Bladder pain syndrome – současná terminologie, diagnostika a léčba

Overview

Syndrom bolesti močového měchýře, v minulosti označovaný i jako syndrom bolestivého močového měchýře či intersticiální cystitida, je chronický obtěžující stav, který lze zařadit do široké skupiny tzv. chro­nické pánevní bolesti. Cílem článku je podat souhrnnou informaci o tomto onemocnění s důrazem na platnou terminologii a aktuální poznatky v diagnostice a léčbě.

Klíčová slova:
syndrom bolestí močového měchýře, chronická pánevní bolest, intersticiální cystitida

ÚVOD

Pohled na chronické bolestivé syndromy se v posledních letech mění. Původní terminologie založená na často nesprávně předpokládané příčině bolestí, která vedla k nepřiměřené diagnostice, léčbě, očeká­vání pacientů a nakonec i horší prognóze, je nahrazena termíny, které zdůrazňují komplexní – tedy organický i psychologický mechanizmus uplatňující se při vzniku těchto stavů a jasně poukazující na fakt, že v případě chronické bolesti nelze vždy očekávat patologický nález při vyšetření [1]. Bladder pain syndrome tvoří největší část ze skupiny pacientů s “bolestivým mo­čovým měchýřem”, která zahrnuje kromě bolestí pociťované v oblasti močového měchýře i příznaky porušené uskladňovací funkce dolních močových cest a sterilní kultivační nález v moči. Mezi dobře definované příčiny bolestí močového měchýře patří např. radiační cystitida, cystitida po chemoterapii či systémové nemoci postihující močový měchýř [2].

TERMINOLOGIE

První zmínky o onemocnění, které nyní ozna­čujeme jako syndrom bolestí močo­vého měchýře pochází z 19. století, kdy Parrish v roce 1836 popsal tři případy pacientek s výraznými příznaky dolních močových cest a označil tento stav jako „tic doloureux of the bladder“. Pojem intersticiální cystitida (IC) poprvé použil Skene v roce 1887. Hunner začátkem 20. století popsal zarudlá, krvácející ložiska na stěně močového měchýře u pacientek s IC – ty pak dostaly pseudonym „Hunnerův vřed“. Hand v roce 1949 popsal po dis­tenzi močového měchýře drobná ložiska submu­kózního krvácení, která v roce 1978 Walsh pojmenoval termínem glomerulace [2].

Současná terminologie chronických bolestivých syndromů by se podle platných doporučení European Association of Uro­logy (EAU) měla řídit doporučením Inter­national Continence Society (ICS) [3] a pro jejich kategorizaci je doporučována axiální klasifikace navržena International Asso­cia­tion for the Study of Pain (IASP) [4].

V souladu s touto terminologií je pain­ful bladder syndrome (PBS) definován jako „suprapubická bolest ve vztahu k plnění močového měchýře, doprovázená dalšími příznaky jako zvýšená frekvence denního i nočního močení, bez prokázané močové infekce nebo jiné zřejmé patologie“.

S ohledem na názvosloví ostatních bolestivých syndromů byl termín painful bladder syndrome nahrazen v aktuálních doporučeních EAU termínem bladder pain syndrome (BPS) – tento termín by tedy měl být používán.

Termín intersticiální cystitida je podle ICS rezervován pro pacienty s „typickými cystoskopickými a histologickými znaky“, tyto ale dále nespecifikuje.

Vlastní klasifikaci BPS na základě me­zi­národního konsenzu vytvořila The Euro­pean Society for the Study of IC/PBS (ESSIC) [5]. Rozděluje pacienty s BPS na základě výsledků cystoskopie s hydrodistenzí močového měchýře a biopsie (tab. 1).

DEFINICE

Za účelem srovnání pacientů z různých geografických oblastí v rámci klinických studií vypracoval National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NIDDK) v roce 1987 konsenzuální diagnostická kritéria IC [6]. Tato se však záhy stala de facto definicí intersticiální cystitidy (tab. 2).

