Patofyziologie močového měchýře o velké kapacitě

Overview

Cíl:
Popis patofyziologie, diferenciální diagnózy a nálezů urodynamického vyšetření u pacientů s močovým měchýřem o velké kapacitě (LCB).

Materiál a metody:
Tato retrospektivní pozorovací studie zahrnuje 100 po sobě následujících pacientů s mikční dysfunkcí a cystometrickou kapacitou močového měchýře > 700 ml. Autoři hodnotili klinickéúdaje, cystometrickou kapacitu močového měchýře a další nálezy urodynamického vyšetření. Obstrukcevýtoku z močového měchýře (BOO) a narušená kontraktilita detruzoru (IDC) byla definována pomocíSchaferova nomogramu u mužů a pomocí Blavaisova-Groutzova nomogramu u žen.

Výsledky:
Studie zkoumala 56 mužů a 44 žen ve věku od 36 do 97 let (střední hodnota 75 let, průměr 71,2 let) s kapacitou močového měchýře v rozmezí 700–5 013 ml (střední hodnota 931 ml, průměr 1 091 ml).Primární patofyziologická diagnóza zahrnovala BOO (48 %), IDC (11 %), absenci kontraktility detruzoru(24 %) a normální tlak detruzoru/průtoku moči (17 %). BOO byla u 34 % pacientů zapříčiněna anatomickouobstrukcí, u 11 % pacientů získanou mikční dysfunkcí a u 3 % pacientů dyssynergií detruzoru a sfinkteru.U pacientů, u nichž docházelo ke kontrakcím detruzoru, se první kontrakce dostavovaly při střední hodnotěobjemu 1 000 ml (průměr 1 154 ml, rozmezí 86–5 000 ml). U těchto pacientů se dále vyskytovalo benignízvětšení prostaty (52 %), neurologické onemocnění (14 %; u mužů) a prolaps pánevních orgánů (27 %),stresová inkontinence (18 %) a neurologické poruchy (9 %; u žen). Diabetes mellitus se u obou pohlavívyskytoval pouze u 5 % pacientů a velký divertikl u 15 % pacientů.

Závěr:
Příčina vzniku LCB je ovlivněna mnoha faktory a ve většině případů lze tento stav léčit. LCB může být doprovázen BOO, narušenou nebo chybějící kontraktilitou detruzoru nebo normálním tlakově průtokovýmvyšetřením detruzoru. V případě, že jsou kontrakce přítomny, dochází k nim až při velkém objemu měchýře. Ztohoto důvodu je během cystometrie nezbytné naplnit močový měchýř až do jeho maximální kapacity.

Klíčová slova:
močový měchýř velké kapacity, patofyziologie,urodynamické vyšetření

ÚVOD

Močový měchýř o velké kapacitě (LCB) bývá obvykle odhalen během běžného vyšetření symptomů dolních cest močových (LUTS). Přestože se LCB může vyskytovat i u zdravých osob [1–5], v případě, že je tento stav doprovázen LUTS, je prolékaře obtížné určit, jakou (pokud vůbec nějakou) roli hraje LCB při genezi těchto symptomů. U pacientů, u nichž se vyskytuje močová retence a LCB, je třeba určit, zda je příčinou narušená nebo chybějící kontraktilita detruzoru, obstrukce výtoku z močového měchýře nebo kombinace obou stavů. Pacienti trpící stresovou inkontinencí nebo prolapsem pánevních orgánů s náhodně zjištěným LCB se obávají vzniku mikční dysfunkce po korektivní operaci.

Existuje pouze málo studií, které se zabývají etiologií a patofyziologií LCB. Cílem této studie je hodnocení patofyziologie, výsledků urodynamických vyšetření a diferenciální diagnózy močového měchýře o velké kapacitě.

