PORANĚNÍ MOČOVÉHO MĚCHÝŘE

Článek se zabývá problematikou poranění močového měchýře. Rozděluje poranění měchýře na tupá, otevřená a na iatrogenní. Jsou popsány základy klinické symptomatologie, především z pohledu intraperitoneálního nebo extraperitoneálního typu poranění. V diagnostických postupech je kladen důraz na anamnestické údaje a rentgenologické metody. V léčbě je detailně probrán chirurgický postup a zmíněna možnost konzervativní terapie u některých případů extraperitoneálního poranění. Je zdůrazněna zvýšená možnost poranění u chronických změn stěny měchýře.

KLÍČOVÁ SLOVA:
poranění měchýře, diagnostický a terapeutický postup

ÚVOD

K poranění močového měchýře nedochází příliš často, ale pozdě diagnostikované pora­nění závažného charakteru může mít i le­tál­ní průběh. K poranění nejčastěji do­chá­zí z iatrogenních příčin, ale vzhledem k přibývajícím polytraumatům, především v souvis­losti s nárůstem dopravních nehod a úrazů při sportu, se zvláště se závažným pora­ně­ním měchýře budeme setkávat stále častěji.

ANATOMIE

Močový měchýř je dutý svalnatý orgán, uložený v malé pánvi, který slouží k jímání a vyprazdňovaní moči. Od stydké spony je oddělen retropubickým prostorem, který vyplňuje řídké vazivo, žilní pleteně a drobné arterie přední stěny měchýře. V prázdném stavu měchýř k pánevní stěně nedo­sahuje a je od ní oddělen částí peritoneální dutiny (spatium paravesicale). Vyprázd­něný měchýř nepřesahuje stydkou sponu. Naplněný měchýř vystupuje z malé pánve a má podélně oválný tvar. Peritoneum je fixováno k zadní stěně močového měchý­ře, u muže od apexu až po semenné váčky, u ženy kryje celou horní a zadní stěnu [1].

Z traumatologického pohledu je podstatné, že tvar měchýře je závislý na objemu své náplně, na stavu svalové vrstvy, na věku, pohlaví a tlaku okolních orgánů.

ETIOLOGIE

Močový měchýř bývá při tupém nebo pe­netrujícím traumatu poraněn relativně zřídka. Je to dáno jeho uložením v hloubce malé pánve a pružností jeho stěny. Je-li však poraněn, obvykle jsou poraněny i jiné orgány, a v takovém případě se pak mortalita pohybuje mezi 12–20 % [2].

Poranění měchýře rozdělujeme na poranění způsobená tupým traumatem, po­ranění penetrující a poranění iatrogenní.

Poranění měchýře následkem tupého traumatu v dolní abdominální a pánevní oblasti je nejčastější při autonehodách, pádu z výšky nebo při sražení chodce do­prav­ním prostředkem; při těchto zraněních se projevuje efekt decelerace. Více než 80 % pacientů s poraněním močového měchýře následkem tupého traumatu má rovněž zlomeniny pánevních kostí [3]. Více než 10 % pacientů s rupturou mě­chýře má rovněž rupturu močové trubice.

Penetrující poranění močového mě­chý­ře je způsobeno nejčastěji při střelném nebo bodném poranění, často bývá sdruženo s poraněním dalších přilehlých orgánů a mortalita se pohybuje až kolem 12 % [4].

Penetrující poranění měchýře může být rovněž způsobeno kostním fragmentem při současném poranění pánevních kostí.

Zvláštní kapitolu představuje iatrogenní poranění močového měchýře.

KLASIFIKACE

Poranění měchýře můžeme rozdělit na kon­tuzi a rupturu stěny močového měchýře.

Kontuze představuje nejčastější pora­ně­ní močového měchýře, dle Casse až v 60 %, přičemž na kontuzi usuzujeme z přítomnosti hematurie při fyziologickém cystografickém nálezu, a při absenci po­ranění horních močových cest a uretry [5].

V případě větší intenzity traumatu však může dojít k ruptuře stěny měchýře. Ruptury močového měchýře rozdělujeme na extraperitoneální a intraperitoneální.