BPS je tedy klinická diagnóza definovaná na základě bolesti spojené s močo­vým měchýřem, která je doprovázená alespoň jedním dalším příznakem (např. častým močení v noci nebo přes den), současně po vyloučení jiných příčin těchto příznaků a v indikovaných případech na základě výsledku cystoskopie s hydrodistenzí močového měchýře a biopsie [1].

Vyšetření glomerulací by mělo být provedeno po distenzi močového měchýře v anestezii tlakem 80–100 cm H₂O po dobu 1–2 minut. Močový měchýř může být před vyšetřením distendován dvakrát. Glomerulace musí být difuzní – přítomné alespoň ve třech kvadrantech močového měchýře a v každém kvadrantu musí být alespoň 10 glomerulací. Glomerulace se nesmí vyskytovat v místech pasáže cystoskopu (s cílem eliminace artefaktů po kontaktu s nástrojem).

EPIDEMIOLOGIE A ETIOLOGIE

Údaje o prevalenci BPS se v různých stu­diích výrazně liší – od několika případů až po více než 400 případů na 100 tis. obyva­tel [1]. Poměr ženy : muži dosahuje 10 : 1 a onemocnění je častější u bělošské popu­lace [7]. Zastoupení tzv. klasické (ulce­rózní) formy je do 20% [8].

Etiologie onemocnění je nejasná. Exis­tuje sice množství hypotéz, žádná z nich ale příčinu vzniku bladder pain syndromu uspokojivě nevysvětluje. Stejně tak je i nejasný vztah mezi BPS a syndromem bolestí prostaty [1]. Pravděpodobná je multifaktoriální etiologie uplatňující se prostřednictvím jedné nebo více drah [2]. Mezi nejčastější předpokládané příčiny patří infekce, inflamace, aktivace mastocytů, uroteliální dysfunkce (defekt glykosa­minoglykanové vrstvy), autoimunitní po­ruchy, porucha metabolizmu oxidu dusna­tého, neurobiologické odchylky v auto­nomní inervaci a neurotransmisi, vliv toxic­kých látek či hypoxie [1]. Podrobný popis těchto hypotéz přesahuje rámec sdělení.

BPS bývá poměrně často spojený s jinými chronickými a nedostatečně po­cho­penými onemocněními [9]. Příznaky se přitom vzájemně překrývají, což může poukazovat na podobný typ stresové reakce, která se u části pacientů s těmito nemocemi projevuje zvýšenou aktivitou sympatiku [1]. Až ve 40 % se u pacientů s BPS vyskytují jako nejčastější asociace alergie [2].

DIAGNOSTIKA

Základní diagnostika BPS zahrnuje anamnézu, fyzikální vyšetření, vyšetření moči, cystoskopii s hydrodistenzí a biopsii mo­čového měchýře.

Nejčastějšími příznaky jsou bolest a časté močení, které vždy zahrnuje i nykturie. Klíčovým příznakem je bolest, která má několik charakteristických znaků: vztah k náplni močového měchýře (se zvyšujícím objemem se stupňuje), lokali­zace (suprapubicky, někdy s vyzařováním do třísla, pochvy, konečníku nebo křížové oblasti) a úleva po vymočení (krátkodobá) [1]. Časté močení a dlouhodobá pánevní bolest by měly vést k pracovní diagnóze BPS [2]. Fyzikální vyšetření zahrnuje vždy i vyšetření v gynekologické poloze. Častým příznakem je bolest při bimanuální palpaci močového měchýře [10].

Iniciální cystoskopie (bez hydrodis­tenze) umožňuje rozlišení ulcerózní a nonulcerózní formy BPS. Vzhledem k následující hydrodistenzi se provádí v celkové anestezii. Samotná hydrodis­tenze se provádí tlakem 80–100 cm H₂O po dobu 1–2 minut [6]. Přítomnost glo­merulací po hydrodistenzi je považována za pozitivní diagnostický znak, lze je však považovat za signifikantní pouze ve spojení s klinickými příznaky – jsou totiž spíše výsledkem distenze močového měchýře po delším období malé náplně (kvůli senzorické urgenci) než primárního patologic­kého procesu [2] – vyskytují se často u pa­cientů po ozáření, intravezikální chemote­rapii, v případě derivace moči nebo chro­nické dialýzy.