MATERIÁL A METODY

Tato retrospektivní pozorovací studie zahrnovala 100 po sobě následujících pacientů, kteří byli posláni do terciárního urologického zařízení, kde podstoupili urodynamické vyšetření na základě přetrvávajících symptomů dolních cest močových (LUTS), a u nichž byl při cystometrii prokázán objem močového měchýře > než 700 ml. Vyloučeni byli pacienti s anamnézou augmentační cystoplastiky nebo neoveziky. V případě, že pacient podstoupil více než 1 urodynamické vyšetření, byly použity údaje první urodynamické studie. Během této doby proběhlo 2 900 urodynamických studií a přibližně u 200 pacientů byl zjištěn objem močového měchýře > 700 ml (incidence 7 %). Z těchto pacientů bylo vybráno 100 po sobě následujících, u nichž byly výsledky dále hodnoceny.

Všichni pacienti vyplnili 24hod mikční diář, podstoupili měření proudu moči, ultrazvukové vyšetření postmikční reziduální moči (PVR), videourodynamické vyšetření a cystoskopii. Pacienti s uretrální obstrukcí a/nebo nízkou kompliancí podstoupili navíc ultrazvukové vyšetření ledvin.

Videourodynamické vyšetření bylo provedeno u pacientů v poloze vsedě pomocí 7 F vezikálního katétru s duálním luminem a 9 F rektálního balonkového katétru s použitím radiografické kontrastní látky při střední plnicí rychlosti. Kapacita močového měchýře byla definována jako objem, při němž pacient cítí silné nutkání močit a/nebo močí (chtěně i nechtěně). U pacientů, kteří nepociťovali nutkání močit, byla kapacita močového měchýře definována jako objem moči, který pacient pociťuje jako pocit komfortní plnosti. V případě, že během cystometrie pacient zažíval pocit komfortní plnosti při objemu nižším, než byl maximální objem vymočené moči (MVV) zaznamenaný v jeho mikčním diáři, bylo plnění močového měchýře na chvíli přerušeno, pacient byl rozptýlen a poté byl měchýř dále plněn až do okamžiku, kdy pacient opět pocítil komfortní plnost. PVR byl stanoven na základě rozdílu množství instilované tekutiny po vyprázdnění měchýře a vymočeného objemu.

Autoři získali následující údaje: věk a pohlaví pacienta, klinickou diagnózu, MVV, PVR, kapacitu močového měchýře při cystometrii, objem naplnění močového měchýře, při němž dochází k prvním kontrakcím detruzoru, maximální proud moči (Q_max), tlak detruzoru při maximálním proudu moči (PdetQ_max), maximální tlak detruzoru (Pdet_max) a komplianci močového měchýře. V závislosti na údajích získaných u žen byla kompliance > 20 cm H₂0 považována za normální a kompliance < 20 cm H₂O za nízkou [6] (vzhledem k tomu, že nemáme k dispozici žádné studie uvádějící normální hodnoty u mužů).

U mužů byly normální studie, IDC a BOO definovány na základě Schaferova nomogramu [7]. U žen byly normativní hodnoty a uretrální obstrukce definovány na základě Blavaisova-Groutzova nomogramu [8]. Narušená kontraktilita byla definována dle Pdet_max < 20 cm H₂O při Q_max < 12 ml/s. Autoři přezkoumali zdravotnickou dokumentaci všech pacientů z důvodu ověření kritérií pro zahrnutí či vyloučení pacientů ze studie a zaznamenání dalších onemocnění, jako například diabetes mellitus. Tabulky uvádějící urodynamické údaje a údaje o pacientech vždy uvádějí střední a průměrnou hodnotu se standardní odchylkou. Ostatní výsledky jsou uváděny v procentech.

Střední, průměrná a běžná odchylka byly vypočítány pro každý parametr. Hodnota p < 0,05 byla považována za statisticky signifikantní. Všechny statistické analýzy byly provedeny pomocí studentova t-testu.

VÝSLEDKY

100 pacientů zařazených do studie zahrnovalo 56 mužů a 44 žen ve věku od 36 do 97 let (střední hodnota 75, průměrná hodnota 71 let). Kapacita močového měchýře se pohybovala v rozmezí 700–5 013 ml (průměrná hodnota 1 091 ml, střední hodnota 931 ml). Celkem 76 % pacientů bylo schopno během urodynamického vyšetření dosáhnout kontrakce detruzoru. Kontrakce nastoupily při střední/průměrné hodnotě objemu 1 000/1 154 ml (rozmezí 86-5 000 ml). 23 pacientů (23 %) mělo nízký postmikční reziduální objem moči (PVR =/< 100). Tab. 1–3 uvádějí přehled urodynamických nálezů, urodynamických diagnóz a klinických diagnóz.

