Ortotopická neovezika – současný stav

Overview

Autoři ve svém článku přinášejí přehled současného pohledu na ortotopický močový neoměchýř. Zamýšlejí se nad indikacemi, technickými aspekty, které přinášejí optimální funkční výsledky, metabolic­kými důsledky této operace, možnými komplikacemi a jejich prevencí a v neposlední řadě i nad výsledky ve vztahu ke kva­litě života, zachování kontinence i sexuálních funkcí.

Klíčová slova:
ortotopický měchýř, operační technika, funkční výsledky, komplikace, metabolické důsledky

ÚVOD

Ortotopická neovezika obstála ve zkoušce s časem a v současné době se dokonce stává jednou z nejoblíbenějších metod močové derivace [1,2]. Tento posun byl způsoben tím, že v současné době je kladen stále větší důraz na kosmetický aspekt operace a co nejlepší kvalitu života po cystektomii.

Ortotopická neovezika má řadu charakteristik společných s původním močovým měchýřem – např. nízkotlaký kontinentní rezervoár adekvátního objemu [3]. Specifické znaky ortotopické neoveziky spolu s vhodným nácvikem umožňují pacientovi přiblížit se téměř normálnímu způsobu močení. Zdokonalení některých technik, jako je například nervy šetřící přístup, umožnilo další zlepšení funkčních výsledků (kontinence, spontánní mikce a erektilní funkce).

VÝVOJ

Koncept ortotopické neoveziky poprvé představili Tizzoni a Foggi v roce 1888 po provedení isoperislatické náhrady s použitím ilea u psa [4]. Zásluha za provedení první ortotopické rekonstrukce na lidském subjektu náleží Lemoineovi (1913) [5]. Couvelaire uvedl v roce 1950 první zprávy o vytvoření tubulárního rezervoáru ze segmentu ilea ve tvaru písmene U, který prostřednictvím své špičky komunikoval s původní močovou trubicí [6,7]. Ačkoliv tato technika byla poměrně úspěšná, docházelo z důvodu intaktní části střeva k peristaltické aktivitě, vrcholům vysokého tlaku a v konečné fázi také k inkontinenci [8]. Výhody detubularizace poprvé objevil Goodwin díky své „cup-patch“ technice, kterou provedl v roce 1959 [9,10]. Od této doby byla popsána řada způsobů rekonfigurace střevního segmentu umožňující vytvoření nízkotlakého rezervoáru o velkém objemu.

KRITÉRIA PRO VÝBĚR PACIENTA

Většina pacientů (ale nikoliv všichni) má silnou motivaci pro přijetí neoveziky, která jim umožní předejít vytvoření zevního stomatu. Je tedy nezbytné, aby urolog se svým pacientem prodiskutoval všechna realistická očekávání. Tab. 1 uvádí přehled kontraindikací pro ortotopickou neoveziku.

Pacienty starší 80 let není nutné automaticky vyloučit, ale kandidáty pro vytvoření ortotopické neoveziky z jejich řad je třeba pečlivě vybírat. Z důvodu ochabnutí svaloviny rhabdosfinkteru může dosažení močové kontinence trvat delší dobu než u mladších pacientů [11]. Tumory v pokročilém stadiu nepředstavují kontraindikaci pro vytvoření ortotopické neoveziky, protože neexistují žádné přesvědčivé důkazy, které by prokazovaly, že pacienti s ortotopickou derivací hůře snáší adjuvantní chemoterapii nebo že by u těchto pacientů bylo obtížnější léčit recidivu v oblasti pánve [12].

ASPEKTY OPERAČNÍ TECHNIKY NEZBYTNÉ PRO DOSAŽENÍ OPTIMÁLNÍCH FUNKČNÍCH VÝSLEDKŮ

Kontinence závisí na zachování mechanismu uretrálního svěrače, jeho funkční délky a inervace [13,14]. Pro dosažení optimální spontánní mikce je nutné rezervoár umístit na původní uretru tak, aby výtoková část neměla tvar nálevky – tento tvar způsobuje ohnutí výtokové části (obr. 1).

