MÍSTO MEDIKAMENTÓZNÍ TERAPIE V LÉČBĚ KOMPLIKOVANÉ EREKTILNÍ DYSFUNKCE

Overview

Autor shrnuje možnosti medikamentózní léčby erektilní dysfunkce u tzv. komplikovaných případů - tj. u pacientů, kteří nereagují na základní léčbu (inhibitory fosfodiesterázy 5, intrakavernózní terapie vazoaktivní látkou) či ve zvláštních případech (pánevní operace a poranění, radioterapie, diabetes mellitus a míšní poranění).

KLÍČOVÁ SLOVA:
erektilní dysfunkce, medikamentózní léčba, erekce

ÚVOD

Díky intenzivnímu výzkumu je v současné době k dispozici řada účinných metod, tak­že uspokojivého sexuálního života pacienta lze dosáhnout ve více než 95 % případů.

Erektilní dysfunkce (ED) je definována jako neschopnost muže dosáhnout a/nebo udržet erekci dostatečnou pro uspokojivý sexuální styk. Ačkoliv pravděpodobnost ED sice závisí do značné míry na věku a častěji se vyskytuje u starších mužů, ve většině případů se nejedná o neodvratný proces stárnutí.

Hemodynamika a neurofyziologie erekce

Erekce je děj velmi komplikovaný. Po­chopení hemodynamiky, neurofyziologie a farmakologie erekce bylo a je zásadní podmínkou pro diagnostiku a terapii jejích poruch. Erekce je komplexní neuro­vaskulární děj, na kterém se podílí hladké svaly stěn arteriol a kavernózního paren­chymu, nervy, neurotransmitery, venuly, venulární plexy, tunica albuginea a také příčně pruhované svalstvo perinea. Ve zkratce lze hemodynamické změny při erekci popsat takto:

1. dojde ke zvýšení přítoku arteriální krve do penisu
2. relaxací parenchymu topořivých těles dojde k jejich naplnění krví
3. omezí se venózní drenáž erektilních těles

Nejdříve tedy dochází ke stimulaci nervové soustavy při pocitech známých jako vzrušení. Nezáleží však na tom, zda se jedná o stimul vizuální, psychický nebo fy­zický, následně v mozku dochází k řadě událostí: Nervové impulzy z mozku jdou přes míchu až k pudendálnímu nervu, který je přenáší až do penisu.

MEDIKAMENTÓZNÍ LÉČBA EDU TZV. NONRESPONDERŮ

Efekt moderní léčby ED, která je léčbou první volby - tedy inhibitorů enzymu fosfodiesterázy 5 (iPDE5) - lze obecně na zá­kladě shrnutí klinických studií sledovat u 70 % všech pacientů. U specifických skupin pacientů (diabetici, pacienti po operacích v malé pánvi, po radioterapii aj) je však výrazně nižší. Z toho vyplývá, že přibližně 30 % mužů s ED nemá, či by nemělo z léčby iPDE5 užitek. Pokud selže tato léčba předepsána praktickým léka­řem či některým specialistou, je většinou pacient odeslán k andrologovi či urologovi, aby zvolili jinou terapii.

Za selhání léčby (vycházejíce z definice erektilní dysfunkce) považujeme vše, co nevede k erekci penisu dostatečné k uskutečnění pohlavního styku. Je důle­žité vědět, proč a za jakých okolností tato medikace selhala. Příčin může být několik:

1. nedostatečná erekce - rigidita penisu
2. dobrá rigidita, ale výrazné vedlejší účinky
3. dobrý efekt na rigiditu penisu, absence nežádoucích účinků, ale přesto ne­spo­ko­jenost s léčbou (nutnost užívání tablet, nevyhovující farmakologický profil léku a v neposlední řadě také interpersonální vztahy páru)

Faktory vedoucí k selhání léčby na straně:

