Varikokéla: kdy načasovat a jakou léčbu provést?

Varikokéla se většinou objevuje na počátku puberty. Při fyzikálním vyšetření je třeba stanovit stupeň varikokély a posoudit velikost varlat. Nález se potvrdí prokázáním venózního refluxu a upřesněním velikosti varlat při sonografii. Pouze 20 % adolescentů s varikokélou bude mít problémy s fertilitou, proto ji většinou léčíme konzervativně. K časné operaci jsou indikováni zejména nemocní s menším varletem, nemocní s funkčně solitárním varletem, s oboustrannou hmatnou varikokélou a starší adolescenti s patologickým spermiogramem.

U operovaných nemocných byl popsán větší objem varlete a lepší semenné parametry. Doporučuje se pouze lymfatika šetřící operace mikrochirurgickou technikou (otevřeně s mikroskopem či laparoskopicky), jejímž účelem je prevence vzniku hydrokél, intratestikulárního edému (hypertrofie varlete) a zlepšení funkce varlete.

Klíčová slova:
varikokéla, adolescentní varikokéla, infertilita, mikrochirurgie, laparoskopie

INCIDENCE

U chlapců. mladších 10 let se varikokéla vyskytuje zřídka a objevuje se teprve na počátku puberty. Nalézáme ji u 15 % adolescentů. Vpravo se vyskytuje méně často a téměř vždy současně s levostrannou varikokélou. Z andrologického hlediska je varikokéla progresivní onemocnění, vyskytuje se u 16–40 % mužů s primární infertilitou a až u 80 % mužů se sekundární infertilitou [6]. Je předpoklad, že až 20 % adolescentů s varikokélou bude mít problémy s infertilitou.

DIAGNÓZA

Klinicky se projevuje rozšířením plexus pampiniformis a různým stupněm hypo­plazie varlete. Většinou je asymptoma­tická, jen zřídka vyvolává bolesti. Všimne si jí obvykle nemocný, rodiče či pediatr při roční prohlídce. Vyšetřuje se zásadně u nemocného vestoje: varikokéla III. stupně je patrná na dálku, II. stupně je hmatná a varikokéla I. stupně je hmatná pouze při Valsalvově manévru.

Ultrazvukem lze určit velikost varlete a pomocí doppplerovského vyšetření může­me dále diagnostikovat venózní reflux do plexus pampiniformis (obr. 1). Velikost varlat je v adolescenci přibližně stejná, při varikokéle nacházíme menší varle u 30–70 % chlapců, častěji u III. stup­ně; za významnou hypoplazii se považuje rozdíl 10–50 % objemu, u větších varlat rozdíl o 2 cm³. Pro poruchu testikulární funkce v adolescenci může svědčit nadměrná LH či FSH reakce na stimulaci LH-RH analogu.

LÉČBA

Indikace k operační léčbě varikokély u adolescentů jsou shrnuty v následujícím přehledu. Jedná se bohužel spíše o doporučení expertů než o doporučení podložená studiemi. Indikace jsou zde rozděleny na absolutní, relativní a minoritní [14]:

• absolutní: malé varle, jiná okolnost, která má vliv na fertilitu, abnormální spermiogram, oboustranná hmatná varikokéla
• relativní: velká varikokéla, měkčí konzistence varlete, bolest, nadměrná reakce LH a FSH na stimulaci LH-RH, obavy pacienta či rodičů
• minoritní: abnormální vzhled skrota

Alternativou operační léčby je sledování do doby, než je možné provést spolehlivé vyšetření spermiogramu. Pokud se během sledování začne varle opož­ïo­vat v růstu, je operace indikována. Jako nejčastější důvod pro časnou operaci varikokély je udáváno malé varle, které se připisuje zástavě růstu. U konzervativně léčených hochů zůstává malé, zatímco po operaci varikokély se může růst obnovit (tzv. catch-up growth) [9,18]. Cayan et al (2002) pozorovali zvýšení volumu varlete jen u chlapců mladších 14 let [2]. Gersh­bein et al dokonce popsali u 38 % malých varlat zvětšení, při němž původně menší varle přesáhlo ve velikosti o více než 10 % druhé varle, a nazvali tento nárůst hypertrofií varlete; po Palomově úplném přerušení ji pozorovali častěji než u modifikace šetřící arterii [5].

