Dnešní možnosti ureteroskopie

Overview

Ačkoliv ureteroskopy byly původně navrženy pro léčbu konkrementů lokalizovaných v distálním ureteru, zdokonalení technologie umožnilo jejich užívání ve všech oblastech urologie. Ureteroskopy se v současné době užívají pro diagnostiku a léčbu celé řady onemocnění horních cest močových, jako jsou například obstrukce UPJ, striktura močovodu a maligní onemocnění urotelu horních cest močových. Tento článek tedy hodnotí technické aspekty flexibilní i semirigidní ureteroskopie, indikace, komplikace a rozporuplné otázky týkající se v současné době prováděné ureteroskopie a role virtuální ureteroskopie.

Klíčová slova:
ureterolitiáza, ureteroskopie, laserová litotrypse, guidelines pro léčbu

Ureteroskopie

Ureteroskopy byly původně zkonstruovány pro získání přístupu do dolní části močovodu s cílem extrakce konkrementů v distálním ureteru pod zrakovou kontrolou. V současné době lze většinu konkrementů, především konkrementy lokalizované v ledvině a proximální části sběrného systému, léčit pomocí minimálně invazivních technik, jako jsou litotrypse rázovou vlnou a/nebo ureteroskopie. Díky zdokonalení tech­nologických možností může dnes urolog bezpečně vizualizovat celý močový systém a provádět diagnostické i tera­peutické zákroky s minimální morbiditou.

Semirigidní ureteroskopy: instrumentace

Od doby svého zavedení prodělal tento typ ureteroskopů signifikantní modifikace [1,2]. Ureteroskopy první generace měly ve srovnání se současně užívanými instrumenty větší průměr a velmi se podobaly rigidním cystoskopům. Provedení několika úprav původních ureteroskopů umožnilo jejich snazší zavádění do ústí močovodu a přitom zachování jasného zrakového pole a pracovních kanálů [1,3]. Prvním pokrokem bylo zmenšení průměru z 11– 13 Fr na 6–9 Fr. Modifikace kovového obalu tenčích ureteroskopů umožnila pře­dejít jejich ohýbání a zlomení. Následně byla zavedena první vláknitá optika, které dala počátek vzniku semirigidních uretero­skopů tak, jak je známe dnes. Tyto úpravy umožnily zachování optických vlastností i při ohýbání ureteroskopu a přitom zacho­vání tenkého a do určité míry ohebného designu [3,4]. Další významnou změnou bylo oddělení pracovního kanálu od irigač­ního, což umožnilo kontinuální irigaci (pro lepší vizualizaci) při současném zavádění instrumentů pracovním kanálem. V sou­čas­né době se užívají semirigidní urete­ro­skopy s pracovními kanály 3–5 Fr, kterými je možné zavádět nejrůznější endosko­pické instrumenty.

Flexibilní ureteroskopy: instrumentace

Díky zdokonalování technologie vláknité optiky máme v současné době k dispozici plně flexibilní cystoskopy a ureteroskopy s možností aktivní flexe, které umožňují zavedení potřebných instrumentů do hor­ních cest močových [3–5]. Průměr těchto instrumentů se pohybuje v rozmezí 7–8,5 Fr, s pracovním kanálem 3 Fr. Ohýbací mechanismus je aktivní a obvykle umož­ňuje ohyb o 360 °. Díky možnosti se­kun­dár­ního aktivního ohybu lze pomocí těchto instrumentů snadno dosáhnout do vzdá­lených míst renálního sběrného systému, aniž by došlo k signifikatnímu traumatu, což umožňuje provedení celé řady mini­málně invazivních diagnostických a tera­peutických technik [1].

Spolu se zavedením systému s vyso­kou rozlišovací schopností došlo také k významnému zdokonalení optického rozlišení. Nevyhnutelným důsledkem těchto změn je však bohužel také podstatné zvýšení pořizovací ceny a ceny za opravu instrumentů.

