OSTEOSYNTÉZA ZADNÍHO SEGMENTU PÁNVE ILIOSAKRÁLNÍMI ŠROUBY POD KONTROLOU 3D NAVIGACE

Overview

ÚVOD: U zlomenin zadní části pánve a dysjunkcí sakroiliakálního kloubu jsou používány iliosakrální šrouby, které transfixují sakrální výběžek kosti kyčelní s křížovou kostí v oblasti segmentu S1 případně S2. Správné umístění těchto šroubů v křížové kosti je důležité proto, aby nedošlo k poranění sakrálních nervových pletení nebo poranění měkkých tkání ventrálně a dorzálně od křížové kosti. 3D navigace poskytuje možnost přesnější kontroly vrtání a zavádění šroubů. Pracuje na podkladě 3D skenu pořízeným přímo na operačním sále C ramenem s možností 3D skenování. Cílem práce je zjištění operačních časů, dávky peroperačního rentgenového záření a také výskyt pooperačních komplikací při zavádění iliosakrálních šroubů do zadního segmentu pánve pod kontrolou 3D navigace.

MATERIÁL A METODA: V letech 2014–2020 jsme na Klinice úrazové chirurgie provedli 13 osteosyntéz zadního segmentu pánve pomocí iliosakrálních šroubů pod kontrolou 3D navigace. Osteosyntézu jsme provedli pomocí jednoho nebo dvou kanylovaných šroubů o průměru 7,0 mm. Během operací byly použity skiaskopický přístroj Ziehm Flat panel 3D a počítačová navigace Vector Vision. U jednotlivých operací jsme sledovali operační čas v minutách, dávku peroperačního RTG záření v cGY na cm² a také čas peroperační skiaskopie v sekundách. Pooperačně jsme provedli RTG kontroly umístění iliosakrálních šroubů ve čtyřech projekcích, při nejasnostech jsme upřesnili pozici šroubů CT vyšetřením. Sledovali jsme výskyt pooperačních komplikací do 90 dnů po operaci. Po roce od operace jsme provedli kontrolní RTG pánve ve čtyřech projekcích s cílem zjištění případné migrace osteosyntetického materiálu nebo dislokace zadního segmentu pánve po osteosyntéze.

VÝSLEDKY: V souboru 13 pacientů bylo osm mužů a pět žen. Všechny zlomeniny byly typ C Dle AO-OTA klasifikace. U osmi pacientů (74 %) byla provedena osteosyntéza jedním šroubem a u pěti pacientů (26 %) dvěma šrouby. Medián věku všech pacientů v souboru byl 51 let (rozpětí: 33–73 let). Medián hmotnosti všech pacientů v souboru byl 83 kg (rozpětí: 65–107 kg). Medián času peroperačního RTG záření všech pacientů byl 1,14 min (rozpětí: 0,50–2,35 min). Medián dávky RTG záření byl 853 cGy/cm² (rozpětí: 591–1369 cGy/cm²). Medián celkové doby operace byl 42 minut (rozpětí: 28–62 min).

ZÁVĚR: Osteosyntéza zadního segmentu pánve pomocí 3D navigace je přesnější než skiaskopická kontrola této operace a také 2D navigace protože umožňuje sledování vrtání v jednotlivých řezech sakrální kosti. Je možné posoudit intraoseální pozici během celého vrtání kanálu pro iliosakrální šroub. Na malém souboru pacientů jsme nepozorovali pooperační komplikace ve smyslu poranění nervově-cévních struktur a také malpozici šroubů.

Klíčová slova:

Osteosyntéza pánve – iliosakrální šrouby – 3D navigace

ÚVOD

Zlomeniny pánve jsou většinou důsledkem vysokoenergetických úrazů při dopravních nehodách, pádech z výšek a také drtivých poranění v práci [5, 25]. Jedná se o urgentní stav, kde je nutná urgentní operace – stabilizace pánevního kruhu zevním fixátorem nebo pomocí pánevní svorky – C clamb [1, 17, 19, 21, 24]. Po stabilizaci celkového stavu je možné definitivní ošetření pánevního kruhu, podle typu poranění [14]. U symfyzeolýzy a zlomenin přední části pánevního kruhu se většinou používá dlahová osteosyntéza [23]. U zlomenin zadní části pánve a dysjunkcí sakroiliakálního kloubu jsou používány iliosakrální šrouby, které transfixují sakrální výběžek kosti kyčelní s křížovou kostí v oblasti segmentu S1 případně S2 [6, 11, 22]. Správné umístění těchto šroubů v křížové kosti je důležité proto, aby nedošlo k poranění sakrálních nervových pletení nebo poranění měkkých tkání ventrálně a dorzálně od křížové kosti [30]. Pro bezpečné umístění iliosakrálních šroubů je nezbytná předoperační analýza a plánování. Na konvenčních rentgenových snímcích a axiálních, koronálních a sagitálních CT obrazech je třeba určit individuální anatomii horní části křížové kosti a ideální pozici šroubů [12, 26, 27]. Biomechanické studie ukázaly, že stabilita této osteosyntézy je ekvivalentní nebo lepší než jiné stabilizační metody [9].