My jsme prokázali, že část tohoto tzv. catch-up growth je způsobena intratesti­ku­lárním otokem v souvislosti s přerušením lymfatických cév varlete a že jde jen částečně o skutečný růst [11]. Vztah hypoplastického varlete a patologického spermiogramu je podle dostupných prací také nejasný, výsledky se liší [9,15,18,19]. U nemocných s asymetrickými varlaty jsme prokázali významně lepší spermio­gram (koncentrace spermií a rychlou progresivní motilitu) po operaci ve srovnání se spermiogramem neoperovaných nemocných. U nemocných se symetrickými varlaty byly nálezy u operovaných i neopero­vaných stejné. Lepších výsledků jsme pak dosáhli u nemocných operovaných v časném stadiu puberty oproti nemocným operovaným později [13]. U symetrických varlat je proto možné s operací vyčkat na ukončení puberty, zatímco u nemocných s asymetrickými varlaty je třeba včas indikovat operaci.

CHIRURGICKÁ LÉČBA VARIKOKÉLY U DĚTÍ A ADOLESCENTŮ

Je založena na podvazu či okluzi vnitřní spermatické vény a jejích větví; podvaz se provádí na supraingvinální, ingvinální či subingvinální úrovni.

Přerušení testikulárních lymfatických cév vede ke vzniku hydrokély a k vývoji hypertrofie varlete, a dále pak k horším andrologickým výsledkům (výraznější reak­ce FSH a LH po stimulaci LH-RH, horší ná­le­zy ve spermiogramu i nižší fertilita) [1,11,13].

Srovnání jednotlivých metod je uvedeno v tab.

Subingvinální mikrochirurgická variko­ké­lek­tomie se stala zlatým standardem pro operace varikokély u dospělých nemocných a postupně se rozšiřuje i na dětský věk. Subingvinální přístup vyžaduje optické zvětšení, bez mikroskopu mnohdy nelze bezpečně odlišit arterii od drobných vén, které arterii na této úrovni téměř vždy obkružují (narozdíl od ingvinální úrovně) a jejich ponechání může být příčinou recidivy [8]. Na subingvinální úrovni nacházíme také větší počet více dilatovaných vén. Toto jsou důvody, proč je subingvinální varikokélektomie považována za obtížnou operaci. Při přerušení arterie hrozí atrofie varlete, která je popisována u 0,9 % nemocných [4]. Drobné vény, které doprovázejí chámovod, je nutno zachovat. Recidivy jsou popsány u 0–11 % ne­mocných, hydrokély u 0–16 % a nárůst varlete u 89 % nemocných. Ke zlepšení detekce hlavních lymfatických cév, bylo doporučeno použití barviva isosulphan blue [3,21,22]. Též bylo popsáno zlepšení semenných parametrů po této operaci u adolescentů [3].

Ingvinální přístup byl doporučen Ivanisse­vichem již v roce 1918. Po otevření ingvi­nálního kanálu jsou přerušeny všechny dilatované vény na úrovni anulus inguinalis internus. Šetří se spermatická arterie i lymfatické cévy, pokud jsou nale­ze­ny. Tato operace není vhodná po předcho­zí operaci v ingvině. Podle Hoppse et al [8] je ingvinální přístup snazší a bezpečnější a pravděpodobně znovu získá svoji původní pozici v léčbě varikokély u dětí.

Retroperitoneální podvaz byl originálně popsán Palomem a spočíval v kompletním přetnutí vnitřních spermatických cév nad odstupem chámovodu. Následně byl mo­difikován zachováním arterie, byl však za­znamenán vyšší počet recidiv [10]. Dosud ale žádná studie neprokázala, že by přetnutí vnitřní spermatické arterie na této úrovni mělo negativní vliv na hemodynamiku či funkci varlete [24]. Přetnutí lymfatických cév je i na této úrovni dopro­vá­zeno vznikem hydrokély u 3–40 % případů [23]. Také zde bylo doporučeno použití barviva isosulphan blue k identifikaci lymfatických cév v rámci otevřené modifikované operace podle Paloma s 2 % recidivy a vyloučením hydrokél [20].