Technika

Semirigidní ureteroskopie se provádí pod přímou zrakovou kontrolou s pomocí skia­skopie. Pomocí cystoskopie (kdy je pacient umístěn v klasické litotomické poloze) provedeme cystektomii s identifikací zá­kladních orientačních bodů a případných patologií v močovém měchýři. Po identifikaci ústí močovodu zavedeme ureterem do sběrného systému ledviny vodič s ohebným koncem. Ureteroskop následně po­stupně zavádíme do dolních močových cest podél drátěného vodiče (v případě potřeby přes druhý drátěný vodič).

Vodič by měl zůstat na svém místě během celé procedury jako pojistka, abychom měli zajištěn přístup do sběrného systému. Obvykle je možné ureteroskop zavést přímo ústím močovodu. Pokud je jeho zavedení komplikováno zúžením mo­čo­vodu nebo přítomností striktury, můžeme distální ureter dilatovat pomocí 10Fr dilatátoru s postupně se zvětšujícím průměrem nebo 16–22Fr ureterálního balónkového dilatátoru. Ve většině případů je možné se do ureteru pod iliackými cévami pomocí semirigidního uretero­skopu snadno dostat. Zavádění semirigidního ureteroskopu do oblasti nad iliackými cévami však může být vzhledem k anatomickému zahnutí této části močo­vodu obtížné. Abychom předešli poranění, doporučuje se pro přístup do proximálního ureteru používat flexibilní ureteroskop.

Ačkoliv flexibilní ureteroskopie umož­ňuje neomezený pohyb v oblastech za­hnutí ureteru, může ohebnost tohoto instrumentu komplikovat jeho zavedení do ústí močovodu. Z tohoto důvodu se obvykle ureteroskop zavádí pasivně po drátě­ném vodiči. U pacientů vyžadujících provedení opakovaného přístupu do močovodu je obvykle nezbytné užití ureterální přístu­pové pochvy, která umožňuje opakované zavádění a vytahování flexibilního uretero­skopu, aniž by došlo k poranění močovodu. Přístupová pochva je dostupná v různých délkách a průměrech a obvykle je opatřena hydrofilním povrchem, který umožňuje atraumatické zavedení. Pochva díky schopnosti pojmout velký irigační objem umožňuje lepší vizualizaci a také snížení intrapelvického tlaku, čímž předejdeme intravazaci irigační tekutiny.

Ureteroskopická léčba ureterálních konkrementů

Semirigidní ureteroskopie se obvykle užívá k léčbě ureterů lokalizovaných v distálním ureteru, flexibilní ureteroskopie k léčbě konkrementů v proximálním ureteru nebo v ledvině [6,7]. Ureterální konkrementy lze přímo odstranit nebo rozdrtit pomocí různých intrakorporálních litotryptorů [8] (obr. 1). Ureterální konkrementy menší než 5 mm lze extrahovat pomocí extrakčních košíčků nebo kleští. Během extrakce je nezbytné pomocí endoskopie a skiaskopie neustále monitorovat stěnu močovodu i konkrement, čímž předejdeme odtržení ureteru. U pacientů s konkrementy lokalizovanými v horních cestách močových (včetně ledviny) může zavedení přístupové pochvy usnadnit odstranění konkrementu. K dispozici máme flexibilní ureteroskopy s pracovním kanálem o velikosti 3 a 3,6 Fr. Vzhledem k absenci samostatných irigač­ních kanálů může být vizualizace během zavádění instrumentů nedostatečná. Pro zachování dostatečného průtoku je často nezbytný tlakovací irigační systém. Nové poznatky v oblasti nitinolové technologie umožnily vznik odolných a ohebných košíčků a kleští. Takto zdokonalené instrumenty umožňují snadné provádění dříve neuskutečnitelných zákroků v horních cestách močových a ledvinné pánvičce.