Hlavní význam bioptického vyšetření spo­čívá ve vyloučení jiných možných one­moc­nění, zejména karcinomu močového mě­chýře a karcinomu in situ, eozinofilní cystitidy nebo tuberkulózní cystitidy. Pro BPS neexistuje patognomický mikrosko­pický obraz [11]. Biopsie může podpořit klinickou diagnózu klasické i nonulcerózní formy BPS.

Standardizaci objektivního cytosko­pic­kého a bioptického nálezu umožňuje výše uvedená ESSIC klasifikace.

V minulosti se v rámci diagnostiky BPS používal tzv. kaliový test, neboli test permeability močového měchýře [2]. Spočíval v podání 0,4 M roztoku KCl do močového měchýře. Za pozitivní výsledek byla pova­žována provokace bolestí. Není jasné, zda je pozitivita testu dána abnormální per­meabilitou urotelu nebo hypersenzitivitou senzorických nervů. Původní cíl stratifikovat pacienty vhodné pro určité způsoby léčby se nenaplnil. V dnešní době nelze kaliový test považovat za diagnostický test pro BPS a měl by být opuštěný. Možnou alternativou je tzv. modifikovaný kaliový test [1]. Spočívá v podání 0,2 M roztoku KCl a cystometrii. Ve srovnání s původním testem je bezbolestný. Za pozitivní test se považuje snížení cystometrické kapacity po podání KCl (až u 90 % pacientů s BPS).

Urodynamické vyšetření pomáhá zhodnotit compliance a citlivost močového měchýře a reprodukovat potíže pacienta při plnění močového měchýře, současně vyloučí hyperaktivitu detrusoru. Bolest při cystometrii je sugestivní pro BPS, nej­čas­tějším nálezem je však normální funkce detruzoru, méně často pak snížená compliance a hypersenzitivita. Koincidence BPS a OAB (overactive bladder) se vyskytuje u 15–19 % pacientů, patofyziologie těchto stavů je však odlišná a pacienti reagující na léčbu anticholinergiky obvykle nereagují na standardní léčbu BPS [2].

Z biologických markerů je pro diagnostiku BPS nejslibnější stanovení antiprolife­rativního faktoru (APF) v moči [12]. Z množ­ství testovaných markerů má nejvyšší senzitivitu i specificitu.

LÉČBA BPS

Zatím chybí epidemiologická data nebo klinické studie podporující časnou medikamentózní léčbu BPS. Tato léčba navíc neovlivňuje přirozený průběh onemocnění [2]. I když BPS způsobuje významnou morbiditu, jedná se o nemaligní proces s mírou spontánní remise až 50 % [13] a nevede přímo k mortalitě. Iniciální léčbou po stanovení diagnózy BPS je proto léčba nefarmakologická.

Nefarmakologická léčba

Zahrnuje edukaci pacienta, dietní a beha­viorální modifikace a fyzioterapii. Řada pacientů pozoruje zhoršení potíží po požití specifického jídla. Jedná se zejména o jídla acidifikující moč a jídla s vyšším obsahem draslíku. Zhoršení potíží se objevuje v intervalu 1–24 hodin od požití provokujícího jídla, sepisování jídelníčku proto může pomoci odhalit problematické potraviny. Dietní doporučení Interstitial Cystitis Association pro pacienty s BPS jsou dostupná na www.ichelp.org, existuje i příručka pro pacienty s instrukcemi, jak rozeznat provokující jídla [14]. Relevantní klinické důkazy o účinnosti dietních opatření neexistují [2], přesto se jedná o jeden z nejčastějších způsobů léčby [1].

Behaviorální léčba je účinná hlavně u pacientů, u kterých dominuje časté močení, nikoli bolest. Její efekt bývá krát­kodobý. Je doporučováno vedení mikčního deníku, řízený příjem tekutin, cvičení svalstva pánevního dna nebo časované močení se snahou prodloužit intervaly močení. Tímto způsobem lze zvýšit funkční kapacitu močového měchýře a snížit počet mikcí. Mírné zlepšení příznaků popisuje až 88 % pacientů [15].