Tyto šrouby se standardně zavádějí pod skiaskopickou kontrolou [7]. Nejprve se zavede do iliosakrální oblasti vodící drát; jeho optimální umístění se během zavádění sleduje pomocí opakovaných RTG snímků v určených projekcích, prováděných skiaskopickým přístrojem - C ramenem. Poté se vrtá kanál kanylovaným vrtákem po vodícím drátě a po předřezání závitníkem se zavádí šroub. V poslední době se při této operaci používá počítačová navigace. 2D navigace pracuje s perioperačními RTG obrazy v různých projekcích – pánevní vchod, pánevní východ, laterální projekce a také předozadní projekce pánve. Po uložení RTG snímků do počítače navigace je možné naplánovat optimální uložení iliosakrálních šroubů a také jejich rozměry. Určení optimálního směru při zavádění vodícího drátu se kontroluje na monitoru počítačové navigace bez nutnosti opakovaných skiaskopií. Skiaskopicky se ověří definitivní uložení drátu a také zavedeného šroubu.

3D navigace poskytuje možnost přesnější kontroly vrtání a zavádění šroubů. Pracuje na podkladě 3D skenu pořízeným přímo na operačním sále C ramenem s možností 3D skenování. Přístroj vytvoří 3D obraz skeletu pánve v rozsahu krychle o rozměrech cca 10x10x10 cm. Opět je možné plánování umístění šroubů s tím, že je viditelný průběh šroubu i uvnitř kosti. Obraz 3D skenu není zcela ostrý a také jeho velikost někdy není dostačující, proto existují programy, které umožňují spojení předoperačního CT pánve s peroperačním 3D skenem.

Cílem práce je zjištění operačních časů, dávky peroperačního rentgenového záření a také výskyt pooperačních komplikací při zavádění iliosakrálních šroubů do zadního segmentu pánve pod kontrolou 3D navigace.

MATERIÁL A METODA

V letech 2014–2020 jsme na Klinice úrazové chirurgie provedli 13 osteosyntéz zadního segmentu pánve pomocí iliosakrálních šroubů pod kontrolou 3D navigace. Osteosyntézu jsme provedli pomocí jednoho nebo dvou kanylovaných šroubů o průměru 7,0 mm. Během operací byly použity skiaskopický přístroj Ziehm Flat panel 3D a počítačová navigace Vector Vision. Operace byly prováděny na karbonovém rentgentransparentním operačním stole v poloze pacienta na zádech. Navigační sondu jsme fixovali na tělo zevního fixátoru nebo do protilehlé lopaty kosti kyčelní pomocí 2,5 mm Schanzových šroubů. Po propojení skiaskopického C ramene s navigací jsme provedli 3D sken iliosakrální oblasti pánve. Data skenu byla odeslána datovým kabelem do počítačové navigace, kde se zobrazila na monitoru. Bylo možné naplánovat optimální umístění jednoho nebo více šroubů a stanovit jejich rozměry (obr. 1).

Po kalibraci vodiče drátů pomocí matrice jsme zaváděli vodící drát vrtačkou, jeho optimální směr jsme sledovali na monitoru navigace ve všech uvedených projekcích současně (obr. 2). Po zavedení drátu jsme zkontrolovali jeho umístění pomocí C ramena, většinou jsme již jeho polohu neměnili. Následně jsme pomocí kanylovaného vrtáku vrtali kanál a po předvrtání závitu závitníkem jsme zavedli šroub s podložkou případně obdobným způsobem druhý šroub.