Ureteroskopické řešení obstrukce UPJ

Endoskopické řešení obstrukce UPJ se stalo v uplynulých deseti letech běžným zákrokem. Tato procedura spočívá v provedení incize přes celou stěnu močovodu v místě jeho zúžení a následném zavedení stentu (který umožňuje zhojení ureteru) [9]. Dřívější pokusy provádět tento zákrok pomocí semirigidního ureteroskopu a elektrokauterizace nebyly příliš úspěšné a byly spojeny s častým výskytem komplikací. S pomocí flexibilních ureteroskopů a lase­ru máme nyní k dispozici kompletní pří­stup do horních cest močových – tyto instrumenty vedly k významnému zlepšení míry úspěšnosti a snížení míry výskytu komplikací [9–11]. Před provedením inci­ze pomocí 200-mikron holmium lasero­vého vlákna pod přímou zrakovou kontrolou zavedeme do ledviny bezpečnostní vodič, který slouží jako přístup pro zavedení stentu. Následně provedeme incizi přes celou tloušku stěny ureteru, obvykle posterolaterálně (obr. 2). Na dobu 4 týdnů zavedeme do močovodu double pigtail stent, který umožňuje zhojení močovodu a snižuje pravděpodobnost jeho opakovaného zúžení. Před zahájením této procedury doporučujeme provést CT ledviny, které pomůže vyloučit přítomnost aberantních renálních cév, jež mohou být příčinou zúžení. V případě detekce aberantních cév je endoskopická léčba z důvodu rizika cév­ního poranění kontraindikována. Výhoda této techniky spočívá v nižší morbiditě (ve srovnání s perkutánní a antegrádní endo­pyelotomií) [9–11]. Tato technika je také spojena s nižším rizikem krvácení a poranění ledviny. Tuto proceduru lze pro­vá­dět i ambulantně a nevyžaduje perku­tán­ní přístup. Ve srovnání s antegrádní endopyelotomií a otevřenou pyeloplasti­kou dosahuje tato metoda poměrně dobrých dlouhodobých výsledků [12]. Pomocí této metody lze úspěšně léčit také sekundární obstrukci UPJ, ačkoliv v tomto případě je míra úspěšnosti nižší.

Ureteroskopické řešení striktur močovodu

Ureterální striktury lze léčit pomocí urete­ro­skopie – retrográdním způsobem [13]. V závislosti na etiologii a délce striktury je účinnost léčby různá. Nejlepších výsledků lze obvykle dosáhnout u pacientů s krát­kou a idiopatickou strikturou. Ischemické a traumatické striktury jsou obvykle rezistentní vůči jakémukoliv druhu endosko­pic­ké léčby. Operační technika je podobná technice užívané při léčbě obstrukce UPJ. Po zavedení drátěného vodiče do ledviny provedeme incizi přes celou tloušku stěny močovodu. Při tomto zákroku obvykle užíváme holmium laser. V závislosti na lokalizaci striktury užijeme flexibilní, nebo semirigidní ureteroskop. Následně po dobu několika týdnů zavedeme ureterální stent. Starší, klasičtější otevřená operace je spojena s potenciálními vážnými riziky a její provedení nemusí být z důvodu komorbidit možné (jako například v případě ureterální striktury v transplantované ledvině, striktury ureteroenterické píštěle, sekundární obstrukce UPJ, striktury vzniklé po ureteroskopii nebo operaci močovodu nebo po ozáření) [13].

Ureteroskopické řešení maligního onemocnění v močovodu

Zdokonalení ureteroskopů významně ovliv­nilo léčbu i diagnostiku ureterálních tumorů [14,15]. Tyto léze dnes můžeme přímo vidět a provést jejich biopsii pro stanovení přesné patologické diagnózy onemocnění [16], což umožňuje léčit neinvazivní tumory nízkého grade pomocí minimálně invazivních technik, a tedy předejít nutnosti provádět nefrektomii nebo nefroureterektomii. Tato terapeu­tic­ká možnost je obzvláště výhodná u pacientů, kteří nejsou vhodnými kandidáty pro otevřenou operaci, u pacientů s narušenou renální funkcí nebo pacientů se solitární ledvinou. Po definitivní endosko­pické operaci lze navíc snadno provádět pravidelné sledování s pouze minimální morbiditou. Před zavedením laserové techniky vyžadovala ablace tkáně vybavení elektrokauterizační jednotkou. Sondy užívané při elektrokauterizaci měly obvykle velký průměr, a proto bylo jejich použití omezeno na distální močovod. Laserové vlákno o velikosti 200 mikronů lze snadno zavést ústím menších ohebných uretero­skopů a tak docílit zničení tkáně a hemostázy. Z technického hlediska se tato procedura nijak neliší od ureteroskopie prová­děné při léčbě litiázy. Během zákroku je nezbytné zachovat adekvátní vizualizaci a zavedení bezpečnostního drátěného vodiče. Nejprve pomocí malých kleští odebereme vzorek pro patologické vyšetření, následně provedeme ablaci viditelného tumoru. Horní část ureteru a pelvikaliceální systém lze nejlépe vizualizovat pomocí flexibilního ureteroskopu (tato oblast umožňuje zavedení pouze malých, ohebných instrumentů). Indikace pro retrográdní přístup při řešení ureterálních malignit závisí na lokalizaci, velikosti a maligním potenciálu léze. Je třeba si uvědomit omezení tohoto přístupu při léčbě lézí lokalizovaných v horním sběrném systému – invazivní uroteliální tumory o vysokém grade se mohou rychle rozšiřovat, což nás připraví o možnost vyléčení tumoru radikálním způsobem.