Zachování autonomních pánevních nervů a jejich cévního zásobení umožní obnovení pooperační sexuální funkce [11].

Technika zachování nervů a sfinkteru

Pro zachování antegrádní ejakulace a funkce hrdla močového měchýře a proximální uretry je nezbytná intaktní sympatická inervace. Zachování parasympatické inervace je naopak nutné pro zachování erekce u mužů a vaskulárního zásobení klitorisu a vaginy a její lubrikaci u žen [15, 16,17]. Studie prováděné na zvířatech demonstrující zvýšení tlaku v proximální močové trubici prokazují význam zachování autonomních nervů a kontinence [18]. Některé publikace uvádějí, že ztráta pánevní autonomní inervace způsobuje snížení tonu s následnou sfinkterickou nedostatečností [19,20]. řada urologů se domnívá, že tato nedostatečnost má za následek neúčinnou relaxaci nebo ohnutí proximální uretry během mikce, což vede k nedostatečnému vyprázdnění močového měchýře a nutnosti provádět intermitentní selfkatetrizaci [21].

Na následujícím vzorci můžeme vidět, že při vzniku močové inkontinence hraje významnou roli také délka močové trubice (zvláště u pacientů s poškozeným svěračem): kontinence = délka močové trubice × uzavírací uretrální tlak [22].

Na zvířecím modelu bylo prokázáno, že uzavírací uretrální tlak v denervované proximální uretře je signifikantně nižší a nevyváží kratší délku močové trubice, což vede k úniku moči (obzvláště při pohybu) [19]. Z tohoto důvodu je třeba předejít poškození sfinkteru tím, že zabráníme elektrokauterizaci v okolí prostatického apexu a krvácení ze Santoriniho žilního pletence. Toho do­cí­líme časnou ligací, dobrou vizualizací (která umožňuje laterální přístup k apexu) a opatrným uvolněním neurovaskulárního svazku od laterální prostatické stěny. Faktory ovlivňující kontinenci u pacientů s ortotopickou neovezi­kou jsou uvedeny v tab. 2.

V případě, že neohrožujeme provedení radikální resekce tumoru, je třeba se v každém případě pokusit o zachování obou pánevních nervově cévních svazků a uretrálního sfinkteru. U pacientů s unilaterálními tumory je možné se pokusit o provedení nervy šetřící techniky alespoň na opačné straně než je lokalizovaný tumor (obr. 2a a 2b) [14].

U pacientů s tumory ve vertexu močového měchýře, anteriorní stěně močového měchýře nebo u pacientů s multifokálními tumory ve stadiu T1G3 s nebo bez karcinomu in situ je možné provádět bilaterální nervy šetřící operaci. Ve vzácných případech může zachování semenných váčků a/nebo prostatické kapsuly v blízkosti neurovaskulárního svazku dále snižovat riziko poškození pánevního plexu a neurovaskulárního svazku a jeho krevního zásobení, a to nikoliv na úkor onkologické radikality. Pacientovi je nutné nabídnout nejen nejvhodnější léčbu karcinomu, ale také léčbu spojenou s nejmenším množstvím komorbidit – „indivi­dua­lizovanou cystektomii“.

Tvar rezervoáru

Urodynamické a metabolické faktory před­určují, že rezervoár musí být vytvořen z detubularizovaného střevního segmentu ve tvaru koule. Tab. 3 uvádí významné aspekty tohoto modelu [24]. Způsob pře­hnutí čtyř segmentů ilea (ve tvaru písmena M nebo W nebo zkříženého písmena U – Goodwinův cup-patch princip) nijak ne­ovlivní funkční ani metabolický výsledek. Je třeba si uvědomit, že při Goodwinově technice je nezbytné přerušení cirkulár­ních vláken a zkřížené přeložení 4 seg­men­tů a vytvoření rezervoáru kulovitého tvaru (obr. 3).