Důležitou podmínkou, která ovlivňuje možnost ruptury měchýře, je objem náplně v momentě úrazu. S nárůstem objemu moči v měchýři (například v těžké alkoholické ebrietě) se močový měchýř stává zranitelnější. To musíme mít na paměti zvláště u starších mužů, u nichž můžeme počítat s možností subkompenzace, nebo dekompenzace detruzoru při chronické subvezikální obstrukci vedoucí k oslabení stěny měchýře a vzniku pseudodivertiklů.

KLINICKÁ SYMPTOMATOLOGIE

Intraperitoneální ruptura močového mě­chý­ře bývá obvykle sdružena s poraněním dalších intraabdominálních orgánů.

Intraperitoneální ruptura měchýře vede k průniku moči do peritoneální dutiny a k projevům urinózní peritonitidy. Jejím klinickým příznakem bývá velmi rychle nastupující krutá bolest provázená peritoneálními příznaky, ale tato typická symptomatologie nemusí být vždy vyjádřena. U abdominálních polytraumat s rupturou močového měchýře je dominantním pří­znakem hemoperitoneum. Rovněž u pa­cien­tů v bezvědomí (při sdruženém intra­kraniálním poranění) nelze na klinickou symptomatologii spoléhat.

Extraperitoneální ruptury se v bez­pro­středním období po traumatu nemusí kli­nic­ky vůbec projevovat, zvláště jsou-li sou­částí závažné zlomeniny pánevního kruhu.

DIAGNOSTIKA

Významné je vyhodnocení anamnézy (pokud ji lze vzhledem k celkovému stavu pacienta odebrat). Kromě mechanizmu úrazu vždy pátráme po urologické anamnéze, především po příznacích mikčních potíží, případně po předchozím vyšetření a léčbě pro subvezikální obstrukci močo­vého měchýře. Na místě je také dotaz na případné požití alkoholu (a jeho množství) v období před úrazem.

Ilustrativní kazuistika

(Uvádím krátkou kazuistiku zajímavého prů­běhu intraperitoneální ruptury měchýře).

50letý muž vypil během večera v restauraci 10 piv. Domů se vracel na kole a havaroval a při této nehodě se řidítky tupě poranil v podbřišku. Po návratu domů vymočil trochu krvavé moči a šel spát. Časně ráno pocítil bolesti břicha, a proto se vydal, opět na kole, k vyšetření do chirurgické ambulance. Vyšetřující lékař diagnostikoval akutní peritonitidu. Ope­rač­ní revize prokázala malou intraperitoneální rupturu močového měchýře.

U rozsáhlých ruptur měchýře dochází k úniku moči do perivezikální oblasti, nebo do intraperitoneální dutiny a pacient udá­vá, že od traumatu nemočí, v případě malé ruptury lze ale pozorovat i spontánní mikci.

Přítomnost makroskopické hematurie při ruptuře močového měchýře je popiso­vá­na až v 95 % případů [3]. U ruptur nevel­kého rozsahu nemusí být tento důležitý příznak vyjádřen. Naopak makro­skopická hematurie může být průvodním příznakem kontuze stěny močového mě­chýře (především u polytraumat), a v tako­vém případě při dalším vyšetření rupturu neprokážeme.

Při fyzikálním vyšetření nalézáme v dolních abdominálních kvadrantech rezistenci, bolestivost nebo příznaky peritoneálního dráždění. V případě, že nebyl močový měchýř při úrazu přeplněn, může být palpační nález na břiše překvapivě chudý a mění se až s časovým odstupem od traumatu. U mužů vždy pátráme po příznacích poranění močové trubice (peri­neální hematom, uretroragie) a neopo­me­neme palpační vyšetření prostaty, které může odhalit rupturu membranózní uretry, ale také napovědět o chronických problémech se subvezikální obstrukcí.

Po šetrném zavedení katétru lze pozo­ro­vat makroskopickou hematurii, anebo mini­mál­ní evakuaci moči při přetrvávání hmatné rezistence v podbřišku, což bývá obvyklejší u extraperitoneální ruptury. V případě intra­peritoneální ruptury se moč rozlije v dutině břišní, takže rezistence hmatná není, a spíše se setkáme s přízna­ky peritoneálního dráž­dění. Je třeba zdů­raznit šetrnou katetrizaci měchýře, zvláště u pacientů se zlomeninou pánevního kruhu, při které může být sou­časně poraněna i močová trubice.

