3 pacientů, akutní renální selhání u jednoho pacienta, in­fekce v místě portu u jednoho pacienta a síňová fibrilace vyžadující medikamentózní léčbu u jednoho pacienta. Průměrná délka hospitalizace činila 1,8 (1–4) dnů. Během průměrné doby sledování 34,1 (1–87) měsíců nebyl zaznamenán jediný případ recidivy.

DISKUZE

Spolu se zvyšující se mírou detekce malých renálních tumorů a z toho vyplývajícím poklesem stadia tumoru nabývá nefron šetřící operace na významu. Bylo prokázáno, že nefron šetřící operace dosahuje srovnatelných onkologických výsledků jako radikální nefrektomie [10]. Dokonce ani u pacientů s pozitivními chirurgickými okraji nemají tyto pravdě­podobně významný vliv na dlouhodobou délku přežití pacienta [11]. Nejnovější studie prokázaly, že tato technika nejenže dosahuje srovnatelné míry přežití bez tumoru jako radikální nefrektomie, ale rovněž významného zlepšení funkce ledviny. V rámci minimalizace rizika poško­zení ledviny během parciální resekce ledviny se užívá renální hypotermie, jež nabízí prodloužení času pro zasvorkování renálního hilu (> 30 min) bez negativního účinku na funkci ledviny [12]. V současné době bohužel neexistují žádné obecně standardizované metody renální hypo­termie; minimalizace délky teplé ischemie během nefron šetřící operace má tedy nesmírný význam. Spolu s delším trváním teplé ischemie se zvyšuje riziko zhoršení pooperační funkce ledviny v důsledku vyššího rizika opakované perfuze [13–15]. Jakákoli technika umožňující zkrátit délku teplé ischemie přináší benefit v podobě minimalizace morbidity i mortality souvi­sející s poškozením renální funkce.

Díky absenci zasvorkování renálního hilu jsme úplně zamezili vzniku teplé ischemie při současné úspěšné excizi renálních lézí. U řady pacientů byly pří­tomny exofytické léze umožňující bezpečnou excizi s přijatelnou krevní ztrátou. Větší krevní ztráta je nejvýznamnějším důsledkem nesvorkování renálního hilu. 10,3% míra transfuze v naší studii je srovnatelná s výsledky v předchozích kazuistikách [16]. Bollens et al při užití techniky kontroly hilu pomocí svorek uvádí 20,5% míru transfuze a 15,4% míru nutnosti opakovat výkon [17]. Naše výsledky pro­kazují nižší míru transfuze i opakování operace v důsledku výběru pacientů s malými lézemi, které by bylo možné léčit pomocí techniky bez zasvorkování hilových cév. Většina lézí byla anteriorní, exofytická a malých rozměrů. Průměrná délka ope­race 144,3 min v naší studii je mnohem příznivější než počáteční zkušenosti jiných operatérů uvádějící 344 min [18]. Celkem byl zaznamenán průměrný pokles hladiny kreatininu o 0,1, u jednoho pacienta došlo k akutnímu renálnímu selhání, jenž se po čase vyřešilo během ambulantního sledování po adekvátní léčbě.

Rovněž další centra, která provádí laparoskopickou nebo robotickou parciální resekci bez zasvorkování hilu, uvádí úspěšné výsledky. White el al publikovali malou studii, kde pacienti podstoupili parciální resekci ledviny bez zasvorkování hilu s nízkou mírou výskytu komplikací, srovna­tel­nou mírou tranfuze 12,5 % a o málo delší průměrnou délkou operace 167 min [19].

Ačkoli na základě takto malé studie nelze provádět statisticky signifikantní srovnání výsledků laparoskopického vs robo­ticky asistovaného přístupu, lze pozo­rovat určité tendence. Ačkoli byly demo­grafické údaje, velikost tumoru, délka operace a počet pacientů v obou skupi­nách srovnatelné, u pacientů podstupujících laparoskopickou operaci byl zaznamenán o 50 % vyšší výskyt komplikací. Převládá názor, že robotický přístup usnad­ňuje technicky náročnou parciální resekci ledviny, zejména uzavření parenchymu. Vyšší míru výskytu komplikací po výkonu lze pravděpodobně přičítat technické náročnosti zvoleného přístupu nebo zku­še­nosti operatéra. Všichni pacienti v počá­teční fázi studie podstoupili lapa­ro­skopický výkon, v druhé půlce studie po zavedení robotické technologie byli pa­cienti léčeni pomocí robotického přístupu.

U žádného z pacientů nezabránilo peroperační krvácení (v důsledku absence zasvorkování renálního hilu) bezpečnému dokončení výkonu, o čemž svědčí 0% míra konverze k otevřené operaci, 0% míra vý­skytu peroperačních komplikací a prů­měrná délka operace srovnatelná s ostatními studiemi. Míra výskytu pooperačních komplikací v naší studii (20,7 %) je navíc srovnatelná s jinými studiemi, kde laparo­skopickou techniku prováděli zkušení operatéři (30 %) [20].

ZÁVĚR

Laparoskopickou parciální resekci (s robo­tickou asistencí i bez ní) lze u vybrané po­pulace pacientů bezpečně provádět i bez zasvorkování hilu, při zajištění renální funkce a srovnatelné délky výkonu.

Brad Schwartz, MD

Professor, Urology

Director, Center for Laparoscopy and Endourology

SIU School of Medicine

PO Box 19665

Springfield, IL 62794-9665

bschwartz@siumed.edu