Fyzioterapie představuje jednak cel­kové cvičení, jednak transvaginální ma­nuální léčbu svalstva pánevního dna (tzv. Thieleho masáže). U pacientů s dysfunkcí pánevního dna vede k signifikantnímu zlepšení symptomového skóre [16].

Perorální farmakoterapie

Podle aktuálních doporučení EAU [1] představují léčbu se stupněm doporučení “A” (na základě údajů z kvalitních klinických studií s randomizací) antibiotika, pento­sanpolysulfát sodný, hydroxyzin, amitriptilin a cyklosporin A.

Antibiotika

Ani sofistikované mikrobiologické detekční metody zatím mikrobiálního původce BPS neprokázaly, případnou infekční etiologii však zcela vyloučit nelze. U části pacientů vede empirická antibiotická léčba ke zlep­šení stavu, proto ji lze iniciálně doporučit. Další pokusy o zmírnění potíží pomocí antibiotik (s výjimkou pozitivního výsledku kultivace moči v průběhu onemocnění) nejsou opodstatněné [2].

Pentosanpolysulfát sodný (PPS)

PPS je syntetický polysacharid, analog heparinu, používaný s cílem obnovení porušené glykosaminoglykanové (GAG) vrstvy urotelu. Jedná se o jediný perorální lék schválený Food and Drug Admi­-nis­tration (FDA) pro léčbu IC a BPS (od­chodní název Elmiron). Podává se v dávce 150–200 mg 2× denně. Byl prokázán jeho pozitivní vliv na bolest, urgence i frek­vence močení. K dosažení maxi­málního efektu je potřeba 4–6 měsíců, výraznější efekt byl pozorován u pacientů s klasickou formou BPS. Vedlejší účinky se vyskytují asi u 4 % pacientů, nejčastěji reverzibilní alopecie, průjem, nausea, raš. V České republice není lék dostupný. Cena měsíční léčby se pohybuje v rozmezí 160–300 $.

Hydroxyzin

Používání antihistaminik v léčbě BPS se opírá o hypotézu vlivu mastocytů na vznik onemocnění. Hydroxyzin hydrochlorid (Atarax) je antagonista H1 receptorů, blo­kuje neuronální aktivaci mastocytů inhibicí sekrece serotoninu v thalamu. Podává se iniciálně 25 mg před spaním, dávku lze zvýšit na 75 mg denně. Ke zmírnění pří­znaků dochází až u 90 % pacientů, vedlej­ším účinkem je sedace a celková slabost. Zlepšení bylo pozorováno i v případě při­dru­žených onemocnění, zejména migrény, syndromu dráždivého tračníku a alergií. Vyšší účinnosti lze dosáhnout kombinací hydroxyzinu a PPS.

Amitriptylin

Má několik mechanizmů účinku – cent­rální i periferní anticholinergní efekt, blo­káda zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu, blokáda H1 receptorů, anxiolytický efekt. Doporučuje se v dávce od 25 do 100 mg denně. Prokazatelně zlepšuje celkové skóre příznaků, zmírňuje bo­lesti i intenzitu urgencí u pacientů s BPS. Odpověď na léčbu byla pozorována u všech pacientů splňujících kritéria NIDDK.

Cyklosporin A

Imunosupresivní léčba je vysoce účinná. Léčba cyklosporinem A je ve všech klinic­kých parametrech účinnější než PPS, vedlejší účinky jsou však časté a poměrně výrazné (růst vlasů, gingivální bolesti a hyperplazie, parestezie končetin, bolesti břicha, flush, svalové bolesti a třes). Během léčby je nutné pečlivé sledování včetně pravidelných kontrol krevního tlaku a sérového kreatininu. Efekt léčby byl pozorován i po pěti letech, po vysazení cyklosporinu však dochází k relapsu během několika měsíců.

Další možnosti perorální léčby

Analgetika jsou integrální součásti léčby pacientů s BPS. Vzhledem k viscerálnímu typu bolesti je však odpověď na konvenční analgetika nedostatečná. Krátkodobě pů­so­bící opiáty jsou účinné při exacerbaci bo­lestí. Po vyčerpání jiných terapeutických mož­ností je opodstatněná léčba dlouho­době pů­sobícími opiáty za přísného do­hledu lékaře.

