ÚLOHA UROLOGA V IVF-PROGRAMU PŘI DIAGNOSTICE A LÉČBĚ NEPLODNÉHO PÁRU

Overview

Autoři ukazují na funkčním modelu algoritmus diagnostiky a léčby mužů s poruchou plodnosti v centru asistované reprodukce. U mužů s azoospermií odebíráme spermie pomocí invazivních výkonů na varleti (mikro-testicular sperm extraction - mikroTESE) a nadvarleti (MESA). Využití spermií je limitováno výsledkem genetických vyšetření a zralostí odebraných spermií. Součástí zavedeného systému je zajištění fertility u mužů s vrozenými poruchami plodnosti a u pacientů po poranění míchy, a to na základě spolupráce s kli­nickými pracovišti, která tyto pacienty dispenzarizují. Pro zajištění fertility u onkologicky nemocných pacientů považují autoři za velmi důležité vybudování bezpečně fungujícího systému spolupráce zdravotnických zařízení, která se zabývají onkologickou léčbou a centry asistované reprodukce, která disponují standardní a kvalitní kryokonzervací.

KLÍČOVÁ SLOVA:
neplodný pár, centrum asistované reprodukce, azoospermie, ICSI, MESA, TESE, reprodukční genetika, kryokonzervace

ÚVOD

Podle údajů Světové zdravotnické organizace žije na světě 8–10 % nechtěně neplodných párů [1]. V ČR se odhaduje podíl neplodných párů na více než 12 %. Podíl muže na neplodnosti páru nebyl vždy historicky jasně deklarován, v současné době však nejsou pochyby, že andrologic­ký faktor je více než poloviční [2].

V minulosti byla také zcela nedosta­tečná diagnostika poruch plodnosti mužů, a navíc její léčbu, povětšinou empirickou, prováděli převážně lékaři jiných odborností než urologové. Hlavní pozornost se věnovala řešení otázek fertilizace s použitím stále menšího počtu spermií. Tato snaha vyvrcholila v 90. letech minulého století, kdy po rutinním ověření metodiky na zvířecím modelu byla provedena v roce 1992 intracytoplazmatická injekce spermie muže do vajíčka ženy (intracytoplaz­mic sperm injection - ICSI). První gravidita po ICSI potvrdila úspěšnost metody, a tím odstartovala novou éru v asistované reprodukci. [3] Po úvodních pochybách o smys­lu­plnosti a bezpečnosti této metody došlo k jejímu překotnému zavedení (v roce 1993 - 3 157 cyklů, dále v roce 1994 - 12 586 a roce 1995 - 47 654 cyklů s ICSI) [4,5]. V současné době je více než polovina všech cyklů mimotělního oplození realizo­vá­na pomocí ICSI. Poměr záleží na přístu­pu jednotlivých center k indikaci ICSI (obr. 1). Rutinní zavedení intracytoplazmatické injekce do procesu mimotělního oplození byl čin, který zcela změnil indi­kace k asistované reprodukci a umožnil efektivní léčbu zejména u párů s mužským faktorem sterility. Bez nadsázky lze říci, že k oplození jednoho oocytu postačí jedna motilní spermie.

Požadavek na počet spermií nutných k fertilizaci tak ze dne na den poklesl o 6 řádů. Riedel et al prokázali, že mini­mální množství spermií ke standardnímu IVF je 5 × 10⁶ s 30% progresivní motilitou a s 30% normální morfologií (obr. 2) [6], ale po zavedení ICSI ze dne na den vznikl požadavek na zisk i jednotlivých spermií u mužů s nejtěžšími poruchami spermatogeneze. To byl důvod k zařazení urologa do vyšetřovacího a léčebného algoritmu ne­plod­ného páru. Současná představa o ra­cio­nální diagnostice a léčbě se opírá o nej­užší spolupráci gynekologa, který koordinuje práci týmu, dále pak urologa, embryologa, genetika, případně imunologa, endokrinologa a psychologa. Pevné místo urologa, který zodpovídá za diagnostiku a léčbu muže, si vynutilo jistou koncepci a vymezení andrologie, jako pod­oboru urologie, který se specializuje na diagnostiku a léčbu reprodukčních orgánů muže.