• léku (účinnost, a to i u různých subpo­pulací pacientů, nežádoucí účinky)
• lékaře (nedostatečné informace, ne­vhod­né dávkování, špatná diagnóza, selhání „follow-up“)
• páru (nerealistická očekávání, netrpě­livost, neochota k léčbě, jiné psychické obtíže)

Všechny tyto léky účinkují pouze při sexuální stimulaci, bez níž se celá biochemická kaskáda zajišťující erekci ne­může spustit. Je třeba si také uvědomit, že žádný z léků, které jsou dosud k dispozici, a pro injekční aplikaci nebo ve formě tab­let, neodstraní příčinu erektilní dysfunkce (s výjimkou psychogenních poruch).

Uvedené léky se vzájemně významně liší v době nástupu a trvání účinku. Je dobré vhodným způsobem pacienta poučit o době nástupu účinku léku a možném se­lhání při předčasné snaze o koitus. Silde­nafil a vardenafil mají výrobcem udávanou a klinicky ověřenou dobu účinku 4–5 ho­din, zatímco tadalafil 24–36 hodiny. Pa­cienti však udávají, že reálná doba účinku je podstatně delší. U sildenafilu a vardenafilu se pohybuje u mnoha pacientů až okolo 12 hodin, tadalafil účinkuje suverénně nejdéle - u 79 % pacientů působí až 36 hodin. Další důležitou informací je, že u některých mužů se nemusí účinek těchto léků projevit hned napoprvé v plném rozsahu, a to jak z důvodů farmakologic­kých, tak psychogenních. Většina mužů sice dosáhne úspěšného koitu již po 1. nebo 2. podání těchto léků, ale v někte­rých případech se může účinek rozvíjet postupně. Lékař proto musí pacientovi vysvětlit, že v případě neúspěchu po 1. podání léku by bylo ukvapené léčbu předčasně přerušit. Objektivně hodnotit účinnost iPDE5 lze teprve po 6–8 apli­kacích. Žádosti o předepsání jedné tablety „na vyzkoušení“ je tedy vhodné odmítnout, nechceme-li pacienta zby­teč­ně ztratit jako falešného nonresponde­ra. Frekvence užití těchto léků se dopo­ru­ču­je maximálně jednou za 24 hodin. Je vhodné pacienta poučit i o možných interakcích s jídlem, eventuálně alkoholem a užívanými léky (nitráty). Hatzimouratidis et al shrnuli tato pravidla pod akronym FAST [1]:

F - follow up - sledování pacienta i po předpisu medikace (ED je chronické onemocnění!)

A - adjustment of time of administration - změna načasování užití léku

S - sexual stimulation - sexuální stimulace

T - titration - titrace dávky

Zásadní pro dokonalou léčbu je titrace maximální tolerované a doporučované dávky. Doporučují se vždy 4 pokusy s užitím maximální dávky, eventuálně předepsání jiného iPDE5 a opět 4 pokusy s maximální dávkou. Výrazné procento tzv. nonresponderů se po dokonalém poučení vrací do skupiny těch, kteří z nasazené léčby mají profit. McMahon prokázal, že sildenafil v dávce 200 mg může být účinný u 24 % pacientů, u nichž byla dávka 100 mg bez účinku [2]. Tato dávka však již měla výrazné nežádoucí účinky, a proto tato léčba se v rámci bezpečnosti tedy nedoporučuje.