Ze zdravotní a RTG dokumentace jsme čerpali údaje o operačních časech, dávkách perioperačního RTG záření a také o pooperačních komplikacích jednotlivých pacientů. U jednotlivých operací jsme sledovali operační čas v minutách, dávku peroperačního RTG záření v cGY na cm² a také čas peroperační skiaskopie v sekundách. Pooperačně jsme provedli RTG kontroly umístění iliosakrálních šroubů ve čtyřech projekcích, při nejasnostech jsme upřesnili pozici šroubů CT vyšetřením. Sledovali jsme výskyt pooperačních komplikací do 90 dnů po operaci. Po roce od operace jsme provedli kontrolní RTG pánve ve čtyřech projekcích s cílem zjištění případné migrace osteosyntetického materiálu nebo dislokace zadního segmentu pánve po osteosyntéze. Celkový klinický stav jsme neposuzovali s ohledem na nehomogenní typy poranění předního segmentu pánve a jejich řešení.

VÝSLEDKY

V souboru 13 pacientů bylo osm mužů a pět žen. Všechny zlomeniny byly typ C dle AO-OTA klasifikace. U osmi pacientů (74 %) byla provedena osteosyntéza jedním šroubem a u pěti pacientů (26 %) dvěma šrouby. Medián věku všech pacientů v souboru byl 51 let (rozpětí: 33–73 let). Medián hmotnosti všech pacientů v souboru byl 83 kg (rozpětí: 65–107 kg). Medián času peroperačního RTG záření všech pacientů byl 1,14 min (rozpětí: 0,50– 2,35 min). Medián dávky RTG záření byl 853 cGy/cm² (rozpětí: 591–1369 cGy/cm²). Medián celkové doby operace byl 42 minut (rozpětí: 28–62 min). Výsledky jsou k dispozici v tabulce č. 1.

V našem souboru nedošlo během operace k poranění nervově-cévních struktur okolí sakrální kosti. Nepozorovali jsme infekční komplikace ani malpozici šroubů v pooperačním období a po roční kontrole.

DISKUZE

Ve světové literatuře jsou publikovány práce s využitím všech metod peroperační kontroly zavádění iliosakrálních šroubů - skiaskopie, 2D, 3D navigace [2, 3, 10, 16, 20]. Přesnější kontrolu umístění šroubů do zadního segmentu pánve umožňují v dnešní době 3D navigační přístroje včetně CT počítačové navigace [4, 8, 13]. Metaanalytická studie prokázala vyšší přesnost zavádění iliosakrálních šroubů pod kontrolou navigace oproti skiaskopie; případy malpozičního umístění šroubů jsou u obou metod nízké (skiaskopie 2,6 % 2D a 3D navigace 1,3 % a CT počítačová navigace 0,1 %) [30]. Další metaanalytická studie srovnává 2D a 3D navigaci a prokazuje menší počet malpozic šroubů a nižší peroperační RTG zátěž při použití 3D navigace [29]. Další studie prokazuje větší přesnost 3D navigace oproti 2D navigaci a skiaskopii zejména u anatomických dysmorfií sakrální kosti [15]. Nevýhodou těchto technik z našeho pohledu je delší peroperační příprava a načtení rentgenových dat do počítače navigace a také cena přístrojů – počítačové navigace a C rameno s možností 3D skenu. Je také nutná dostatečná edukace a zkušenosti personálu zejména rentgenových laborantů s prováděním 3D skenu na skiaskopickém přístroji. Limitací naší studie je malý počet pacientů a proto zatím výsledky pooperačního RTG záření a také jednotlivých časů není možné statisticky posoudit a srovnat s jinými metodami.

ZÁVĚR

Osteosyntéza zadního segmentu pánve pomocí 3D navigace je přesnější než skiaskopická kontrola této operace a také 2D navigace protože umožňuje sledování vrtání v jednotlivých řezech sakrální kosti. Je možné posoudit intraoseální pozici během celého vrtání kanálu pro iliosakrální šroub. Na malém souboru pacientů jsme nepozorovali pooperační komplikace ve smyslu poranění nervově-cévních struktur a také malpozici šroubů. S ohledem na malý soubor pacientů bude nutné další sledování a podrobnější posouzení této metody.

MUDr. Roman Madeja, Ph.D.

roman.madeja@fno.cz

Tato práce vznikla za podpory projektu číslo CZ.02.1.01/0.0/0.0/17_ 049/0008441 „Inovativní léčebné metody pohybového aparátu v úrazové chirurgii“ v rámci Operačního programu Výzkum, Vývoj, Vzdělávání, který je financován Evropskou Unií a státním rozpočtem České republiky.