Základní úkoly urologa androloga v IVF týmu jsou:

1. diagnostika a léčba mužů s poruchou plodnosti
2. invazivní odběr spermií u neplodných mužů
3. vyšetřování, výběr a sledování dárců spermií
4. organizace odběru spermií u mužů před předpokládanou poruchou plodnosti (např. pacienti s onkologickým onemocněním, po míšním poranění, u endokrinních poruch).

1. DIAGNOSTIKA A LÉČBA MUŽŮ S PORUCHOU PLODNOSTI

Základním vyšetřením muže je spermio­gram, tj. standardizované vyšetření eja­kulátu [7,8], které posuzuje množství, vzhled, pH a množství spermií v objemové jednotce, životnost, percentuální podíl pohyblivých spermií z celkového počtu a kvalitu jejich pohybu, dále pak hodnotí kvalitu spermií podle stavby a lokalizace jejich poškození. Ve spermiogramu hodnotíme také příměsi, jako jsou bílé a červené krvinky, bakterie, protozoa a zbytky výstelky kanálků varlete. Na základě hodnot spermiogramu a výsledku fertilizace jsou indikována další speciální vyšetření spermií, např. striktní morfologie dle Krugera [9,10] nebo akrozomální reakce. Při odchylce spermiogramu od normy ná­sle­duje klinické vyšetření urologem, který na základě zhodnocení anamnézy (prodě­lané operace, nemoci, manipulace s těž­kými kovy, expozice ionizačním zářením, zlozvyky jako je abúzus alkoholu, drog a tabáku nebo užívání některých léků), fyzikálního vyšetření (celkový habitus, velikost, tvar, uložení varlat a nadvarlat, vyšetření per rectum, sonografie), hormonálního vyšetření (FSH, LH, prolaktin, testosteron), genetického vyšetření (cytogenetické ke zjištění karyotypu a mole­ku­lárně genetické k vyloučení mutace genu pro cystickou fibrózu a mikrodelece chromozomu Y), případně zobrazovacích me­tod (CT, NMR) zjišuje příčinu poruch plodnosti (schéma). Téměř polovina všech po­ruch je v současné době nevysvětlitelná.

Rozporuplné názory provázejí diskuse o známých příčinách snížené mužské plodnosti, kterým dominuje varikokéla, zmno­žení a zvýšená náplň žilních pletení nad varletem, které je vzhledem k anatomic­kým poměrům zpravidla vlevo. Tento stav způsobuje zvýšený ohřev tkáně varlete, čímž není zachován požadavek, že teplota varlete má být o 2–4 ^oC nižší než teplota organizmu. Tato hodnota je nutná ke zdárnému vývoji spermií. Negativně se promítá také zvýšení hydrostatického tlaku až na buněčnou úroveň a imunitní odezvou organizmu jsou vytvářeny protilátky proti zárodečnému epitelu varlete, a tak je poškozováno i druhostranné varle, které je žilní poruchy prosto. Není prokázána přímá úměra mezi velikostí varikokély a stupněm poškození varlete. Časový prů­běh a stupeň poškození varlete je rovněž zcela nevypočitatelný. Řešením je přeru­šení insuficientní žíly nebo žil buď otevřenou cestou, laparoskopicky, nebo její obli­terace cévní cestou. Na podobném principu negativně ovlivňují plodnost nese­stoup­lá varlata, která mají navíc v dospě­losti několikanásobně vyšší incidenci malignizace. Věková hranice pro korekci bez předpokladu dalších poškození gonád jsou 2 roky věku chlapce. Každá poloha varlete mimo skrotum má být proto korigo­vána, v dospělosti pak varle odstraněno. Vysloveně zhoubný vliv na tvorbu a maturaci spermií mají alkohol, nikotin a drogy. Často diskutovanou příčinou snížené plodnosti mužů jsou tzv. civilizační faktory: permanentní stres, sedavé zaměstnání, složení potravy, abúzus alkoholu, nikotinu, drog, nevhodné oděvy, promořenost prostředí sloučeninami s volnými radikály, toxiny, těžkými kovy a pesticidy. Především polychlorované bifenyly jsou mimořádně nebezpečné globálním promořením půdy, dlouhým poločasem rozpadu a biologicky aktivním působením.

Neobstrukční azoospermie mají příčiny jednak na úrovni varlete (vrozené - např. Klinefelterův syndrom, vrozená anorchie, kryptorchizmus a další chromozomální defekty nebo získané - orchitidy, torze, následkem orchiektomie, aktino- nebo chemoterapie). Pretestikulární azoospermii způsobují např. hypogonadotropní hypogonadizmy, trauma, tumor, meningitida, izolovaný deficit FSH a následky po hormonální léčbě, zejména kortikoidy a testosteronem [11].