Možnosti medikamentózní léčby nonresponderů

Kromě výše uvedených pravidel se doporučuje:

• intrakavernózní injekce (intracavernous injection - ICI) vazoaktivní látky - mono­terapie
• kombinovaná terapie ICI (papaverin, alprostadil, fentolamin)
• alprostadil intrauretrálně (medicated urethral suppository for erection - MUSE)
• kombinace ICI s iPDE5
• kombinace iPDE5 s ostatními neme­di­kamentózními léčebnými modalitami (přesahuje tématicky zadání článku)

Wespes et al sledovali u pacientů nonresponderů hemodynamické a morfometrické parametry léčby sildenafilem. Jednalo se o 30 pacientů, u nichž nebyla terapie sildenafilem účinná ani po 8 po­dáních 100mg dávky. Provedli hormonální vyšetření, po aplikaci 20 µg alprostadilu dopplerovské vyšetření a kavernózometrii, v lokální anestezii také biopsii topořivého tělesa. Kvantifikace hladké svaloviny kaver­nózních těles (buněk hladké svaloviny /smooth muscle cells/ - SMC) byla provedena počítačově po označení aktinu. Vel­mi špatnou odpověď na ICI mělo 28 pa­cien­tů z celkového počtu, 5 pacientů mělo diabetes a u 2 pa­cientů byla zjištěna nízká hladina testo­steronu. Arteriální poškození mělo 8 pa­cien­tů, u 15 pacientů byl zjištěn venózní únik a u 5 pacientů byla kombina­ce obou předchozích stavů. Ti všichni měli redukci hladké svaloviny kavernózních těles (< 35 %); 2 pacienti, u kterých nebyla zjištěna žádná z předchozích lézí, měli SMC v rozmezí 38–42 %. I na základě tohoto malého počtu se lze tedy domnívat, že u části nonresponderů na léčbu iPDE5 mohou být příčinami těžší vaskulární změny a atrofie hladké svaloviny kaver­nóz­ních těles [3].

EREKTILNÍ DYSFUNKCE PO PÁNEVNÍCH OPERACÍCH

Erektilní dysfunkce po radikálních ope­racích v malé pánvi - radikální prostatektomie (RAPE), radikální cystektomie (RACE), totální mezorektální excize - je i při zdokonalujících se operačních metodikách nejčastější komplikací těchto výkonů. Příčinou je poškození autonomního nervového zásobení. Nervy šetřící techniky výrazně výskyt těchto komplikací snížily, nicméně ty lze provádět jen v rámci zachování onkologické radikality. Lze je tedy provádět jen u tumorů nízkých stadií a operovat by měli zkušení chirurgové. Spontánní zlepšení erekce lze pozorovat do 2 let po operačním výkonu. Častěji jsou také postiženi muži trpící jinými komorbiditami, zejména vaskulárními a na cévy působícími noxami: ateroskleróza, hypertenze, hyperlipidemie, diabetes mellitus a nikotinizmus. Léčba ED je symptoma­tická a řídí se zavedenými schématy - linií první volby tedy zůstává samozřejmě perorální léčba iPDE5.

Etiologie

Patofyziologickým podkladem sexuálních poruch po operacích v pánvi je hlavně poškození autonomních nervů v oblasti plexus hypogastricus inferior (pelvicus) a z něj vycházejících kavernózních nervů. Plexus pelvicus vzniká z parasympatických vláken sakrálních spinálních nervů S2-4 a ze sympatických hypogastrických nervů (jdoucích z míšních segmentů Th11-L3 cestou paravertebrálních sympatických ganglií do plexus hypogastricus superior a poté cestou nn. hypogastrici do plexus pelvicus) a větví sakrálních sympatických ganglií. Parasympatikus řídí erekci a sympatikus ejakulaci a detumescenci penisu. Střed plexus pelvicus je ve výši vrcholů semenných váčků, je uložen v sagitální rovině na obou stranách rekta a prochází jím řada cév jdoucích z/do rekta, močo­vého měchýře, semenných váčků a pros­taty. Preparace těchto cév (tzv. laterálních pediklů měchýře a prostaty) může vést k poškození plexus pelvicus a následně ED. Po odstupu větví pro močový měchýř a rektum se vytváří z plexus pelvicus n. cavernosus, který vydává větve pro prostatu a semenné váčky a dále pokračuje do penisu přes diaphragma urogenitale. Poškození n. cavernosus vede i při nervy šetřící RAPE k rozvoji ED u 30–50 %, ED po RACE je dána také poškozením ka­ver­nózního nervu, eventuálně i poškozením výše umístěného plexus pelvicus. Erektilní dysfunkce po operacích rektosigmatu vzniká na podkladě poškození parasympatiku hlavně v oblasti plexus pelvicus. U některých pacientů dochází po několika měsících (6-18) ke zlepšení erektilní funkce následkem regenerace autonomních nervů. Na vzniku ED se může podílet také poškození arteriálního zásobení [4].