Konvenční laparoskopická varikokélekto­mie kopíruje otevřenou techniku podle Paloma s výskytem hydrokél u 11–23 % v souvislosti s podvazem lymfatických cév [7,16]. Také snaha zachovat arterii byla doprovázena vyšším počtem recidiv. Z to­ho­­to pohledu laparoskopická technika ne­při­nesla žádnou výhodu a byla následně doporučována jen na oboustranné operace.

Lymfatika-šetřící mikrochirurgická lapa­rosko­pická varikokélektomie využívá 10–20násobného zvětšení obrazu při laparoskopii. Chráněním lymfatik se nám podařilo snížit výskyt hydrokél na 1,9 % a výskyt hypertrofií varlete na 2,9 % oproti lymfatika nešetřící operaci (u 17,9, resp. 20,1 %; p = 0,0003) [12]. U supraingvinálního přístupu nehrozí atrofie varlete z náhodného přerušení arterie, počet vén je méně než poloviční a sinus drobných vén obkružující arterii se nachází jen u třetiny nemocných. Dobré andrologické výsledky, stejná účinnost a nízký počet komplikací opravňují zkušené laparo­skopis­ty k volbě tohoto typu operace u jedno­stran­né i oboustranné pediatrické varikokély.

Retrográdní sklerotizace vykazuje vysoké procento recidiv u 3,8–26 % ne­mocných [25], navíc se v 15–20 % operace technicky nepodaří.

Antegrádní skrotální skleroterapie popsa­ná Tauberem et al. v roce 1988 vykazuje přijatelnou četnost recidiv 4–7 %, je levná, neinvazivní, u 1,1 % nemocných však může být spojena s atrofií varlete [16,26]. Mazzoni et al (2002) ji doporučil jako techniku první volby u recidivující pediat­rické varikokély [17].

ANDROLOGICKÉ VÝSLEDKY VARIKOKÉLEKTOMIE

Po lymfatika šetřící operaci jsme v prospektivní studii zjistili lepší testi­ku­lární funkce na základě LH-RH [11]. Bylo popsáno zlepšení semenných parametrů po subingvinální mikrochirurgické operaci u adolescentů [3]. Ve srovnání s neope­rovanými nemocnými byly v prospektivní studii prokázány větší objem varlete a zlepšení v semenných parametrech po sklerotizaci varikokély [15]. Jiné retrospektivní studie zjistily lepší kvalitu semenných parametrů a normozoospermii u 77 % ne­moc­ných po operaci dle Palomo.

ZÁVĚR

Důvody pro časnou léčbu pediatrické varikokély: časná léčba může zabránit rozvoji progresivních změn, konzervativní léčba vyžaduje dlouhodobé sledování, u operovaných nemocných byl popsán větší objem varlete a lepší semenné parametry. Předběžné výsledky ukazují, že u symetrických varlat je možné s operací počkat do ukončení puberty, zatímco u nemocných s asymetrickými varlaty je třeba včas indikovat operaci.

Doporučuje se pouze lymfatika šetřící operace, a to kvůli prevenci vzniku hydro­kél a intratestikulárního edému (hypertrofie varlete) a kvůli zlepšení funkce varlete. Důvody pro pečlivé sledování: pouze 20 % adolescentů s variko­kélou bude mít problémy s fertilitou. Zatím máme jen málo důkazů, že časná operace varikokély v dětském věku zajistí lepší andrologické výsledky než operace provedena později.

doc. MUDr. Radim Kočvara, CSc.

Urologická klinika

1. LF UK a VFN, Praha

Ke Karlovu 6, 128 00 Praha 2

e-mail: radim.kocvara@lf1.cuni.cz