V etiologii obstrukční azoospermie dominují vrozené vady transportu spermií CBAVD (congenital bilateral absence of the vas deferens), cystická fibróza, v získa­ných příčinách jsou to především záněty nadvarlat a varlat a iatrogenní příčiny (vazektomie, operace hydrokély, tříselné kýly, operace v pánvi).

Léčba poruch plodnosti muže se opírá o řešení příčin, tyto jsou však asi v polo­vině případů neznámé. Randomizovanými studiemi nebyla potvrzena účinnost empi­ricky podávaných léků, podpůrných pří­prav­ků nebo potravinových doplňků, mimo hormonální substituce při prokázané depleci.

Chirurgická léčba se zaměřuje na odstraňování příčin, které mohou vést ke snížení spermatogeneze nebo transportu spermií z nadvarlete (hydrokéla, variko­ké­la, retence varlat, refertilizační operace po vazektomii). K zisku spermií pro potřeby asistované reprodukce je však efektivnější invazivní zisk z nadvarlete. Při obstrukční azoospermii je pak efektivita výkonu 100%.

2. INVAZIVNÍ ODBĚR SPERMIÍ U NEPLODNÝCH MUŽŮ

Azoospermii dělíme na obstrukční a neobstrukční, metody odběru spermií se liší podle příčiny azoospermie.

Diagnóza obstrukční azoospermie se opírá o anamnézu (zánětlivá onemocnění, vazektomie, operace v malé pánvi), při fyzikálním vyšetření nacházíme fyziologic­ký nález na varlatech, a naopak tuhá, „plná“ nadvarlata. Pravidlem jsou fyziolo­gické hladiny hormonů včetně FSH. K odběru spermií využíváme metod MESA a PESA.

MESA (microsurgical epididymal sperm aspiration) je odběr spermií pod optickou kontrolou, tzv. otevřenou cestou, aspirací tekutiny z dilatovaných kanálků nadvarlete (obr. 3).

PESA (percutaneus epididymal sperm aspiration), FNA (fine needle aspiration) jsou transkutánní, tzv. naslepo prováděné výkony, při kterých je punktováno nadvarle bez optické kontroly.

Při neobstrukční azoospermii nachá­zí­me při fyzikálním vyšetření změnu veli­kos­ti, konzistence nebo uložení varlat, kolaps nadvarlat a vyšší hodnoty FSH. Anam­nes­ticky můžeme zjistit informace o maldescensu, prodělaných zánětech varlat, nebo expozici toxinů a ionizačního záření.

TESE, mikroTESE (testicular sperm extraction) jsou operační výkony, při nichž odebíráme pod optickou kontrolou kanál­ky varlete buď jednotlivými incisemi tuniky albuginey (obr. 4) a tkáň v laboratoři následně mechanicky destruujeme a hle­dáme spermie, nebo tuniku protneme po konvexitě varlete (obr. 5), varle rozevřeme „jako knihu“ a pod optickým zvětšením operačního mikroskopu (obr. 6) vyhle­dá­me dilatované úseky kanálků, u kterých předpokládáme, že obsahují spermie. Tkáň varlete je dále zpracována v IVF-la­boratoři. Paralelně bychom měli odebírat vzorky pro histologické vyšetření, které pro standardizaci vyšetření obsahují alespoň 100 kanálků. Histologický nález je sou­čás­tí interpretace výsledku operačního vý­konu. Na základě jeho výsledku lze pak po dohodě s pacientem nakládat se zamra­ženými vzorky. Při možných rozdílných nálezech mezi laboratoří a patologem nutno brát v úvahu, že reziduální sperma­togeneze je fokální a může nastat si­tuace, kdy sousední kanálky nemají stejný obsah. Výkonům by mělo předcházet podrobné poučení pacienta o výkonu, včet­ně mož­ných situací vycházejících z prob­lematiky spojené s odběrem, kryokonzervací a následným použitím spermií.

TESA (testicular sperm aspiration) je transkutánně, tzv. naslepo prováděná aspirace spermií z varlete.