Radikální prostatektomie

Podstatou ED po RAPE je poškození ka­vernózních nervů v těch místech, v nichž probíhají pouzdrem prostaty, a u někte­rých jedinců také poškození akcesorní vnitřní pudendální arterie. Nejvíce znalostí máme a také nejvíce pacientů je sledováno po retropubické RAPE. Před zavedením nervy šetřící metodiky [5] byla ED přítomna u pacientů po RAPE v téměř 100 %. Metodu v ČR zpopularizoval Jarolím [6]. Metodika, tím jak se vyvíjí, po­stupně zajišťuje stále lepší výsledky. Ty jsou tím lepší, čím mladší operovaní pa­cienti jsou a čím mají méně komorbidit predisponujících k ED. Nervy oboustranně šetřící výkon má, pochopitelně, lepší výsledky než výkon šetřící nervově-cévní svazek na straně jedné či výkony bez šetření nervů. Catalona popsal u nervy-šetřící RAPE ED bilaterálně u 25 % pacientů, u nešetřící nebo šetřící jen jednostranně to bylo 46 % [7]. V letošním roce uveřej­nili Graefen et al výsledky sledování svého souboru: po nervy bilaterálně šetřící RAPE udávají zachování erekce dostatečné ke koitu u 62,6 % pacientů, a u nervy jedno­stranně šetřící bylo schopno sexuálního styku 40 % jejich pacientů [8]. Jako nadějná se jeví v těch případech, v nichž není možno uchovat pro lokální nález nervově-cévní svazek, náhrada nervu transplantací n. suralis. Metodika byla popsána experimentálně v roce 1991 [9]. Možný klinický význam však stále není zhodnocen. V poslední době se množí také práce popisující postižení ED u pacientů po peri­neální RAPE a po RAPE provedené laparoskopicky.

Dalšími vlivy, které se mohou podílet na ED po RAPE, jsou: možné pooperační infekční komplikace v malá pánvi, aktino­terapie (viz dále) a také eventuální adjuvantní hormonální léčba antiandrogeny.

Radikální cystektomie

Podstatou ED je jak postižení kaver­nóz­ního nervu v oblasti kapsuly prostaty, tak také možnost poškození autonomního nervového zásobení i ve vyšších etážích v pán­vi. Na ED se samozřejmě může podílet faktorů více než jen vlastní operační výkon: invalidizace pacienta, eventuálně derivací moče u inkontinentních pacientů, následná terapie (chemoterapie, aktinoterapie). Byla také rozpracována metodika tzv. modifikované cystektomie šetřící sexuální funkce, při níž se zachovává kapsula prostaty a semenné váčky a zůstávají intaktní kavernózní nervy [10].

Radikální operace rekta

I když se dnes provádějí abdominoperi­neální resekce (amputace) rekta technikou zvanou autonomní nervy šetřící technika totální mezorektální excize, při níž se provádí en bloc resekce rekta včetně lymfatické tkáně ostrou preparací za kontroly zraku a jsou zachovány hypogastrické nervy, přece jen až 25 % pacientů po tomto typu výkonu trpí ED [11]. Stav může i v tomto případě zhoršit neo-adjuvantní a adjuvantní chemo- a radio­terapie.