Základním diagnostickým krokem je v pří­padě podezření na rupturu měchýře provedení cystografie za skiaskopické kontroly. U extraperitoneální ruptury se zobra­zuje kontrastní látka mimo konturu měchýře v perivezikálním prostoru. Nález intraperitoneální ruptury je odlišný, kontrastní látka se obláčkovitě rozplývá do dutiny břišní, a teprve podání většího množství kontrastního média ukáže jeho rozlévání mezi střev­ní kličky. Nesmíme opomenout expozici po vypuštění kontrastu z měchýře, která odhalí kontrastní látku v extraperitoneální nebo intraperitoneální lokalizaci, která při napl­ně­ném měchýři nebyla patrná.

V případě, že je indikováno abdominální CT–vyšetření, pak lze po aplikaci kontrastní látky rovněž spolehlivě diagnostikovat rupturu měchýře.

Vylučovací urografie (v případě, že je indi­kována i z důvodů posouzení stavu ledvin) nemá zásadní indikaci při podezření na trauma měchýře, protože na descendent­ním cystogramu nemusí být ruptura pro ma­lou náplň kontrastní látky v měchýři patrná.

Ultrasonografické vyšetření pro vlastní posouzení charakteru poranění měchýře má spíše jen orientační výtěžnost, může­me zjistit perivezikální depo moči.

Provedení cystoskopie v případě traumatické ruptury může být spíše proble­ma­tické, při větším krvácení stěny měchýře je její interpretace někdy obtížná a nezlepší naše rozhodování o dalším ošetření.

TERAPIE

V případě, že byla diagnostikována traumatická ruptura močového měchýře, má zá­sadní význam její lokalizace. Jestliže jsme během cystografie diagnostikovali nevel­kou rupturu v extraperitoneální lokalizaci, lze postupovat konzervativně, pokud není indikována operační revize pro podezření na jiná sdružená poranění (rektum, případně kostní fragment perforující měchýř).

Do měchýře zavedeme permanentní katétr dostatečného kalibru (minimálně 20 Charr), který napojíme na uzavřenou močovou drenáž a pacienta zajistíme antibiotiky. V případě hladkého průběhu provedeme za 12 až 14 dnů kontrolní cystografii. Je-li defekt zahojen, katétr mů­žeme odstranit. Jestliže defekt při dobrém klinickém stavu perzistuje, opakujeme cystografii za 3 týdny [6]. Jestliže dochází k tvorbě koagul po 48 hodinách od zahájení konzervativní léčby, je doporučována operační korekce defektu [7].

Máme-li podezření na rozsáhlou rupturu, nebo pokud jsme diagnostikovali rupturu intraperitoneální, je vždy indikována operační revize.

K močovému měchýři pronikneme z dolní střední laparotomie. Močový měchýř otevřeme z cystotomie v oblasti vertexu. To umožní řádně zrevidovat celou jeho kavitu, přesně posoudit rozsah ruptury a také vyloučit rupturu další anebo i případnou koincidenci ruptury intraperito­neální [3] a rovněž vztah ruptury k urete­rálním ústím. Zjistíme-li její lokalizaci v re­la­tivní blízkosti ureterálního ústí, musíme zvážit, zda bu­deme schopni stěnu měchýře bezpečně sešít, nebo ústí mobilizovat a po dokončení sutury močovod reimplantovat. Rozhodně je výhodné v takovém případě ústí močovodu zasondovat ureterální cévkou.

Suturu můžeme provést z intravezikálního přístupu v jedné vrstvě pokračujícím stehem, vždy vstřebatelným materiálem (Vicryl 2-0). Do měchýře zavedeme epicystostomii, kterou vyvedeme mimo cystotomii, ze které jsme kavitu měchýře zpří­stupnili. Suturu cystostomie provedeme zce­la identicky a zkontrolujeme těsnost sutur. Do retropubického prostoru zave­deme drén. Pacienta zajistíme antibiotiky, kontrolní cystografii provádíme asi za 10 dnů.