Obecně lze požadavky na zisk spermií vyjádřit několika body:

• bezpečnost
• efektivnost
• komfort
• minimalizace komplikací
• cenová dostupnost
• možnost zpětné kontroly

Průsečíkem těchto požadavků je provedení výkonu

• pod optickou kontrolou (tzv. otevřenou cestou)
• v celkové anestezii
• v ambulantním režimu
• při obstrukční azoospermii v den odběru oocytů
• při neobstrukční azoospermii v předstihu, aby pokud nebudou spermie získány, měl pár dostatek času k dalšímu rozhodování
• v zařízení, které disponuje kvalitním systémem kryokonzervace
• s následným histologickým vyšetřením na pracovišti, které má zkušenosti s vy­šet­řováním tkáně varlat, nejlépe stejným patologem

Výkony spojené s odběrem, zpracová­ním a kryokonzervací získaných vzorků nejsou hrazeny zdravotními pojišovnami, proto by cenová politika pracoviště měla směřovat k umožnění standardního využití těchto metod.

Všichni pacienti s azoospermií, kteří si přejí operaci, mají podstoupit genetické vyšetření. Klinické vyšetření a indikaci k laboratorním vyšetřením provádí klinický genetik. Vyšetřujeme karyotyp, dále gen pro cystickou fibrózu a mikrodelece chromozomu Y. U mužů s neobstrukční azoo­spermií je dále doporučen předimplantač­ní genetický screening aneuploidií (PGS), případně předimplantační genetická diagnostika (PGD). V současné době je limito­vána použitelnost získaných spermií genetickými onemocněními a hranice jsou posouvány možnostmi předimplantační genetické diagnostiky (obr. 7, 8, 9; např. vyšetření mutací pro hemofilii vzhledem k tomu, že je v současné době možná selekce pohlaví), CFTR (cystic fibrosis transmembrane conductance regulator) a další. Druhým limitem je stupeň zralosti získaných spermií nebo stupeň vývojových forem. Zásadní posun nastane po vyřešení in vitro maturace vývojových stadií spermie. Již existují laboratorní modely umož­ňující maturaci po druhém (haploidním) dělení a je jen otázkou času, kdy budou vyřešeny problémy, což umožní rutinní po­užití této metody. Její zavedení bude zcela jistě předcházet diskuse o etických otázkách spojených s použitím nezralých forem zárodečných buněk.

3. DÁRCOVSTVÍ SPERMIÍ

Po rutinním zavedení ICSI do léčebného algoritmu řešení nejtěžších forem mužské neplodnosti zazněly prognózy o útlumu potřeb dárcovských spermií, nedošlo však k tomu z několika důvodů:

• obecně se zvyšuje podíl mužského faktoru na neplodnosti páru
• u některých pacientů nelze spermie získané při TESE použít pro genetickou kontraindikaci
• pacienti mají obavy z operace a preferují jednodušší řešení azoospermie dárcovskými spermiemi
• použití dárcovských spermií je finančně nenáročné (inseminace nevyžaduje me­tody mimotělního oplodnění, včetně ICSI, PGS, MESA/TESE).

Program dárcovství spermií vyžaduje dispenzarizaci a pravidelné sérologické kontroly dárců po celou dobu procesu darování. Požadavky na zařazení kandidáta do programu jsou:

• standardní výsledek spermiogramu ve všech sledovaných hodnotách, negativní kultivace ejakulátu
• odhad psychického zdraví při vstupním pohovoru
• nepromiskuitní životní styl (na základě sdělení kandidáta)
• kandidát nemá být v rizikové skupině s tetováním a piercingem
• negativní výsledky sérologických vyšet­ření (HIV, HbSAg)
• vyšetření krevní skupiny
• kladné vyjádření klinického genetika na základě genetické rozvahy, cytogenetic­kého vyšetření a vyšetření CTFR a chromozomu Y na mikrodelece

Při splnění všech kritérií je kandidát zařazen do programu, spermie jsou použitelné pro dárcovské potřeby po negativních sérologických vyšetřeních s odstupem 6 měsíců.