Terapie

Montorsi se soustředil ve své práci z roku 2004 na komplexní léčbu ED po radikální prostatektomii [12]. Je známo, že absence pravidelných a rigidních erekcí vede k hypoxii kavernózní tkáně, tím je snížena syntéza transformující růstový faktor beta (transforming growth factor beta - TGFß) a endotelinu, to má za následek vznik fibrózy a potenciaci ED. Proto je dopo­ru­čo­vána co nejčasnější „sexuální rehabilitace“. V praxi to znamená např. již 1 měsíc po operaci snahu o dosažení pravidelných erekcí, či jen tumescencí, tak aby se fibrotizaci zabránilo. Pacienti jsou poučeni, zacvičeni a měli by si aplikovat zpočátku 3krát týdně intrakavernózně alprostadil v dávce 5 µg k dosažení penilní tumescence, tyto aplikace nemusí být spojeny nutné s pokusy o koitus. Na stejném principu je založeno i podávání iPDE5 v době, kdy pacient uléhá, aby byly podpořeny eventuální noční tumescence. Montorsi takto podával 100 mg sildenafilu, Padma Nathan et al podávali 50 mg a 100 mg sildenafilu denně na noc po dobu 9 mě­síců [13]. Vzhledem k farmakologickému profilu, a tedy trvání účinku se nadějně jeví podávání tadalafilu v rámci takto pojaté včasné rehabilitace erektilní funkce. Účinek a bezpečnost tadalafilu hodnotila randomizovaná, dvojitě slepá, placebem kontrolovaná multicentrická studie s 12 týd­ny léčby u pacientů s ED po svazky bilaterálně šetřící RAPE [14]. Byla sledována skupina 303 mužů, kteří měli před operací normální sexuální funkce. Po operaci byli tito pacienti 12–48 měsíců. Poměr pacientů na tadalafilu vs placebu byl 201 ku 102 pacientům. Zlepšení erektilní funkce udávalo celkem 62 % pacientů ze všech randomizovaných a dokonce 71 % pacientů ze subpopulace těch, kteří po operaci udávali jistý stupeň tumescence. Vardenafil v dávce 20 mg (resp. 10 mg) se jevil účinný a zlepšující erekci u 65,2 % (resp. 59,4 %) pacientů po bilaterálně nervy šetřící RAPE ve studii Brockově [15].

EREKTILNÍ DYSFUNKCE PO PÁNEVNÍCH PORANĚNÍCH

Etiologie

Erektilní dysfunkce po pánevních pora­ně­ních postihuje téměř 1/3 mužů, kteří utrpěli pánevní poranění. To, zda nemocný utrpěl izolované poranění pánve či po­ra­nění při polytraumatu, nemá vliv na vznik ED, ta ale signifikantně souvisí s typem pánevního poranění. Různými autory je její výskyt popisován od 23 do 80 %. Pato­fy­zio­logickými faktory mají být: dysfunkce kavernózních nervů, porušená hemodynamika a psychogenní vlivy [16]. Porucha erekce může vzniknout v souvislosti s úra­zem jako důsledek otevřeného poranění nebo jako důsledek reparačních procesů či iatrogenně během chirurgických intervencí na kostech a přiléhajících měkkých tkáních.

Terapie

Metodou volby jsou i zde iPDE5, které mají vysokou terapeutickou účinnost - až 85 %. V případech, v nichž není účinnost pro pacienta vyhovující, zavádíme intrakaver­nózní aplikaci PGE₁, která vede k dosa­žení párové sexuální satisfakce [17]. Je vhodné, z hlediska včasného zahájení léčby ED, pacienty po poranění pánve informovat o možném vzniku ED, a to ještě za hospitalizace na traumatologii.

EREKTILNÍ DYSFUNKCE PO RADIOTERAPII PRO KARCINOM PROSTATY

Sexuální aktivita je důležitou součástí spokojeného a plnohodnotného života. Ovlivňuje kvalitu života o možných poruchách v sexuální oblasti jen v pětině případů.