Výzkum a další klinické studie jsou nutné v případě gabapentinu, pregaba­linu, suplatast tosilátu, quercetinu či re­kombinant­ního lidského nervového růstového faktoru.

Doporučení stupně “C” (absence kva­litních aplikovatelných klinických studií) platí pro léčbu kortikosteroidy, prosta­glandiny, L-argininem, duloxetinem či anticholinergiky.

Intravezikální léčba

Léčbu s doporučením “A” dle EAU předsta­vuje intravezikální dimetylsulfoxid (DMSO) a PPS, stupeň doporučení “B” (na základě dobře vedených klinických studií bez randomizace) platí pro léčbu kyselinou hyalu­ro­novou a chondroitin sulfátem. Pro ostatní způsoby intravezikální léčby (heparin, vaniloidy, lokální anestetika) chybí aplikovatelné klinické studie (doporučení “C”). Léčba BCG vakcínou se nedoporučuje.

Intravezikální DMSO

Představuje standardní intravezikální léčbu BPS. Jako jediný intravezikální lék je schválen FDA pro rutinní použití v případě BPS. Jedná se o derivát ligninu používaný v laboratorní praxi jako rozpouštědlo. K instilaci se používá 50% roztok v objemu 50 ml. DMSO se připisují analgetické, protizánětlivé, kolagenolytické a myorelaxační účinky. Je rovněž scavengerem intra­celu­lárních OH radikálů, které jsou důležitým spouštěčem zánětlivých procesů. Zlepšení stavu bylo pozorováno u 50–90 % pa­cientů. Přechodně způsobuje česnekový zápach, jako vedlejší účinek byla pozoro­vána pigmentace oční čočky. V České re­publice je DMSO dostupný pouze pro laboratorní účely ve formě 70% roztoku.

PPS

Biologická dostupnost perorálního PPS je pouze 3–6 %, proto se používá i ve formě intravezikálního roztoku (300 mg v 50 ml fy­ziologického roztoku). Zmírňuje příznaky a signifikantně zvyšuje kapacitu močo­vého měchýře. Je nutné dlouhodobé podávání (alespoň 3 měsíce), podává se dvakrát týdně.

Kyselina hyaluronová

Tento přírodní proteoglykan je používaný s cílem obnovení porušené GAG vrstvy. Zlepšení stavu je pozorováno hlavně u pa­cientů s pozitivním kaliovým testem [17], zejména u skupiny s redukcí cystometrické kapacity o více než 30 % po podání 0,2 M roztoku KCl. V České republice je tato léčba dostupná (Cythyal), není však hrazená ze zdravotního pojištění. Náklady na jednu instilaci jsou přibližně 1 700 Kč. Podává se jednou týdně, doba léčby je minimálně čtyři týdny až několik měsíců.

Chondroitin sulfát

Jeho efektivita pro pacienty s pozitivním kaliovým testem byla prokázána ve dvou pilotních nerandomizovaných studiích [1]. Podává se iniciálně jednou týdně po dobu čtyř týdnů s udržovací léčbou jednou měsíčně po dobu jednoho roku. Kromě 1% roztoku je možné použít i koncentro­vanější 2% roztok. Zmírnění bolesti je popisováno u 50–95 % pacientů.

Heparin

Kromě vlivu na srážlivost krve má několik dalších účinků – působí protizánětlivě, inhi­buje proliferaci fibroblastů, hladkosva­lových buněk a angioneogenezi, navíc se jedná o exogenní GAG, který může obnovit poškozenou mukopolysacharidovou vrstvu močového měchýře [2]. Léčba 25 000 jednotkami dvakrát týdně po dobu tří měsíců vede u většiny pacientů ke zlepšení symptomového skóre o více než 50 % [18].

