TVT – nová epocha urogynekologické operativy
Současná urogynekologická operativa II

Overview

Počátkem 90. let minulého století publikovali Petros a Ulmsten svou integrální teorii – nový pohled na kontinenci moči, zdůrazňující těsnou souvislost funkce orgánů malé pánve s jejich strukturou, tvarem a lokalizací. Do centra zájmu se dostala střední třetina uretry, chápaná touto teorií jako ohnisko kontinence. Tato koncepce vyústila ve vypracování nové operační metody - samofixační pásky, volně podkládající střední uretru (Tensio-free Vaginal Tape –TVT) zahajující novou epochu antiinkontinenčních operací. Metoda se rychle rozšířila do celého světa, takže do konce roku 2007 bylo provedeno již přes milion těchto operací. Svou popularitu si získala především minimální invazivitou, krátkým operačním časem, zkrácením doby hospitalizace a rychlým návratem pacienta k jeho běžným aktivitám. Efektivita této metody se pohybuje krátkodobě kolem 90 %, v 5letém follow-up 85 % a i po 7 letech přetrvává kontinence u 81 %. Právě díky dlouhodobému přetrvávání operačního efektu se tato metoda stává pravděpodobně nejefektivnější operační metodou ženské močové inkontinence, jakou v současné době máme k dispozici.

Klíčová slova:
močová inkontinence, operační léčba inkontinence, integrální teorie, TVT

ÚVOD

I bez záliby v silných slovech lze metodu TVT označit jako metodu revoluční. Ten, kdo strávil desítky a stovky hodin preparováním Retziova prostoru, hrdla močového měchýře a stavěním krvácení z okolních plexů, mi dá jistě za pravdu. Najednou se objevila metoda, trvající 20 min, proveditelná v lokální anestezii a zanechávající na těle pacienta 3 sotva centimetrové incize. A efektivita? Přinejmenším stejná jako u Burchovy kolposuspenze a klasických slingových operací.

PRINCIP METODY

Metoda je založená na integrální teorii publikované Petrosem a Ulmstenem na počátku devadesátých let minulého století [4]. Tato teorie chápe pánevní dno a pánevní orgány jako jeden funkční celek, s integrální souvislostí tvaru a funkce jejich jednotlivých částí. Správná funkce orgánů je dána jejich správným tvarem, strukturou a topografií, a naopak porucha jejich funkce je zapříčiněna jejich strukturálními změnami, změnou lokalizace apod. Funkčnost pánevního dna je výsledkem kooperace 3 základních komponent – složky svalové, pojivové a nervové, které fungují jako jeden dynamický celek. Složka pojivová je přitom nejnáchylnější k poškození a nejčastěji odpovědna za dysfunkce pánevního dna. Co se kontinence moči týče, je v integrální teorii kladen stěžejní důraz na fixační aparát uretry, pochvy a hrdla močového měchýře, upevňující tyto orgány k okolním pevným strukturám, zvláště na lig. pubouretrale, pevný vaz, fixující střední část uretry nahoru k os pubis, identifikovaný již v 60. letech Zaccharinem. Ochablost tohoto závěsného vazivového aparátu je pak příčinou hypermobility těchto tkání, jejich descenzu či prolapsu, s močovou inkontinencí jako jedním z jejích prvních klinických projevů. řešení inkontinence tedy Ulmsten a Petros nabízejí v substituci ochablých závěsných tkání artificiálním mechanizmem – páskou, kterou je střední část uretry volně podložena [10,11]. V klidu ji jenom volně obkružuje, při zvýšení nitrobřišního tlaku, při němž má původně hypermobilní uretra tendenci k sestupu, se o tuto pásku opře, komprimuje se její lumen oproti pásce, a tím se zabrání úniku moči. Sám autor princip demonstroval na stříkající zahradní hadici, na kterou náhle seshora šlápneme (zvýšený intraabdominální tlak) a stlačíme ji proti pevné, neuhýbající podložce (TVT-páska). Co je na této metodě novátorské, je lokalizace TVT--pásky. Všechny dosavadní antiinkontinenční operace (uretrovezikopexe, kolposuspenze, různé modifikace Pereyrových jehlových závěsů, a nakonec i smyčkové operace podobné TVT) byly, ve shodě s teorií přenosu intraabdominálního tlaku (viz kolposuspenze dle Burche) zaměřeny na oblast proximální uretry, uretrovezikální junkce, event. hrdla močového měchýře. TVT se jako první z operativních postupů zaměřuje na střední uretru, čímž mění naše dosavadní chápání kontinence a mechanizmu vzniku inkontinence. Páska podpírá uretru v její střední třetině, aniž by kompenzovala hypermobilitu její proximální části. Právě proto, že se označuje střední uretra za klíčový bod kontinence, bývá integrální teorie také někdy nazývána jako „midurethral theory“.