Jestliže jsme zjistili intraperitoneální rupturu měchýře, musíme při revizi otevřít peritoneum a zjistit, zda nedošlo rovněž k poranění tenkých kliček, případně rektosigmatu. Intraperitoneální defekt může­me ošetřit suturou z abdominálního pří­stupu. Musíme pečlivě zkontrolovat vodo­těsnost sutury a drénujeme jak peritoneální dutinu (Douglas), tak perivezikální prostor. Do měchýře v extraperitoneální oblasti zavedeme rovněž pojistnou epicysto­sto­mii. Někteří autoři dokládají stejně dobré výsledky s využitím pouze samotného katétru [8], ale protože nikdy nemůžeme vyloučit jeho ucpání, nebo dislokaci, roz­hodně má peroperačně založený epicystostomický drén své pevné místo.

Iatrogenní poranění močového mě­chý­ře představuje samostatnou kapitolu. K poranění měchýře dochází buï při výkonu přímo na měchýři, nebo na okolních orgánech. Rozhodující pro správné řešení této komplikace je její včasné, tedy peroperační rozpoznání.

Při transuretrálních výkonech dochází nejčastěji k poranění (perforaci) stěny močového měchýře při neopatrné endoresekci uroteliálního tumoru, zvláště při silném podráždění nervus obturatorius. Zvláštním typem „poranění“ stěny mě­chýře je transuretrální resekce ústí močo­vodu při nefroureterektomii.

Extraperitoneální rupturu ošetřujeme kon­zervativně, intraperitoneální rupturu indi­­ku­jeme k chirurgickému ošetření, při němž musíme rovněž zrevidovat střevo, které mohlo být endoresekční kličkou perforováno.

Ojedinělé, ale nepříjemné poranění měchýře lze pozorovat při zakládání punkční epicystostomie, zvláště u pacientů po výkonu v malé pánvi. Epicysto­sto­mický drén může být do měchýře zaveden přes peritoneální dutinu. Po jeho odstra­nění nebo dislokaci se mohou projevit kli­nické příznaky intraperitoneální perforace měchýře, které si vyžádají operační revizi.

Není-li epicystostomie zavedena přesně ve střední ose měchýře, může dojít k poranění venózních plexů. Zvláště u pacientů s antikoagulační nebo antiagre­gační terapií může následkem této kom­plikace dojít k masivnímu krvácení do perivezikálního prostoru a do měchýře, s následnou tamponádou, a stav si může vyžádat operační revizi.

K relativně častým poraněním mě­chý­ře dochází při aplikaci arteficiálních slingů během operace pro stresovou inkontinenci. Jde však o nekomplikované bodné poranění, které vyřeší běžná drenáž katétrem na 2 až 3 dny.

V případě operace pro stresovou in­kon­tinenci slingového typu s využitím auto­logní fascie lze přivodit poranění močo­vého měchýře při vytváření tunelu pro sling zvláště u pacientek, které již pro tyto pří­znaky podstoupily neúspěšnou operaci.

Během gynekologických operací do­chází k poranění močového měchýře asi v 1 až 2 % případů, zvláště u laparo­sko­pic­kých výkonů [9]. V případě peroperačně zjištěné perforace měchýře může urolog s dobrými zkušenostmi v laparoskopické operativě defekt rovněž laparoskopicky ošetřit.

U chirurgických výkonů dochází zřídka k poranění měchýře při operacích na rektosigmatu, velmi vzácně během korekce tříselné kýly při ingvinální herniaci mě­chýře. Laparoskopickou korekci tohoto poranění prezentovali v naší zemi Drábek a Vraný [10].

ZÁVĚR

Poranění močového měchýře nepatří k častým poraněním orgánů močového ústrojí. Nejčastěji dochází k drobným iatrogenním traumatům, která pokud byla způsobena během urologické operace, jsou okamžitě detekovatelná a adekvátně léčitelná. K závažným rupturám dochází nejčastěji při komplikovaných poraněních skeletu pánevního kruhu nebo při zá­važných abdominálních polytraumatech. Vždy je zapotřebí vyloučit další poranění močového ústrojí. Musíme mít na paměti, že subvezikální obstrukce a chronické změny detruzoru stejně jako přeplněný měchýř výrazně zvyšují možnost jeho závažného poranění.

MUDr. Karel Mainer, Ph.D.

urologické oddělení FNsP Ostrava