U 8 pacientů byla zjištěna nízká kompliance močového měchýře. Tito pacienti měli vyšší Pdet_max než pacienti s normální kompliancí (157 cm H₂O vs 38 cm H₂O; p = 0,0 009). Mezi hodnotami Q_max (13 ml/sek vs 5 ml/sec) (p = 0,062), PdetQ_max (35,3 cm H₂0 vs 35,1 cm H₂O) (0,99), PVR (706 ml vs 574 ml) (p = 0,56) nebo kapacitou močového měchýře (902 ml vs 1 107 ml; p = 0,33) nebyl zaznamenán žádný rozdíl. U 5 pacientů s nízkou kompliancí močového měchýře byl zjištěn divertikl močového měchýře (63 %), ale pouze u 1 pacienta došlo k hydronefróze (13 %).

Schéma 1–3 ukazuje záznamy urodynamického vyšetření zobrazující narušenou kontraktilitu detruzoru a uretrální obstrukci.

U 56 pacientů byly k dispozici výsledky ultrazvukového vyšetření, CT a IVP ledvin. U 4 z těchto mužů byla zjištěna hydronefróza, jedna žena trpěla atrofií levé ledviny neznámé příčiny. Tato žena měla akontraktilní detruzor a anamnézu lumbální sympatektomie. Ze 4 pacientů s hydronefrózou měli 2 závažnou obstrukci (podle Schafera VI. stupně), jeden pacient obstrukci podle Schafera IV. stupně a jeden pacient trpěl narušenou kontraktilitou detruzoru s divertiklem močového měchýře. U jednoho z pacientů trpících obstrukcí byla zjištěna nízká kompliance močového měchýře. U 15 pacientů (15 %) byl prokázán velký divertikl močového měchýře, 9 z nich mělo narušenou nebo žádnou kontraktilitu detruzoru a 6 pacientů mělo BOO. U 5 z 15 pacientů (33 %) s divertiklem močového měchýře byla zjištěna nízká kompliance močového měchýře.

U 81 pacientů docházelo ke kontrakcím detruzoru. Tito pacienti byli zaneseni do Shaferova a Blavaisova-Groutzova nomogramu (schéma 4 a 5). Ze 37 pacientek mělo 30 (81 %) obstrukci I typu, 2 (5 %) obstrukci II typu a 5 (13 %) pacientek netrpělo žádnou obstrukcí. U 16 pacientek byla zjištěna narušená kontraktilita detruzoru. Schaferův nomogram (schéma 4) prokázal, že z celkových 44 pacientů mužského pohlaví mělo 15 (34 %) obstrukci (III–V grade), 17 (39 %) pacientů nemělo žádnou obstrukci nebo nejasnou obstrukci (0–II grade) a 12 (27 %) pacientů mělo narušenou nebo žádnou kontraktilitu detruzoru.

Další související onemocnění zahrnovala benigní zvětšení prostaty (52 %) a neurologické onemocnění (14 %) u mužů a prolaps pánevních orgánů (27 %), stresovou inkontinenci (18 %) a neurologické poruchy (9 %) u žen. Diabetes mellitus se vyskytoval pouze u 5 % pacientů obou pohlaví a velký divertikl močového měchýře u 15 % pacientů obou pohlaví.

DISKUSE

Kapacita močového měchýře se u pacientů zařazených do této studie pohybovala v rozmezí od 700 ml do více než 5 litrů. Zdravý rozum nám napoví, že pokud močový měchýř udrží objem větší než 5 litrů, musí s ním být něco v nepořádku, a že pravděpodobně nedochází ke kontrakcím. Navzdory této logické úvaze docházelo u pacienta s objemem močového měchýře 5 litrů k velmi silným kontrakcím (schéma 3). Ve skutečnosti byly při urodynamickém vyšetření těchto pacientů kontrakce detruzoru zaznamenány u 76 % z nich. Přinejmenším 48 % pacientů trpělo uretrální obstrukcí, která představuje potenciálně odstranitelnou překážku. Objem močového měchýře, při němž docházelo ke kontrakcím  detruzoru, se pohyboval v rozmezí od 86 ml do 5 000 ml, střední hodnota objemu byla 913 ml.