4. ORGANIZACE ZAJIŠTěNÍ SPERMIÍ U MUŽů PŘED PŘEDPOKLÁDANOU PORUCHOU PLODNOSTI (PACIENTI S ONKOLOGICKÝM ONEMOCNěNÍM, S MÍŠNÍM PORANěNÍM, S ENDOKRINNÍMI PORUCHAMI)

4.1. Program včasné kryokonzervace spermií u mužů před plánovanou onkologickou léčbou

Po onkologické léčbě chirurgické, aktino­terapii, chemoterapii nebo imunoterapii je časté ireverzibilní poškození spermatogeneze. Použitelnost spermií je limitována minimálně 24 měsíci po ukončení aktino- nebo chemoterapie. I po uplynutí uvedené doby je však indikován PGS k vyloučení aneuploidií embrya. Proto je tedy správné kryokonzervovat spermie před započetím léčby. Neprovedeme-li kryokonzervaci u pacientů ve fertilním věku, pohybujeme se na hranici lege artis postupu, kromě toho opomenutí nabídky může pacient vnímat jako vyjádření jeho neperspektivnosti. Kryokonzervace nesmí ohrožovat včasnost zahájení onkologické léčby, proto by v ideálním případě měl existovat dohodnutý systém mezi zdravotnickými praco­višti a centry asistované reprodukce, která zajišují odběr a kryokonzervaci spermií, aniž by došlo k časovým ztrátám a omylům při identifikaci pacienta. Vzhledem k tomu, že výkony spojené s odběrem, zpraco­váním, kryokonzervací a uchováváním vzor­ků nejsou hrazeny zdravotními pojiš­ov­nami, měla by být stanovena cena, kte­rá by rutinně zpřístupnila tento program.

4.2. Program zajištění budoucí fertility u mužů po poranění míchy

Snížená plodnost je u mužů po poranění míchy způsobena především poruchou erekce a ejakulace, poškozením tvorby, dozrávání a transportu spermií ve varlatech a nadvarlatech, opakovanými infekcemi močových cest a hormonálními změnami. Kvalitu spermií ovlivňují opakované močo­vé infekce, technika vyprazdňování močo­vého měchýře, stagnace spermií v semenných váčcích při anejakulaci, zvýšená teplota ve skrotu, hormonální změny v ose hypotalamus-hypofýza-varle, protilátky pro­ti spermiím, ale také vedlejší účinky trvalé medikace.

Pro odběr spermií používáme tyto metody:

• odběr spermií z moči po ejakulaci
• elektroejakulace
• vibrostimulace
• MESA/TESE

Odběr spermií z moči po ejakulaci musí být sladěn s ovulací partnerky. Moč nejdříve alkalizujeme perorálním příjmem 1–3 g bikarbonátu sodného 3–4krát denně tak, aby pH bylo v rozmezí 7,2–7,8. Cévkou aplikujeme do močového měchýře 10–15 ml kultivačního roztoku, poté pacient ejakuluje (pohlavním stykem nebo častěji masturbací) a následně provádíme druhou katetrizaci k získání ejakulátu. Tento způsob minimalizuje kontakt spermií s močí. Materiál musí být okamžitě zpracován a použit k oplodnění partnerky.

Principem vibrostimulace je vyvolání ejakulačního reflexu vibrační stimulací penisu, metoda vyžaduje neporušený lumbosakrální segment míchy. Čím je pora­ně­ní výše nad Th 10, tím vyšší je procento úspěchu metody. Ztráta vnímání tepla v oblasti hráze a žaludu, neschopnost vnímat zmáčknutí varlete a zachovaný bulbokavernózní reflex jsou pozitivní prognostické faktory. K prevenci autonomní dysreflexie podáváme 10–20 mg nifedipinu pod jazyk. Před vibrostimulací vyprázdníme močový měchýř. Vibrátorem s amplitudou 1–3 mm a frekvencí 80–100 Hz stimulujeme žalud penisu v oblasti uzdičky. Stimulace provádíme v 3minutových intervalech s 1minutovou přestávkou celkem 3krát. Ejakulaci lze očekávat do 10 minut a je následována zarudnutím a spazmy břišních svalů a dolních končetin. Po prokázání bezpečnosti a efektivity metody ji pacient může provádět sám doma.

Principem elektroejakulace je vyvolání reflexní ejakulace elektrostimulací rektální sondou (zavedenou do konečníku), která vede ke stahům prostaty, semenných váčků a ampul chámovodů. Elektro­eja­ku­lace vyžaduje pečlivou přípravu a poučení pacienta na možnost výskytu autonomní dysreflexie nebo popálení sliznice koneč­níku. Během výkonu u pacienta kontinuálně monitorujeme krevní tlak. Močový mě­chýř vyprázdníme a naplníme kultivačním roztokem. Pro kontrolu neporušenosti střev­ní stěny nejprve provedeme ano­skopii. Poté umístíme sondu na prostatu tak, aby byl zajištěn kontinuální kontakt sliznice s teplotním senzorem a kovovými destičkami. Pulzně zvyšujeme napětí, většina stimulací je prováděna po dobu 5–7 minut. U 90 % pacientů vyvolá elektroejakulace výron semene, který je v jedné třetině retrográdní.