Velikost rezervoáru

Ačkoliv nezávislé faktory, jako jsou visko­elascita střevní stěny a neuronální modulace tonu hladké svaloviny, nelze nijak ovlivnit, operatér může výsledek optimalizovat vytvořením rezervoáru o vhodném objemu. Bezprostředně po operaci má re­zervoár nejprve malý objem a vysoký tlak. Při správném poučení pacienta a tréninku umožňuje vnitřní potenciál rezervoáru jeho zvětšení až na 500 ml. Další trénink sfinkteru spočívá v posilování pánevní koaptační síly, která umožňuje zlepšení kontinence a postupné roztahování stěny rezervoáru. Pacienti si často stěžují, že během tohoto procesu dochází k úniku moči. Je třeba zdůraznit, že tento únik je známkou zvýšení tlaku v močovém měchýři, který je nezbytný ke zvětšení rezervoáru. Po překonání této počáteční nepříjemnosti však může dojít k roztažení močového mě­chýře až do kapacity 500 ml.

Namísto vytvoření rezervoáru s po­užitím segmentu o délce 40–44 cm se může jako lákavá alternativa jevit užití delšího segmentu ilea (např. 60 cm), který umožňuje vytvoření rezervoáru o dvojnásobné kapacitě. Přechodný benefit, jako je na­příklad časné dosažení kontinence, však bude mít za následek vznik ochab­lého rezervoáru, které je spojeno s vyšším rizikem chronické infekce reziduální moči a nutností provádět intermitentní selfkatetrizaci (obr. 4) [24].

Prevence refluxu

Na základě logické úvahy bychom vzhledem k tomu, že u pacientů s neuropatic­kým močovým měchýřem o vysokém tlaku může dojít ke vzniku refluxní nefropatie, předpokládali, že je v rámci prevence nutné vytvoření antirefluxního mechanismu (bradavková /nipple/ chlopeň, urete­rál­ní chlopeň ve formě rozpolcené manžety, technika dle LeDuca nebo technika dle Abol-Eneina) [26]. Prevence refluxu však není u pacientů s nízkotlakým detubularizovaným ortotopickým rezervoárem tak přínosná, jak bychom očekávali. Tab. 4 uvádí některé důvody vysvětlující nižší výskyt refluxní nefropatie u pa­cientů s ortotopickou neovezikou.

Všechny antirefluxní techniky jsou spojeny s vyšší mírou vzniku striktury anastomózy a renálního poškození než Nesbitova technika (přímá ureterointestinální anastomóza). Dřívější studie uvádějí 4–29% míru vzniku striktury při provádění antirefluxní techniky [29,30, 31]. Zajímavou alternativou je přímá urete­rointestinální anastomóza provedená způsobem end-to-end ke kraniálnímu konci 14–16 cm dlouhé aferentní kličky (obr. 5), která je spojena s mnohem nižší mírou vzniku striktury (1,4–5 % renálních jednotek – velká studie s více než dvouletým sledováním) [32,33].

ASPEKTY OPERAČNÍ TECHNIKY NUTNÉ PRO DOSAŽENÍ OPTIMÁLNÍCH METABOLICKÝCH VÝSLEDKŮ

Následky resekce/malabsorpce

Metabolické následky náhrady močového systému obvykle závisí na typu a délce užitého střevního segmentu (viz tab. 5) [34]. Pacienti podstupující rekonstrukci močového měchýře s užitím střevního segmentu mohou zaznamenat výskyt symptomů souvisejících s malabsorpcí, nebo mohou být asymptomatičtí až do výskytu závažných a potenciálně nezvratných komplikací. Abychom předešli výskytu dlouho­dobých komplikací, je nutné zachovat ileocekální chlopeň a terminální část ilea [34]. Speciální pozornost je třeba věnovat pa­cientům, kteří mají následkem radiotera­pie sníženou kompenzační schopnost zbývajícího střeva a větší riziko malabsorpce.