TVT (Tension-free Vaginal Tape) čili volná či tahuprostá poševní páska byla poprvé publikována Ulmstenem a Petrosem v roce l995 ve Scandinavian Journal of Urology and Nephrology [10] a od té doby se rozšířila jako lavina nejprve po Skandinávii, odtud do celé Evropy a vzápětí do zbytku světa. Již do června 2001 bylo ve světě provedeno více než 150 000 těchto operací, do konce roku 2007 jejich počet již přesahoval 1 milion pacientek.

Anestezie

Nesmírnou výhodou metody je možnost jejího provedení bez celkové anestezie. Je možné ji provádět v epidurální anestezii, jako optimální se však jeví kombinace lokální anestezie s celkově podanou analgosedací. K lokální anestezii používáme běžná lokální anestetika vždy v submaximální dávce, naředěná do 80-100 ml. Výhodné jsou preparáty s vazokonstrikční složkou. Takto naředěný roztok aplikujeme pak ze 2 suprapubických a 2 vaginálních vpichů a důsledně infiltrujeme trajektorii následného vedení pásky. Tato infiltrace má kromě lokální anestezie a případné vazokonstrikce ještě jeden příznivý efekt - akvadisekci vaziva Retziova prostoru s oddálením stěny měchýře od symfýzy, a tím zvětšením manipulačního prostoru pro vedení jehel.

OPERAČNÍ TECHNIKA

Instrumentárium

Operace je svým provedením specifická, proto vyžaduje i samostatné instrumentárium. To se sestává z:

1. prolenové pásky 45 cm dlouhé a 8 mm široké, kryté v celé délce plastovým obalem, která má na obou koncích pevně připevněny velké zahnuté jehly o délce asi 8 cm.
2. zavaděče, jakési kovové rukojeti, která se nasadí na jehlu a pomocí šroubu se s ní spojí v jeden pevný celek, nutný pro bezpečné vedení jehly
3. pevného vodiče katétru, prakticky „drátu“, který se zavádí do Foleyova katétru a s jehož pomocí odkláníme hrdlo měchýře na opačnou stranu, než zavádíme jehlu.

Vlastní operační výkon

Operace začíná dvěma asi 0,5 cm dlouhými kožními incizemi těsně nad horním okrajem symfýzy, každá asi 2,5 cm od střední čáry (5 cm od sebe). Tyto incize jsou místem vyvedení pásky suprapubicky. Dále pokračuje vaginálně – malou, asi 1 cm dlouhou podélnou incizí pod uretrou začínající asi 1 cm od zevního ústí uretry. Sliznici pochvy podminujeme nůžkami laterálně směrem k dolnímu okraji symfýzy. Do močového měchýře zavedeme Foleyův katétr, měchýř vyprázdníme a do katétru zavedeme pevný vodič. Jeho pomocí odkloníme hrdlo měchýře na jednu stranu a do připraveného tunelu druhé strany zavedeme zavaděčem zahnutou jehlu s připojenou páskou. Podejdeme dolní okraj symfýzy a v kontaktu se zadní stěnou symfýzy pronikáme Retziovým prostorem směrem nahoru, do předem připravené incize. Jehlu ponecháme in situ, vytáhneme vodič z Foleyova katétru, měchýř naplníme cca 300 ml fyziologického roztoku (FR) a provedeme kontrolní cystoskopii. Pokud shledáme stěnu měchýře intaktní, opět jej vypustíme a jehlu s páskou vytáhneme nad břišní stěnu. Totéž provedeme na druhé straně, opět s následnou cystoskopickou kontrolou. Pokud ani tato neprokáže perforaci měchýře, přikročíme k fázi adjustace pásky. Pacientka je při plném měchýři (náplň 300–400 ml) vyzvána ke kašli. Pokud moč viditelně uniká, pásku mírně dotáhneme. Toto opakujeme až do momentu, kdy je pacientka při silném kašli zcela bez úniku. V této poloze chceme pásku zafixovat. Proto odstřihneme jehly a stáhneme z ní plastový obal. Páska se samofixační schopností sama zadrhne ve tkáni bez nutnosti jakékoliv další fixace. Přebytečnou pásku nad úrovní břišní stěny odstřihneme a drobné incize sešijeme 1 stehem, stejně jako vaginální incizi. Tím je operace skončena. Není nutné ponechání žádného katétru ani drenáže, jen vyprázdníme močový měchýř. Pacientka je vyzvána, aby se kdykoliv při pocitu nucení šla spontánně vymočit. Močové reziduum měříme ultrazvukem. Klesne-li pod 50 ml, pacientka je propuštěna. „Kašlací“ test byl v průběhu let většinou operatérů opuštěn a páska byla nastavována tak, aby byl mezi ní a uretrou ponechán volný průchod pro nějaký malý nástroj (nůžky, peán), ale zvláště pro méně zkušené operatéry může být test dobrou pomůckou pro nastavení tahu pásky.