Klinické důsledky těchto zjištění jsou významné – mnoho předchozích lékařů stanovilo u těchto pacientů diagnózu neurogenního močového měchýře, vzhledem k tomu, že při původním urodynamickém vyšetření nedocházelo ke kontrakcím detruzoru. Při opakovaných vyšetřeních v naší laboratoři však u těchto pacientů ke kontrakcím docházelo. Při hodnocení záznamů předchozích vyšetření bylo zjištěno, že plnění močového měchýře bylo libovolně ukončeno při objemu 600–1 000 ml (objem většiny infuzních nádob). Tato zjištění prokazují, že během cystometrie je nezbytné pokračovat v plnění močového měchýře až do dosažení jeho měchýřové kapacity. V opačném případě je pak mnohým pacientům zaveden katétr, přestože by bylo možné jejich onemocnění, jako například prostatickou obstrukci nebo prolaps pánevních orgánů, úspěšně léčit.

Výsledky urodynamických vyšetření u pacientů s močovým měchýřem o velké kapacitě poprvé popsal Weir et al [9] v publikaci What are they. Močový měchýř o velké kapacitě byl také označován jako líný měchýř u dospělých [10] a primární megacystis u dětí [11]. Vzhledem k značnému překrývání normálních a abnormálních hodnot však nebylo v otázce rozmezí normální kapacity močového měchýře dosaženo konsenzu. Kapacitu močového měchýře je obtížné jakkoli standardizovat, neboť i mezi zdravými mladými osobami se hodnoty významně liší. Tabulky zaznamenávající objem a frekvenci močení uvádějí hodnoty 300–1 000 ml [4]. V jedné studii z poslední doby byl popsán jinak zdravý pacient s polyurií a kapacitou močového měchýře 1 200 ml, který však močil do úplného vyprázdnění naprosto normálním mikčním mechanizmem. LCB byl popsán dokonce u starších žen, u nichž byl připisován společenským omezením vyžadujícím málo časté močení [12].

Metoda, pomocí které je kapacita močového měchýře hodnocena, může ovlivnit výsledné hodnoty. ICS Standardization Committee popisuje 3 různé kapacity močového měchýře: 1. maximální vymočený objem (funkční kapacita močového měchýře), 2. cystometrickou kapacitu močového měchýře a 3. anestetickou kapacitu močového měchýře [13]. V otázce vzájemné souvislosti těchto 3 hodnot však panují určité neshody [14]. Rychlost plnění měchýře během cystometrie může navíc změnit jeho maximální kapacitu [15]. Pohlaví nehraje při určování normativních hodnot zřejmě žádnou roli [2,15].

Příčina vzniku, fyziologické a klinické následky LCB nebyly doposud dobře popsány. Bylo prokázáno, že obstrukce výtoku z močového měchýře [16], neurogenní močový měchýř [11,17], diabetes mellitus [18] a získaná mikční dysfunkce (Hinmanův syndrom) [19,20] mohou způsobit dekompenzaci detruzoru a LCB. Jak uvádí tab. 3, i v této studii přispívaly všechny tyto stavy ke vzniku LCB. Na druhou stranu však bylo 17 % pacientů s močovým měchýřem velké kapacity shledáno jinak zdravými osobami, tito pacienti netrpěli mikčními symptomy a močili do úplného vyprázdnění s normální mikční dynamikou. Doposud není jisté, zda se v průběhu času u těchto pacientů vyvine dysfunkce detruzoru, nebo nikoliv.

Nepříznivý vliv uretrální obstrukce byl prozkoumán na zvířecích modelech. Obstrukce výtoku z močového měchýře nejprve způsobí hypertrofii hladké svaloviny detruzoru a hyperplazii, poté však dochází k ischemii, zhoršení kontraktility, narušení vyprazdňovací funkce měchýře a ke zvýšení jeho kapacity [16].