Komplikace

Spolu se zdokonalením techniky uretero­skopie a užívané instrumentace došlo k významnému poklesu míry výskytu komplikací [17,18]. Primární komplikací, spojenou zejména s užíváním semirigidních ureteroskopů, je ureterální perforace [17,18]. Tyto perforace nejsou obvykle závažné a je možné je léčit zavedením ureterálního stentu. Malé perforace mo­hou vznikat následkem fragmentace konkrementů pomocí laseru nebo EHL sondy. Ke vzniku velké perforace může dojít při násilném zavedení ureteroskopu do močovodu. K signifikantnímu natržení a avulzi ureteru dochází pouze ve výji­meč­ných případech následkem agresivní extrakce konkrementu. Tuto komplikaci je nutné identifikovat velmi brzy, a abychom zabránili signifi­kant­ní morbiditě, je nezbytná reimplantace močovodu. Ve vzácných případech může dojít k migraci konkrementu do retroperitonea. V tomto případě lze konkrement ponechat bez jakékoliv další intervence. Infekční konkrementy a konkrementy za­klíněné ve stěně močo­vo­du způsobují zjizvení ureteru a v koneč­ném stadiu strikturu. K signifikantnímu krvácení během ureteroskopie dochází pouze v ojedinělých případech a je obvykle způsobeno incizí aberantní cévy při léčbě obstrukce UPJ nebo striktury. Této komplikaci lze předejít provedením předoperačního radiografic­kého vyšetření. Krvá­cení při ablaci tumoru obvykle samo ustane a pouze výjimečně vyžaduje agresivní řešení. Mezi pozdní komplikace spojené s ureteroskopií patří pouze vznik striktury, jejíž míra výskytu poklesla na při­bliž­ně 1 %. Celková míra výskytu komplikací po ureteroskopii se pohybuje mezi 2 a 6 % [17,18].

Ureterální přístupová pochva

Další dilema spočívá v užívání přístupové pochvy během ureteroskopie. Přístupová pochva byla původně vyvinuta pro usnadnění komplikovaného přístupu do ureteru [26,27]. Oblast jejího užívání se však po­stupně rozšířila i na dilataci ureteru a usnad­nění zavádění ureteroskopu. Při provádění flexibilní ureteroskopie v horním vývodném systému lze díky přístupové pochvě ureteroskop opakovaně zavádět a vytahovat bez nutnosti manipulace s instrumentem spojené s jeho zaváděním a zabránit vzniku (iatrogenního) traumatu. Tímto kontroverzním tématem se zabývá celá řada studií. Kourambas et al [27] srovnávali pacienty podstupující uretero­skopii s nebo bez ureterální přístupové pochvy. U pacientů, kteří vyžadovali ureterální dilataci pomocí balónku, zaznamenali autoři (ve srovnání s dilatací pouze pomocí přístupové pochvy) vyšší incidenci pooperačních symptomů. Dále zaznamenali, že užívání přístupové pochvy umož­ňuje snížení délky a ceny operace. Odpůrci užívání přístupové pochvy uvádějí možný vznik striktury při zavádění instrumentů o větším průměru (10–16 F). Ačkoliv v současné době nemáme k dispozici do­sta­tečné dlouhodobé údaje, údaje získané při krátkodobém sledování prokazují, že užívání pochev novější generace je bez­pečné a účinné a je spojeno s 1,4% mírou vzniku striktury [26,27]. Naše zkušenost také ukazuje, že užívání přístupové pochvy usnadňuje i provedení ureteroskopie v proxi­málním močovodu a ve vývodném systému a v některých případech ji lze užívat také při léčbě komplikovaných ureterálních konkrementů. Pro vyřešení této sporné otázky je nutné provedení dalších studií testujících účinnost a výskyt pozdních komplikací při užívání ureterální přístupové pochvy.