Důsledek kontaktu moči se střevním segmentem

Různé typy střevních segmentů odlišně reagují na rozpuštěné látky. Významnou roli hraje délka segmentu, povrch rezervoáru, délka kontaktu rezervoáru s močí, koncentrace rozpuštěných látek, pH, renální funkce a osmolalita moči [34]. Při užití ileálního segmentu může brzy po operaci dojít ke ztrátě solí způsobené hypoosmolalitou moči, kdy ileální segment vylučuje do moči ionty sodíku (k obnově její osmolality). Bez doplnění hladiny soli dojde ke vzniku hypovolemického stavu spojeného s nedostatkem solí a následně k hyperkalcemické, hypochloremické aci­dóze, která je podpořena následujícím circulus vitiosus: transport sodíku ze střeva do moči probíhá výměnou za ionty vodíku, které se následně hromadí v séru a zhoršují tak acidózu (obr. 6) [34]. V rezervoáru vytvořeném ze segmentu kolon dochází naopak k významné absorpci chloridu a exkreci bikarbonátu, což má za následek vznik hyperchloremické acidózy (obr. 7) [34]. Na rozdíl od ileálních rezervoárů je tento účinek u jedné třetiny pacientů dlouhotrvající [35]. Chronická metabolická acidóza v konečné fázi postihuje celkový kostní metabolismus a vede ke vzniku osteoporózy nebo osteomalacie.

Metabolická acidóza se vyskytuje u téměř 50 % pacientů krátce po vytvoření ileálního ortotopického rezervoáru, zvláště u pacientů s předchozí narušenou renální funkcí nebo močovou infekcí [24]. časná léčba spočívá v pravidelném rozboru krev­ních plynů v žilní krvi a aplikaci hydro­gen­uhli­čitanu sodného (2–6 gramů) a mírném zvýšení příjmu chloridu sodného (NaCl), což umožní udržení pozitivní acido­ba­zické rovnováhy. Zvýšení produkce žalu­deční kyseliny následkem metabolické acidózy odráží snahu organismu neutralizovat jeho kyselost. Narušení tohoto pro­ce­su užitím inhibitorů protonové pumpy může být spíše škodlivé, nebo v případě, že orga­nismus nevylučuje kyselinu, může dojít ke zhoršení acidózy. U většiny pacientů není obvykle nutné hydrogenuhličitan sodný aplikovat déle než po dobu 3 mě­síců [39].

POOPERAČNÍ PÉČE, DLOUHODOBÉ SLEDOVÁNÍ A SOUVISEJÍCÍ AKUTNÍ PŘÍHODY

Klíčem k úspěchu je velmi pečlivá poope­rační péče o pacienta. Epidurální ane­ste­zie ve srovnání s analgezií kontrolovanou pacientem snižuje pooperační riziko vzniku ileu [40]. Gastrostomická sonda zavedená během operace může sloužit k odvodu přebytku žaludečního obsahu během pooperačního orálního příjmu, což umožňuje rychlejší obnovu střevní funkce a větší pohodlí pro pacienta než při zavedení nasogastrické sondy. Jakmile „poucho­gram“ nevykazuje žádné známky úniku mo­či, odstraníme nejprve drén z močové­ho měchýře a o dva dny později uretrální katetr, čímž zajistíme uzavření kanálu cystektomie.

Během hospitalizace je pacient instruován, jak správně močit. Zpočátku pacient vyprazdňuje neoveziku každé dvě hodiny v poloze vsedě, kdy uvolní svalo­vinu pánevního dna a ke konci mírně zvýší intraabdominální tlak. Později pacient močí každé 3–4 hodiny, během noci se doporučuje nastavení budíku. Před ukon­če­ním hospitalizace je nesmírně důležité vyloučit přítomnost reziduální moči a zhodnotit sterilitu moči, čímž snížíme riziko pyelonefritidy a obstrukce výtoku, která vzniká následkem tvorby hlenu, k němuž dochází při infekci.