Existuje domněnka, že ischemie může představovat primární faktor při genezi dysfunkce detruzoru, a tedy i zvětšení kapacity močového měchýře. Studie prováděné na zdravých dobrovolnících prokázaly, že spolu se zvětšováním objemu a tlaku močového měchýře při plnění dochází ke zvýšení průtoku krve, ovšem při dosažení kapacity močového měchýře průtok krve výrazně klesá [21]. U krys se závažnou iatrogenní obstrukcí bylo pozorováno zmenšení průtoku krve a narušení kontraktility detruzoru [22]. Na zvířecích modelech s obstrukcí výtoku z močového měchýře bylo prokázáno, že ischemie a následná hypoxie představuje významnou patogenetickou cestu zapříčiňující zvětšení kapacity močového měchýře [23].

Mirone et al se domnívají, že mechanická tenze detruzoru vyvolaná velkým objemem močového měchýře aktivuje receptory napínání v močovém měchýři, což může ovlivnit dlouhodobé přizpůsobování močového měchýře a následně způsobit LCB [24]. Doposud nebylo zjištěno, z jakého důvodu dochází u některých pacientů s LCB k těmto buněčným změnám, a u jiných nikoliv. Jednou z možností může být fakt, že pozměněná senzitivita aferentních c-vláken zvyšuje funkční kapacitu močového měchýře [25–28]. U 11 % pacientů se získanou mikční dysfunkcí zařazených do této studie zřejmě dochází k vědomé nebo podvědomé inhibici normální odpovědi na plnění močového měchýře – to znamená, že tito pacienti potlačují impulz močit.

Přestože klasické studie zabývající se diabetickou cystopatií [18] uvádějí, že diabetes mellitus vyvolává LCB, v naší studii jsme nezaznamenali žádný klinický důkaz této domněnky, který by tento závěr podpořil. Incidence diabetu u pacientů s LCB se v naší studii signifikantně nelišila od incidence v normální populaci. Tento fakt může být zapříčiněn časnou detekcí a úspěšnou léčbou diabetu, což – jak bylo prokázáno u jiných diabetických neuropatií – může mít protektivní účinek [29,30].

K možným důsledkům LCB patří recidivující infekce, vznik konkrementů v močovém měchýři, hydronefróza a poškození ledvin. Přesto však nebylo prokázáno, že by tyto komorbidity byly způsobeny pouze objemem močového měchýře – daleko významnější vliv mohou mít zvýšený tlak při močení a nízká kompliance močového měchýře [31]. Pouze 4 (7,1 %) pacienti zařazení do naší studie, kteří podstoupili zobrazovací vyšetření, trpěli hydronefrózou; jedná se o příliš malý počet na to, abychom mohli vyvodit smysluplný závěr.

Nedostatky této studie spočívají v jejím retrospektivním pozorovacím designu. Urodynamické vyšetření každého pacienta představuje jediný snímek v jednom konkrétním momentě. Nemáme k dispozici žádné údaje týkající se progrese, nebo dokonce patologie, která byla ve skutečnosti příčinou LCB. Dále není znám jmenovatel dalších patologií, tudíž není možné stanovit, jak často je konkrétní onemocnění, jako například prostatická obstrukce nebo prolaps pánevních orgánů, doprovázeno LCB a zda tato onemocnění způsobují LCB, nebo nikoliv.

ZÁVĚR

Na vzniku močového měchýře o velké kapacitě se podílí mnoho faktorů a sám LCB může představovat normální nález (17 %). Nejčastěji se vyskytující příčinou je uretrální obstrukce (48 %), dále narušená kontraktilita detruzoru (24 %) nebo chybějící kontrakce (11 %). Ke kontrakcím může docházet při větších objemech, proto je nezbytné při cystometrii měchýř naplnit až do dosažení jeho kapacity.

Rajveer S. Purohit, MD, MPH

Jerry G. Blavais, MD

Kamron L. Saleem, MD

Jaspreet Sandu, MD

Jeff P. Weiss, MD

Balaji Reddy, MD

Weill Medical College of Cornell

University

Urocenter, New York, NY, USA

445 E. 77th Street

New York, NY 10021

rajpu@yahoo.com