LYMFATICKÁ DRENÁŽ VARLETE

Lymfatická drenáž varlete byla poprvé popsána Mostem roku 1899 a v dalších letech byl popis postupně zpřesňován. Zjistilo se, že nádory umístěné pravostranně mají tendenci metastazovat do interaortokaválních, prekaválních a preaortálních uzlin a nádory umístěné levostranně pak do paraaortálních a preaortálních, poté do interaortokaválních a případně dalších. Lymfograficky byla prokázána přímá drenáž až do ductus thoracicus. Sentinelová uzlina tedy leží velmi daleko od vlastního orgánu. Tato skutečnost musí být respektována při ozařování metastáz nádorů varlete daleko od místa původního nádoru a také při chirurgickém odstraňování a ozařování metastáz. Pro chirurga je rozhodující i správná orientace v nodi lymphatici lumbales, protože mu při lymfadenektomii umožní spolehlivě rozpoznat uzlinu a rozlišit ji od ganglia. Pro orientaci v cévním a mízním systému varlete je nezbytná znalost embryonálního vývoje pohlavních žláz.

KLÍČOVÁ SLOVA:
nodi lymphatici lumbales, testis, vývoj varlete

ÚVOD

První podrobný popis publikoval Most [1]. Sítě lymfatických cév začínají v intersticiálním vazivu a probíhají v septulech varlete. Cévy jednotlivých lalůčků se spojují. Odtok mízy je dvojí. Hlavní směr probíhá skrze mediastinum testis k nadvarleti. Druhá sí leží pod tunica albuginea varlete. Z obou mízních sítí pak vzniká 4 až 6 silnějších kmenů, které se přidávají k nadvarleti a chámovodu. Stávají se součástí semenného provazce a vystupují kraniálním směrem do řetězce retroperitoneálních uzlin (nodi lymphatici lumbales). Ústí především do 2 až 4 kaudálních uzlin. Na pravé straně tyto uzliny leží při v. cava inf., vlevo při aortě a pod v. renalis sin. Další anatomické studie jeho nálezy potvrdily [2,3,4]. Drenáž z pravého varlete směřuje především do interaortokaválních uzlin na úrovni L2, pak do prekaválních a para­ka­vál­ních uzlin, z levého varlete do levých paraaortálních uzlin, které jsou vymezeny levým močovodem levou a. renalis a odstupem v. mesenterica inf. a do pre­aortálních uzlin. Další anatomické, a pře­devším klinické studie tyto vztahy upřesnily [5,6,7]. Podle jejich nálezů probíhá cestou funiculus spermaticus 4 až 8 mízních cév, které provázejí vasa testicularia. Směřují většinou k místu, kde cévy kříží ureter a k jejich začátku. Některé mohou končit již v uzlinách na přední ploše a. iliaca externa (v proximální třetině tepny). Většina mízních cév však končí v uzlinách v rozsahu L5 až Th11. Pravý a levý řetězec jsou od L3 po L2 navzájem propojeny.

Toto dělení je pro současné potřeby příliš jednoduché. Radiografické studie rozšířily a upřesnily předchozí poznatky [5,6,8]. Na úrovni L2-4 leží skupina asi 8 uzlin, na kterou navazuje několik dalších uzlin v rozsahu L4-Th11. Při injekci z pravé strany se relativně rychle plní retroperitoneální uzliny na kontralaterální straně. Kontralaterální drenáž bývá rovněž na levé straně. V žádném případě nebyla prokázána drenáž do nodi pelvici a iliaci. Kontra­la­te­rální drenáž je charakteristická především z pravé strany. Někteří popisují plnění do torakálních a supraklavikulárních uzlin. Vždycky jsou však pri­márně zachyceny uzliny retroperitoneální.

V 70. letech bylo provedeno několik studií, které upřesnily metastazování [9,10,11]. Na pravé straně mají nádory tendenci metastazovat do interaortokaválních, prekaválních a preaortálních uzlin. Na levé straně do para­aortálních a pre­aortálních, pak do inter­aorto­ka­vál­ních a případně dalších. Pravé parakavální uzliny přicházejí v úvahu při kontralaterálních metastázách levo­stranných tumorů, levé paraaortální uzliny při kontralaterální drenáži z pravostranných tumorů [12]. Izolované kontralaterální metastázy nebyly nalezeny.