Pracoviště autorů preferují odběr spermií u mužů po poranění míchy metodou mikroTESE, jelikož vykazuje několik podstatných výhod. Hlavní předností je efektivita, protože zisk spermií je 100%, pokud nejsou přítomny jiné, s poraněním nesouvisející poruchy. Další výhodou je odběr kvalitních vzorků bez kontaktu se zánět­li­vým prostředím a konečně dostatek ma­teriálu včetně testikulární tkáně, která zajišuje optimální kryokonzervaci. Jistou nevýhodou metody je invazivita, která je jistě vyvážena výše popsanými přednostmi, a navíc umožňuje díky histologickému vyšetření vzorků verifikovat míru poško­ze­ní spermatogeneze. Výkon provádíme obvykle v intravenózní analgosedaci a v ambulantním režimu, odebíráme vždy paralelní vzorky tkáně varlete k histolo­gickému vyšetření. Pooperační antibio­tická profylaxe infekce je nutností. Použili jsme tento postup u 20 pacientů po pora­nění míchy, vždy jsme kryokonzervovali spermie z varlete a ve všech histologic­kých vyšetřeních jsme našli poruchu spermatogeneze různého stupně. Nezazna­me­nali jsme vážnější komplikace.

4.3. Program zajištění fertility u mužů s endokrinními onemocněními neplodnosti

Komplexní péče o pacienty s vrozenými hypo­gonadizmy (např. Kallmannův syndrom) vyžaduje mezioborovou spolupráci. Včasná diagnóza je v dětském věku podmínkou indukce puberty, a tedy i zahájení hormonální substituční léčby v optimálním věku. U dospělých mužů lze pomocí gona­do­tropinů nebo pulzní léčbou gonadolibe­rinem indukovat spermatogenezi. Ná­sled­ně provádíme TESE s cílem získat a uchovat pohlavní buňky k jejich pozdějšímu použití při mimotělním oplodnění. Po odběru spermií pokračuje substituce androgenem, pacienti jsou v péči endokrinologa a urologa.

ZÁVĚR

Andrologie je v současnosti jeden z nejdynamičtěji se rozvíjejících oborů. Stalo se tak díky stále se zlepšujícím diagnostic­kým a terapeutickým možnostem, ale hlavně na základě zvyšující se poptávky medicínské, společenské, ale i pacientů samých. Tento překotný vývoj a atraktivita andrologie vyvolává zájem o diagnostiku a léčbu andrologických onemocnění u historicky spolupracujících oborů. Na jednu stranu je správné a smysluplné rozvíjet spolupráci se styčnými obory, bez kterých si nelze představit lege artis vedenou diagnostiku a léčbu u mužů s poruchou plodnosti, na straně druhé by však měl právě urolog vést a koordinovat tyto procesy. U mnoha pacientů s andrologickými one­moc­něními je nezbytná celoživotní urolo­gická dispenzarizace a vzájemná spolu­práce urologů při péči o ně.

Bedlivě sledované kritérium péče je kvalita. Je to výsledek celosvětového vývoje názoru na práva pacienta, ochranu dat a úroveň všech procesů, které s pacientem přímo či nepřímo souvisí. Kritéria práce v systému řízené kvality si vynucují zavedení procesních kontrol a jasné vyme­zení kompetencí. V Sanatoriu Pronatal jsou veškeré procesy certifikovány ve shodě s ISO normou 9001:2000 a laboratoře jsou pak akreditovány dle ISO EN/IEC 17 025. Právě 5leté zkušenosti našeho zařízení potvrzují nutnost jasné koncepce jednotlivých odborností v tak interdisciplinárním oboru, jakým je reprodukční medicína.

MUDr. Vladimír Sobotka¹

MUDr. Jiří Heráček^2,3

¹Sanatorium Pronatal, Praha

²Urologická klinika 3. LF UK a FN KV, Praha

³Androgeos - soukromé urologické a andrologické centrum, Praha