KOMPLIKACE

Časné komplikace

Nejčastější komplikací je perforace stěny močového měchýře, která, je-li peroperačně identifikována, vlastně ani komplikací není. Literatura uvádí její výskyt v širokém rozmezí 2–13 % dle pracoviště, zkušenosti operatéra apod. Při cystoskopickém průkazu perforace zaváděcí jehlu vytáhneme a zavedeme asi 1 cm laterálněji. Následné ponechání katétru na 24 hodin plně stačí k zatažení malé perforace. Pokud by však nebyla rozpoznána a páska procházela měchýřem, potom kolem vpichů moč proniká extravezikálně se všemi důsledky z toho vyplývajícími. Prvním příznakem je rychlé vytvoření bolestivého edému vulvy a podbřišku. Páska ponechaná v měchýři, by v rozsahu jen několika milimetrů, je pochopitelným zdrojem následné cystolitiázy.

Největším nebezpečím je peroperační krvácení z cév v Retziově prostoru, kterým pronikáme vodičem TVT-pásky naslepo, a tudíž se jim nelze vyhnout. Stavíme je bimanuální kompresí s následnou tamponádou. Jen výjimečně je potřeba otevřené revize Retziova prostoru.

Pozdní komplikace

Pooperační krvácení, hematom v Retziově prostoru. V literatuře je popisován občasný výskyt pooperačních hematomů, často klinicky němých, detekovaných při následné ultrazvukové kontrole. Nevyvolávají-li klinické obtíže, není nutná ani chirurgická intervence a hematomy se v poměrně krátké době spontánně vstřebají. Ulmsten ve své multicentrické studii 131 pacientek udává jejich výskyt 1,5 % (2 případy).

Pooperační retence moči s nutností dlouhodobější katetrizace je rizikem všech antiinkontinenčních operací. V prvních2–3 pooperačních dnech je poměrně běžná, nad 10 dní přetrvává v 1–2 %.Je způsobena hyperkorekcí – nadměrným dotažením pásky. Infravezikální obstrukce s následnou evakuační poruchou odstartovává cirkulus symptomů, popisovaných jako instabilita detruzoru, s příznaky OAB, vyskytujících se v 0,6–3,8 % případech. Přetrvává-li evakuační porucha a velká postmikční rezidua zůstávají i po konzervativní léčbě, je třeba přistoupit k protětí pásky. Prevencí je samozřejmě volné naložení pásky, bez komprese uretry, skutečně „tension-free“, jak je v názvu obsaženo.

Eroze pásky je nová, specifická komplikace, daná implantací cizorodého materiálu do tkání. Nejčastěji se projeví v oblasti suburetrální incize s následnou prominencí materiálu do pochvy. Výskyt se udává do 1 %. Příčinou bývá nejčastěji vaginální infekce. Projevuje se bolestivostí v místě protruze a dyspareunií. Následné přešití pásky je rychlým a snadným řešením.

Registr komplikací uvádí i některé vážné komplikace, jako je poranění velkých cév, poranění střeva při průniku jehly do břišní dutiny atd, ale tyto případy jsou vskutku výjimečné. Ani jednou nebylo popsáno odloučení TVT-pásky či její nepřijetí hostitelským organizmem.

ÚSPĚŠNOST OPERACE

Již od praktického zavedení této metody bylo jasné, že se jedná o operaci velmi úspěšnou. Při porovnání se „zlatým standardem“ tehdejší urogynekologické operativy – kolposuspenzí dle Burche – přinášela v krátkodobých výsledcích stejnou úspěšnost, okolo 90 % [1].

Výsledky těchto prvních nadšeneckých studií s malými soubory bylo nutno ověřit na velkých multicentrických studiích, a především s větším časovým odstupem od operace. Pozoruhodné je, že výsledky se příliš nelišily [5,6,7]. Nejsystematičtěji se věnuje mapování TVT, jejích komplikací a efektivity Nilsson CG, a to od samého začátku metody. Jeho 5leté výsledky jsou 85 % vyléčených a 5–10 % podstatně zlepšených pacientek. Po 7 letech stále přetrvává efekt operace u 81 % pacientek [2], čímž se TVT stává pravděpodobně nejefektivnější současnou antistresovou operací právě díky trvanlivosti operačního efektu. Při stejné úspěšnosti TVT a Burchovy kolposuspenze v jednoročním srovnání, se s časem uplynulým od operace nůžky úspěšnosti rozevírají a po 5 letech je rozdíl statisticky významný – 85 % (+ 5–10 % zlepšených) u TVT vs maximálně 68–70 % kontinentních u kolposuspenze [1]. Tento rok se čeká na zveřejnění výsledků Nilssonova registru po 11,5 letech. Pokud je mi známo, takto systematicky hodnocena nebyla dosud žádná urogynekologická operace.

ZÁVĚR

Operace TVT byl krok do nové epochy chirurgického řešení močové inkontinence. Díky své snadnosti, minimální invazivitě, a především vysoké efektivitě během několika málo let plně ovládla pole urogynekologické operativy. Dlouhodobé výsledky a její další rozvoj v podobě jejích mladších sester ukazují, že to byl krok správným směrem.

prim. MUDr. Ivan Huvar, CSc.

gynekologicko-porodnické oddělení

Nemocnice Milosrdných bratří Brno

Polní 3, 602 00 Brno

ivan.huvar@nmbbrno.cz