První zasažené uzliny zjistitelné ultrazvukem jsou při drenáži z pravého varlete zjistitelné v interaortokavální oblasti, ná­sle­dují prekavální a preaortické uzliny, z levé strany v paraaortálníchch, preaortálních a interaortokaválních uzlin [9].

Lymfograficky byla prokázána přímá drenáž až do ductus thoracicus (cestou cisterna chyli) - mízní cévy obcházejí retro­peritoneální uzliny [13].

Nejbližší regionální mízní uzlina (sentinelová uzlina) tedy leží při aortě v blíz­kosti odstupu aa. renales, tj. velmi daleko od vlastního orgánu. Tato skutečnost musí být respektována při ozařování metastáz nádorů varlete daleko od místa původního nádoru a také při chirurgickém odstraňo­vání a ozařování metastáz.

PODROBNĚJŠÍ ROZDĚLENÍ NODI LYMPHATICI LUMBALES (OBR.)

Nodi lymphatici lumbales navazují na nodi iliaci communes podél aorty a v. cava inf. leží při tělech L1-4. Jejich počet se pohybuje kolem 20 až 50. Tvoří 3 řetězce:

1. Nodi lymphatici lumbales sinistri (pre­aortici a paraaortici) leží před za a late­rálně (vlevo) od aorty.
2. Nodi lymphatici intermedii (interaorticocavales) jsou umístěny mezi oběma velkými cévami.
3. Nodi lymphatici lumbales dextri (precavales a paracavales) leží před, za a laterálně (vpravo) od v. cava inf.

V kraniálních částech (kolem vasa renalia) je popisována pravá a levá suprahilární skupina.

Pravý a levý řetězec jsou od L3 po L2 navzájem propojeny.

Lumbální uzliny jsou v těsném sousedství vegetativních nervových pletení. Zvětšené uzliny mohou vyvolávat bolestivé syndromy. Po lymfadenektomii (po neopatrné preparaci) mohou vznikat obrny a funkč­ní poruchy orgánů. Uzliny laterálních skupin mají intimní vztah k oběma trunci sympatici. Chirurg musí při lymfadenektomii spolehlivě rozpoznat uzlinu a rozlišit ji od ganglia.

VÝVOJ POHLAVNÍCH ŽLÁZ A VÝVODÙ [14]

Lymfatická drenáž varlete se svou úpravou liší od drenáže z ostatních pánevních orgánů. Všechny orgány v pánvi (pánevní orgány) jsou zásobovány tepnami (cévami) z nejbližšího zdroje, tj. z a. iliaca interna a v. ilaca interna. Také jejich lymfatická drenáž odpovídá této skutečnosti. Mízní cévy jsou odváděny do pánevních uzlin, tedy do nodi lymphatici iliaci interni, externi a communes. Varle se však od ostatních pohlavních orgánů svým cévním zásobením liší. Tepna (a. testicularis) i žíla (v. testicularis) jsou dlouhé a směřují k varleti z lumbální aorty (tepna), případně končí ve v. cava inf. (žíla). Podobně směřují mízní cévy k nodi lymphatici lumbales v retroperitoneálním (paraaortálním) pro­storu. Podobně i parasympatická inervace v pánvi uložených orgánů pochází ze sakrálního parasympatiku, varle však inervují vlákna z nervus vagus. To potvrzuje pravidlo, že cévní a nervové zásobení každého orgánu pochází z nejbližšího možného zdroje. Pokud se tedy případ varlete od této skutečnosti odlišuje, musíme hledat příčinu v jeho vývoji.

Varle (podobně jako vaječník) se během vývoje zakládá vysoko v břišní dutině. Indiferentní základ pohlavní žlázy se tvoří během 4. týdne intrauterinního vývoje z célomového epitelu a pod ním uloženého mezenchymu v oblasti mezi radix mesenterii a základem mezonefros na úrovni L1-2, tj. z tzv. plica genitalis. Tato řasa je v těsném kontaktu se základem ledvin a je mediální součástí plica uroge­nitalis. Diferenciace indiferentního zákla­du budoucí pohlavní žlázy na varle nebo vaječník se uskutečňuje během 7. týdne intrauterinního vývoje a je dána chromozómovou výbavou buněk - X a Y chromozomy (XY u mužů, XX u žen).