Intervenční léčba

Mezi intervenční způsoby léčby BPS patří distenze močového měchýře, EMDA (electromotive drug administration), intradetruzorová léčba, různé způsoby neuromodulace, transuretrální resekce (TUR)/koagu­lace a hyperbarická oxygenoterapie. Pro tyto způsoby léčby jsou omezené vědecké důkazy, proto aktuální doporučení EAU přisuzují intervenční léčbě stupeň dopo­ručení C (s výjimkou EMDA a sakrální neuromodulace s doporučením stupně B). Pro TUR/koagulaci stupeň doporučení chybí.

Distenze močového měchýře

Ačkoli hydrodistenze močového měchýře (balonová distenze je opuštěna) je běžně používaným způsobem léčby, její účinnost není vědecky podložená. Proto podle platných doporučení zůstává hydrodistenze diagnostickým testem se zcela okrajovým terapeutickým významem.

EMDA

Tento způsob léčby využívá intoforézu ke zlepšení penetrace tkáně léčivem (tedy v jeho ionizované formě. Anoda je umístěna transuretrálně, katoda na suprapubické kůži. Jedná se o drahou léčbu, pro kterou chybí kontrolované studie. Z do­stupných prací s omezeným počtem pacientů je popisována léčba lidokainem a dexametazonem s následnou hydro­distenzí. Zvětšení kapacity močového mě­chýře je dosaženo u ²/₃ pacientů, dlouhodobé vymizení bolesti v intervalu 1–17 měsíců popisuje přibližně polovina pacientů [19].

Botulinum toxin A (BTX-A) – intradetruzorová léčba

Přechodně blokuje uvolňování acetylcholinu a způsobuje paralýzu svalu. Má však i antinocicepční účinky a vede k symptomatickému i urodynamickému zlepšení u pacientů s BPS. Výsledky studií jsou protichůdné. V České republice není BTX-A schválen pro použití v urologii.

Neuromodulace

Princip léčby spočívá v přímém ovlivnění nervového systému a v léčbě chronických bolestivých syndromů se rutinně používá posledních 30 let [2].

Periferní nervová simulace zmírňuje bolesti stimulací aferentních myelinizovaných vláken, čímž aktivuje segmentální inhibiční okruhy. Sekundárním účinkem je redukce frekvence močení. V léčbě BPS se uplatňuje ve formě TENS (transkutánní elektrická nervová stimulace – elektrody jsou umístěny 10–15 cm od sebe na suprapubické kůži) nebo intravaginální stimulace. Efekt bývá krátkodobý.

Přímá stimulace sakrálních nervů je vhodná pro pacienty s identifikovatelnou bolestí a současně dysfunkcí pánevních svalů. Nejčastěji je stimulován S3 nerv. V případě dobrého efektu dočasné stimulace je možné zavedení permanentní nervové protézy a trvalá stimulace. V léčbě refrakterního BPS se úspěšnost pohybuje kolem 60 %, sakrální neuromodulace na­víc výrazně snižuje spotřebu analgetik.

V případě identifikace spouštěcích bolestivých bodů levátoru při vaginální palpaci lze provést opich směsí lokálních anes­tetik a triamcinolonu. Po první injekci popi­suje ústup bolestí 72 % pacientek, přibližně u třetiny pacientek bolesti vymizí úplně [20].

Transuretrální resekce/koagulace

Endoskopická ablace tkáně viditelných lézí v močovém měchýři, zejména Hunne­rova vředu, je léčebnou možností pro pacienty s klasickou formou BPS. V nej­větším dostupném souboru takto léčených pacientů [21] došlo ke klinickému zlepšení až u 92 %, zmírnění příznaků po třech letech popisovalo 40 % pacientů, zbylí pacienti dobře reagovali na opakování TUR. Alternativou TUR je laserová ablace pomocí Nd:YAG laseru. Metody endo­sko­pické ablace přináší dlouhodobé zlepšení příznaků prakticky u všech léčených pacientů, nevedou však k vyléčení nemoci a nejsou použitelné pro pacienty s nonulcerózní formou BPS. Kontrolované studie nejsou dostupné [1].