Dlouhodobé sledování vyžaduje spo­lupráci pacienta při sledování recidivy a monitorování funkčních výsledků, jako jsou například kontinence a mikce, ochra­na horních cest močových a zachování metabolické homeostázy. V tab. 6 je uveden protokol sledování pacientů v daných ča­sových intervalech, které umožňují peč­li­vé dlouhodobé sledování pacientů. Akut­ní, život ohrožující komplikace, se po ope­ra­ci ortotopické neoveziky vyskytují pouze vzácně, ačkoliv některé komplikace vyža­dují okamžitou péči. Některé často se vy­­skytující komplikace jsou uvedeny v tab. 7.

VÝSLEDKY OPERACE ORTOTOPICKÉ NEOVEZIKY

Dopad na kvalitu života

Obecně se předpokládá, že ortotopická neovezika by měla pacientovi poskytnout lepší kvalitu života než jiné formy derivace moči. Studie, které neprokázaly tento výrazný benefit v kvalitě života, byly patrně špatně designované, případně využívaly nedostatečně specializované dotazníky, které byly původně vyvinuty k jiným účelům. Je nutné užívat pouze validované dotazníky zaměřené na urologické a kosmetické výsledky. Pro demonstraci benefitu v kvalitě života hraje klíčovou roli také volba vhodné operační techniky a kvalitní pooperační péče.

Dopad na sexuální funkci

Míra obnovy erektilní funkce po nervy šetřící operaci se pohybuje v rozmezí 33–100 % [11,43]. Toto široké rozmezí lze zčásti přičítat rozdílné definici, předope­rač­ní erektilní funkci, rozdílné populaci pacientů, různým operačním technikám a rozdílné délce sledování. Vynikajících výsledků v oblasti sexuální funkce lze dosáhnout také pomocí cystektomie se zachováním prostaty a semenných váčků, velké procento pacientů však bohužel není vhodnými kandidáty pro tuto techniku [43]. K dispozici máme pouze omezené množství informací týkajících se sexuální funkce u žen. Velké množství žen uvádí snížení sexuální touhy, zhoršení vaginální lubrikace, dyspareunii a neschopnost dosáhnout orgasmu. Nedávno provedená studie zahrnující pouze malé množství pacientek uvádí zachování sexuální funk­ce u žen podstupujících operaci se zacho­vá­ním neurovaskulárního svazku a zhor­šení sexuální funkce u pacientek podstupujících operaci bez zachování neuro­vaskulárního svazku [44].

Dopad na kontinenci

Pacienti dosahují dříve denní kontinence nežli noční kontinence. Dosažení optimální úrovně kontinence obvykle trvá 6–12 mě­síců, zejména po zvýšení kapacity močo­vého měchýře na 450–550 ml a zlepšení kompliance. Míra denní kontinence se po substituci neoveziky pohybuje v rozmezí 87–98 %, míra noční kontinence v rozmezí 72–95 % [11,29,41,42]. Toto rozmezí lze vysvětlit rozdílnou definicí, rozdílnou populací pacientů, odlišnými selekčními kritérii, rizikovými faktory, délkou sledování a možností zachování pánevních nervů, které jsou zodpovědné za funkci uretrálního sfinkteru.

ZÁVĚR

V současné době lze za vhodné kandidáty pro substituci ortotopické neoveziky pova­žovat většinu pacientů podstupujících cyst­ektomii (bez ohledu na pohlaví). Věnování větší pozornosti aspektům, jako jsou charakteristika a tvar rezervoáru, konfigurace výtoku a volba operační techniky (například zachování nervů nebo sfinkteru), umožnilo zlepšení funkčních výsledků a kvality života pacientů po substituci. Dlouhodobá účinnost této techniky závisí na pooperačním zaškolení pacienta, sledování a vhodném řešení komplikací.

Urs E. Studer, M.D.

Department of Urology

University Hospital of Bern

3010 Bern

Switzerland

urology_berne@insel.ch