Pohlavní vývodné cesty se diferencují ze 2 párových vývodů, které se během indiferentního období zakládají u obou pohlaví a ústí do kloaky:

• a) Wolffův vývod je vývodem mesonephros (ductus mesonephricus) a je základem pro mužské vývodné pohlavní cesty (nadvarle, chámovod). Wolfovy vývody rostou ze základu mezonefros kaudálním směrem a otevírají se do sinus urogenitalis. U ženských plodů převážná část Wolffových vývodů zaniká. Z kau­dální části Wolffova vývodu vzniká u obou pohlaví definitivní močovod - vyrůstá k základu definitivní ledviny (metanefros).
• b) Müllerův vývod (ductus parameso­nephricus) je základem pro ženské pohlavní vývodné cesty. Jeho kraniální část se otevírá do célomové dutiny, kaudálně do sinus urogenitalis. U ženských plodů se z Müllerových vývodů vyvinou vejcovody, ve střední části oba vývody srůstají a stávají se základem dělohy a pochvy. U mužských plodů Müllerovy vývody prakticky v celém rozsahu zanikají - jejich zbytky se zachovávají pouze jako reziduální struktury, tj. appendix testis a utriculus prostaticus (na colliculus seminalis navazuje na prostatickou část uretry).

Také zevní pohlavní orgány se vyvíjejí z indiferentního základu. Indiferentní stav trvá do konce 6. týdne intrauterinního období. Během dalšího vývoje pokračuje diferenciace zevní pohlavních orgánů ženským a mužským směrem. Diferen­cia­ce zevních pohlavních orgánů je v základní formě ukončena koncem 3. měsíce intra­uterinního vývoje.

Vyvíjející se varle během prenatálního období postupně sestupuje kaudálním směrem (descensus testis), prostupuje skrze canalis inguinalis a u zralého novo­ro­zence je již ve skrotu. Sestup vaječníků není tak výrazný, vaječník se zastavuje v oblasti vchodu pánevního.

Prenatální vývoj pohlavního systému je tedy příčinou různých zdrojů cév a nervů, které jednotlivé části pohlavních orgánů zásobují. Nervově cévní zásobení konkrétního orgánu se vždy zakládá z nejbližších zdrojů. Orgán, který mění svou polohu, si nervově-cévní svazek „táhne“ do definitiv­ní polohy sebou. S tím souvisí průběh aa. testiculares, které sestupují k varleti z lumbální aorty (vv. testiculares mají podobný průběh - levá končí ve v. renalis sinistra, pravá jde přímo do v. cava infe­rior). Také autonomní nervový plexus vzni­ká z preaortální pleteně, takže jeho para­sympatickou složku tvoří větve z n. vagus. Stejným způsobem se chovají také mízní cévy varlete. Během prenatálního vývoje navazují na základy vyvíjejících se mízních uzlin (lumbálních mízních vaků) kolem břišní aorty. Při sestupu varlat se pak míz­ní cévy pouze prodlužují. Míza z varlat proto směřuje do paraaortálních uzlin (nodi lymphatici lumbales). Mízní drenáž penisu a skrota je však odlišná, cévy vedou do mízních uzlin, které se difere­ncovaly v blízkosti těchto struktur, to znamená do nodi lymphatici inguinales superficiales a jejich prostřednictvím do nodi lymphatici iliaci externi. Mízní cévy nadvarlete se z oblasti caput a corpus epidi­dy­midis přidávají k mízním cévám varlete a spolu s nimi směřují do nodi lymphatici lumbales. Z oblasti cauda epididymidis však směřují podél vasa ductus deferentis do pánevních mízních uzlin. Část mízy z kaudy nadvarlete se může dostat i do nodi lymphatici inguinales superficiales - cestou mízních cév skrota [15].

ZÁVĚR

Lymfa je z varlete odváděna 4 až 6 kmeny, které probíhají jako součást funiculus sper­maticus a přidávají se k vasa sperma­tica. Končí v retroperitoneálním prostoru v kaudální skupině nodi lymphatici lumbales. Míza z pravého varlete často směřuje do kontralaterální skupiny, to znamená, že sentinelová uzlina se v těchto přípa­dech objeví na levé straně.

prof. MUDr. Libor Páč, CSc.

Anatomický ústav LF MU, Brno