Hyperbarická oxygenoterapie

Léčba spočívá ve vdechování 100% kyslíku pod tlakem 2–3× vyšším než je atmosferický tlak a probíhá v hyper­barické komoře. Zvýšený přísun kyslíku do tkání podporuje hojení poškozených tkání. Tento způsob léčby je bezpečný, s částečným efektem na urgence a bolesti u malé skupiny pacientů s BPS [1]. K do­sažení efektu je potřeba kolem 30 se-zení. Nevýhodou je vysoká cena, ome-zená do­stupnost a časová náročnost léčby.

Chirurgická léčba

Je bezesporu indikována pouze pokud se­lhaly všechny ostatní způsoby léčby, tedy jako tzv. ultima ratio (nejzazší, poslední řešení) [1]. Obzvláště v případě BPS by mělo být citlivě dodržováno pravidlo „primum non nocere“. Chirurgická léčba je tedy indikována pro motivované, dobře informované pacienty s extrémně těžkým průběhem onemocnění, nereagující na konzervativní léčbu, což představuje méně než 10 % pacientů [2]. Denervační výkony (sympatektomie, sakrální neurotomie) byly opuštěny pro vysoké procento selhání léčby, pro resekční výkony na močovém měchýři není možné vhledem k variabilním údajům stanovit stupeň doporučení [1]. Možnými výkony jsou supratrigonální cystektomie, subtrigonální cystektomie a radikální cystektomie s uretrektomií. Měly by být provedené pouze zkušeným chirurgem.

Supratrigonální cystektomie

Je preferovaným způsobem chirurgické léčby, k augmentaci močového měchýře lze použít různé střevní segmenty kromě žaludku (produkce HCl může vést k pře­trvávání dysurií a bolestí). Výsledky léčby se různí.

Subtrigonální cystektomie

Odstraňuje trigonum močového měchýře jako možného místa onemocnění, ovšem za cenu ureterální reimplantace s rizikem urinózní sekrece, striktury či refluxu. Je proto méně častá. Ortotopické náhrady mohou vést k nekompletnímu vyprazd­ňování močového měchýře s nutností self-katetrizace, nelze opomenout ani vliv na sexuální život pacientů. Komplikace substituční cystoplastiky dosahují v nejlepším případě 50 %, vzhledem k poměru risk--benefit je tato léčba v posledních letech na ústupu [2].

Chirurgická léčba nemusí vyřešit problémy pacientů s BPS. V Blaivasově sou­boru pacientů s enterocystoplastikou a kontinentní derivací moči pro benigní urologická onemocnění [22] léčba selhala u všech sedmi pacientů s diagnózou BPS/IC (přetrvávající bolesti, nedosta­tečná kapacita močového měchýře), autor dokonce považuje BPS za kontraindikaci k enterocystoplastice. Indikaci k rozsáhlým rekonstrukčním výkonům je tedy nutné pečlivě zvážit.

ZÁVĚR

Bladder pain syndrome je onemocnění s výrazným dopadem na kvalitu života pacienta, jehož etiologie a patogeneze není dostatečně objasněná. Spontánní remise se objevuje až u 50 % pacientů. Je popsáno množství léčebných metod, pouze pro několik z nich je však možné na základě medicíny založené na důkazech stanovit relevantní doporučení pro použití v klinické praxi. Podceňována by neměla být nefarmakologická léčba, od jejího efektu se odvíjí další léčebný postup. V České republice není zatím žádný lék schválený SÚKL pro léčbu BPS/IC. PPS a DMSO jsou jedinými FDA schválenými léky pro perorální, respektive intravezikální léčbu BPS, v ČR ale nejsou tato léčiva dostupná – pro intravezikální aplikaci lze použít heparin nebo kyselinu hyaluronovou. Chirurgická léčba je poslední volbou pro vybranou skupinu dobře informovaných pacientů s těžkým průběhem onemocnění, které nereaguje na konzervativní léčbu. Re-­kon­strukční výkony by však měly být indi­ko­vány vzhledem k neuspokojivým vý­sledkům a možným komplikacím velice střídmě.

MUDr. Michal Fedorko, FEBU
Urologické oddělení
Nemocnice Kyjov, p.o.
Strážovská 1247, 697 33 Kyjov
misofed@seznam.cz