Incidence

Až do 70. let minulého století, do kdy byl považován adenokarcinom prostaty pře­váž­­ně za radiorezistentní, byla volena vět­ši­nou léčba chirurgická. Erektilní dysfunkce u pa­cientů léčených zevní radiote­ra­pií (ZRT) byla popisována u více než 40 %. V 80. letech při použití moderních megavoltážních přístrojů trpělo ED 11–37 % takto léčených pacientů. S nástupem 3D-konformní RT (3DKRT) při použití více polí, stíněných bloků a počítačového plánování je ozářen celkově menší objem a je redukována toxicita. Přesto však minimum prospektivních pra-cí sledovalo sexuá­ní funkce po této léč­bě. Erektilní dysfunkce kolísala mezi 7 a 72 %.

Brachyterapie (BT) byla původně zavedena nejen kvůli vlivu ZRT na močový a zažívací trakt, ale také vzhledem k šet­ření sexuálních funkcí, podle něhož podstatně menší poškození erektilní funkce vykazovali pacienti léčeni monoterapií pomocí BT než při monoterapii ZRT či kombinované léčbě ZRT a BT [18].

Etiologie

Názory na etiologii postradiační ED se různí, nicméně všichni autoři dávají ED nej­častěji do souvislosti s cévním poško­zením. Jako cévy šetřící radioterapie prostaty je popisována metoda, při které se nejvíce eliminuje dávka na tzv. kritické struktury - vnitřní pudendální arterii a ka­ver­nózní těleso, ty jsou zobrazovány po­mo­cí nukleární magnetické rezonance [19]. Zelefsky et al přisuzují největší podíl arteriogennímu poškození [20]. Fisch sledoval efekt dávky radiace na bulbus penisu na ED u 21 pacientů 2 roky po léčbě. Pacien­ti, kteří byli ozářeni dávkou více než 70 Gy a ze 70 % na bulbus, byli vystaveni velkému riziku ED. Stejné riziko bylo však po­psá­no i u BT [21]. Vliv střední dávky radio­terapie na nervově-cévní svazek v souvislosti se vznikem ED se však nepotvrdil po­znatky většího počtu prací.

Terapie

Do doby nástupu iPDE5 byly publikovány jen 2 práce zabývající se léčbou ED: popisují efekt intrakavernózně aplikované směsi fentolaminu s papaverinem a im­plan­tace penilní protézy. S nástupem výše uvedených přípravků, zvláště sildenafilu, se v „open-label“ studiích popisoval efekt na postradiační ED až u 90 % pacientů. Všechny dostupné práce zaměřující se na léčbu ED po radioterapii pro karcinom prostaty se shodují na vysoké účinnosti všech 3 preparátů (sildenafil, tadalafil, vardenafil), bezpečnosti a nízkém procentu nežádoucích účinků. Samozřejmostí je i vysoká efektivita intrakavernózně aplikovaného prostaglandinu PGE₁. Stejně jako u ED vzniklé po chirurgických výkonech v malé pánvi i zde platí „prevence“ fibrotizace pravidelnou oxygenací kavernózní tkáně v před- a pooperačním podávání PGE₁ či perorálním podávání iPDE5. Shemtov udává větší účinnost sildenafilu u pacientů, kteří podstoupili brachyterapii, než u pacientů po zevní radioterapii (ti však bývají většinou starší, mají více komorbidit a také delší prodlevu před zahájením léčby ED) [22].

EREKTILNÍ DYSFUNKCE U PACIENTŮ S DIABETEM

Etiologie

U pacientů s diabetem je úplná ztráta erektilní funkce popisována 3krát častěji než u pacientů bez diabetu. Někteří autoři se přiklání k názoru, že se nejedná jen o primární vliv základního onemocnění na cévy a nervy (vznik mikrovaskulárních změn, neuropatie), ale také o výrazně zhoršenou kvalitu života u mnohých pa­cientů s touto nemocí a např. sekundárně vzniklým depresivním syndromem [23]. Stupeň ED souvisí jak s věkem, tak s kompenzací diabetu a již vzniklými ostatními diabetickými komplikacemi. Větší incidence se popisuje u pacientů s diabetem II. typu [24].