Ureterální stenty

Ureterální stent se běžně zavádí po ureteroskopii, protože usnadňuje odchod konkrementů a slouží k prevenci vzniku komplikací, jako je například bolest v boku vyvolaná otokem močovodu. Přestože zavedení stentu může být užitečné, jeho přítomnost v ureteru je spojena se signifikantní morbiditou a zhoršením kvality života. Zavedení stentu může způsobovat vznik symptomů dolních cest močových (jako jsou urgence, frekvence a dysurie) a bolest v suprapubické oblasti. řada studií na různé úrovni důkazů (včetně retrospektivních, prospektivních nerandomizovaných a prospektivních randomizovaných studií) prokázala, že bezpečné provedení nekomplikované ureteroskopie je možné i bez zavedení ureterálního stentu [28–30]. Jedním z nejvýznamnějších faktorů, které je třeba brát v potaz při interpretaci těchto studií, jsou kritéria ovlivňující zavádění stentu. Studie uvádějí, že ure­te­roskopie bez zavádění stentu je úspěšná pouze v případě přísných vstupních kritérií, jako jsou například malé konkrementy v distálním ureteru, které lze roz­drtit nebo odstranit bez dilatace močovodu nebo signifikantního traumatu [28–30]. U pacientů splňujících tato kritéria byla zaznamenána celá řada benefitů – snížení výskytu pooperační bolesti, močových symptomů, zkrácení délky operace a sní­že­ní její ceny [28–30]. Jiné studie užívající méně přísná vstupní kritéria (žádné ome­zení objemu konkrementu, lokalizace kon­kre­mentu v ureteru ani stupně obstrukce) uvádějí u pacientů léčených pomocí ne­kom­plikované ureteroskopie srovnatelný benefit. Dospěli jsme k závěru, že urete­roskopii bez zavádění stentu lze provádět u velmi dobře vybrané skupiny pacientů s konkrementy lokalizovanými v distálním ureteru. Rutinní zavádění stentu po ureteroskopii není nutné a toto rozhodnutí závisí na úsudku operatéra.

Závěr

Zdokonalení ureteroskopů umožnilo pro­vá­dění většího počtu zákroků a snížení morbidity. Užívání semirigidního ureteroskopu je vhodnější v distálním ureteru, zatímco flexibilní ureteroskop umožňuje hodnocení celého močovodu a ledviny. Ve snaze pro­vádět co nejméně invazivní operace po­užití ureteroskopů v některých indikacích přetrvá, zatímco v jiných nikoliv. V oblasti léčby litiázy umožňuje použití uretero­sko­pů dosáhnout úplného odstranění konkrementu během jediného zákroku, což bylo dříve možné pouze při otevřené operaci. Ačkoliv došlo ke snížení morbidity spojené s tímto zákrokem, je ureteroskopie ve srovnání s jinými metodami, jako je napří­klad litotrypse rázovou vlnou, stále po­měr­ně invazivní metodou. Volba vhodné technologie v různých situacích je stále rozporuplná. V oblasti diagnostiky může vést omezení a invazivita v současné době užívaných ureteroskopů k jejich nahrazení virtuálními endoskopickými technikami, které umožní získání přesnějších informací bez nutnosti vstupu do samotného močového systému.

Erdal Erturk, M.D.

Professor of Urology

Department of Urology

University of Rochester

601 Elmwood Ave. BOX 656

Rochester, NY 14642

Erdal_Erturk@urmc.rochester.edu