Terapie

Prvním iPDE5, který byl v této skupině pacientů zkoušen, byl samozřejmě sildenafil [25]. Ten, stejně jako ostatní léky z uvedené skupiny, vykazoval (po vhodné edukaci pacienta) výborné výsledky. Obdobně jako u ostatních pacientů se závažnými komorbiditami je výraznější potřeba maximální možné dávky a efekt se dostavuje mnohdy až po několikátém užití medikace. Nicméně, je uváděn i údaj 36 % nonresponderů diabetiků při užívání sildenafilu [26]. Israilov et al vypracovali program léčby ED u diabetiků sestávající se ze 6 následných léčebných modalit podle účinnosti:

1. iPDE5
2. podtlakový erektor
3. intrakavernózní aplikaci vazoaktivní látky (ICI)
4. sildenafil + ICI
5. ICI + podtlakový erektor a konečně
6. penilní protézy u pacientů, u nichž veške­rá snaha o konzervativní léčbu selhala.

Po aplikaci tohoto algoritmu uvádí v 2letém sledování spokojenost až u 91 % pacientů [27]. Také tadalafil je u diabetiků dobře tolerován a výrazně zlepšuje erektilní funkci [28].

EREKTILNÍ DYSFUNKCE PO MÍŠNÍ LÉZI

Etiologie

Protože každoročně narůstá počet pacientů (většinou mladých) postižených míš-ním traumatem, zaměřuje se celá řada pracoviš také na diagnostiku a léčbu sexuálních dysfunkcí, které se u těchto pacientů objevují. Míšní poranění vede k organickým změnám, které zapříčiňují poruchu erekce, ejakulace a orgazmické percepce. Zvláště v bezprostředním období se i zde větší měrou podílí na ED psychické změny.

Terapie

Jako u všech předchozích skupin pacientů platí i zde, že čím dříve se započne snaha o restaurování erektilní funkce, tím lepší bývá efekt. V mnoha pracích je popisována vysoká účinnost, bezpečnost a tolerance všech léků ze skupiny iPDE5. Obdobné výsledky mívá i terapie neurogenně podmíněné ED u pacientů s jinými chorobami (sclerosis multiplex, parkinsonizmus aj). Při sledování bezpečnosti, trvání účinku a zlepšení kvality života ve srovnávací studii (tadalafil 10 mg vs sildenafil 50 mg) se jevila pacientům lepší léčba tadalafilem [29]. Ne nevýznamnou složkou při posuzování metod léčby se pacientům také jeví porovnání účinností a ceny jednotlivých metod léčby ED po míšním traumatu. Podle studie z letošního roku [30] se v porovnání iPDE (sildenafil), ICI (monote­rapie PGE₁ v monoterapii či kombinaci), podtlakový erektor, chirurgická léčba (penilní protéza) pacientům jednoznačně jeví nejpřínosnější iPDE5.

ZÁVĚR

Erektilní dysfunkce patří mezi poruchy, které významně poznamenávají kvalitu pacientova života. Přesun k opravdu účinné léčbě přinesla až medikamentózní léčba konce minulého století. Přes veške­rou snahu o co nejjednodušší terapii jsou však skupiny pacientů, jejichž základní onemocnění brání použít základní schémata léčby. Pokud ale pochopíme patofyziologii a možnosti ovlivnění erektilní dysfunkce, by kombinovanou terapií, máme možnost uspokojivého efektu, a tedy i sexuálního života pacienta ve více než 95 % případů.

MUDr. Libor Zámečník, FEBU

Urologická klinika 1. LF UK a VFN, Praha