OSTEOSYNTÉZA ZLOMENINY DIAFÝZY HUMERU INTRAMEDULÁRNÍM HŘEBEM S ELEKTROMAGNETICKÝM DISTÁLNÍM JIŠTĚNÍM – PŘEDSTAVENÍ METODY A PRVNÍ ZKUŠENOSTI

Overview

ÚVOD: Distální cílení intramedulárních hřebů má celosvětově různá řešení, avšak žádné z nich není standardně používané. Nejčastější používanou metodou v praxi je cílení pomocí zmíněné peroperační skiaskopie, což zvyšuje dávky RTG záření jak pro pacienta, tak pro personál. V roce 2018 byl registrován v České republice intramedulární hřeb pro osteosyntézu zlomenin diafýz humeru s možností cílení distálních jistících šroubů pomocí elektromagnetického systému pro distální cílení.

CÍL PRÁCE: Popis nové metody a prvních zkušeností distálního cílení intramedulárního hřebu humeru pomocí elektromagnetického systému pro distální cílení.

MATERIÁL A METODA: Na Klinice úrazové chirurgie FN Ostrava jsme doposud provedli šest osteosyntéz zlomenin diafýz humeru pomocí intramedulárního hřebu s elektromagnetickým distálním cílením u šesti pacientů - pěti mužů a jedné ženy. Průměrný věk pacientů byl 38 let (24–52). K osteosyntéze jsme indikovali zlomeniny typu 12 A (n-4) a 12B (n-2) dle AO/OTA klasifikace.

VÝSLEDKY: Průměrný operační čas byl 56 minut, průměrný čas přípravy elektromagnetického cílení byl 13,33 minut, průměrný čas distálního jištění byl 8,33 minut, průměrný skiaskopický čas během operace byl 4,05 minut.

ZÁVĚR: Systém pro distální cílení dlouhých humerálních hřebů Ezy-aim firmy Austofix představuje možnost inovativního cílení a vrtání otvorů pro distální jistící šrouby. Jeho výhodou je minimalizace rentgenového záření během operace a také přesnost vrtání. Nevýhodou je složitější příprava ramene pro distální cílení a jeho kalibrace a také propojení s řídící jednotkou kabely.

Klíčová slova:

Elektromagnetický systém – distální cílení hřebu

ÚVOD

Osteosyntézy zlomenin diafýz dlouhých kosti intramedulárními hřeby jsou v dnešní době již standardní metodou léčby těchto zlomenin. Za průkopníka intramedulární osteosyntézy hřebem je považován G. Küntscher, který své poznatky a výhody této osteosyntézy opakovaně publikoval [3, 4]. Tento typ osteosyntézy je miniinvazivní, hřeb se zavádí většinou z trepanačního otvoru v proximální nebo distální části kosti intramedulárně. Repozice zlomeniny se provádí, pokud je to možné, zavřeně, bez nutnosti otevřené preparace místa zlomeniny. Hřeb je nutné zajistit pomocí jistících šroubů na obou koncích hřebu, aby byla zachována stabilita osteosyntézy, zejména její rotační složka. Vrtání kanálu pro jistící šrouby se provádí pomocí cíliče pevně spojeného s hřebem. Tento cílič však umožňuje přesné cílení jen v proximální části hřebu, distální cílení je nutné provést pod kontrolou skiaskopie, jelikož dochází k deformaci hřebu během zavádění do kosti a rigidní cílič tuto deformaci nerespektuje. Distální cílení intramedulárních hřebů má celosvětově různá řešení, avšak žádné z nich není standardně používané. Nejčastější používanou metodou v praxi je cílení pomocí zmíněné peroperační skiaskopie, což zvyšuje dávky RTG záření jak pro pacienta, tak pro personál. V roce 2018 byl registrován v České republice intramedulární hřeb pro osteosyntézu zlomenin diafýz humeru s možností cílení distálních jistících šroubů pomocí elektromagnetického systému pro distální cílení.

CÍL PRÁCE

Popis nové metody a prvních zkušeností distálního cílení intramedulárního hřebu humeru pomocí elektromagnetického systému pro distální cílení.

MATERIÁL A METODA

Systém pro elektromagnetické distální cílení Ezy - aim firmy Austofix je založený na principu detekce elektromagnetického impulzu. Základní části systému je rameno pro cílení distálního jištění s možností korekce polohy distální části. Rameno se fixuje na držák hřebu obdobně jak ramena pro proximální cílení. Výhodou je, že rameno je možné fixovat dorzálně nebo ventrálně a je možné vrtání kanálu v bezpečných oblastech mimo oblast průběhu a větvení n. radialis. V distální části ramene jsou dva otvory pro vrtací pouzdra s aretačním mechanizmem proti vypadnutí pouzder během operace. Detekci otvorů v hřebu zajišťují vysílač a snímač elektromagnetického signálu. Vysílač je umístěn na definované místo v distální části ramene pro distální jištění – oblast dynamického otvoru. Snímač ve formě sondy se vkládá do kanálu kanylovaných hřebů firmy Austofix, po předchozím nastavení příslušné délky pomocí zarážky. Oba přístroje jsou propojené sterilními kabely s řídící jednotkou, která vysílá a detekuje elektromagnetický signál. Její napájení zajišťuje zabudovaný akumulátor s možností opakovaného nabíjení. Na displeji řídící jednotky je možné sledovat kalibraci ramene a také pohyb distální části ramene s pouzdry pro distální cílení.

Operační postup: Po přípravě operačního pole a zarouškování pacienta tahem zreponujeme zlomeninu a pomocí měrky stanovíme optimální délku hřebu. Poté asistence sestavuje vybraný hřeb s ramenem pro distální cílení. Po nasazení vysílače na distální část ramene asistence zavede snímač s nastavenou zarážkou na délku jako vybraný hřeb dovnitř kanylovaného hřebu. Následně propojí kabely s řídící jednotkou.Následuje kalibrace hřebu. Do distálních otvorů ramene se zavede vrtací pouzdro a polohovacím šroubem ramene se nastaví jeho poloha tak, aby při vložení vrtáků do pouzder vrtáky procházely středem otvorů pro distální jištění. Tato poloha se uloží do řídící jednotky, na monitoru svítí v příslušném distálním otvoru zelená barva (obr. 1, 2).

Dle zvoleného typu distálního jištění se kalibrují jeden nebo oba distální otvory. Během této přípravy operatér může provádět standardním přístupem trepanační otvor pro intramedulární hřebování z proximálního konce humeru. Po provedené kalibraci asistence odpojí rameno od držáku hřebu a operatér zavede hřeb do připraveného vstupního otvoru v proximální části humeru. Po repozici zlomeniny asistentem operatér zavádí hřeb intramedulárně postupně přes linii lomu distálně. V této části operace je nutná skiaskopická kontrola. Po zavedení hřebu operatér fixuje rameno distálního cílení s nasazeným vysílačem na držák hřebu – je možný ventrální i dorzální přístup pro distální cílení. Asistence propojí kabely vysílače a snímače s řídící jednotkou, která je umístěná v sterilním obalu nebo mimo operační pole. Operatér zavede připravený snímač dovnitř kanylovaného hřebu. Šroubem ramene koriguje postavení distálních otvorů ramene tak, aby na monitoru řídící jednotky bylo správné postavení potvrzeno zelenou barvou v otvoru (při špatném postavení svítí červená). Následně operatér vloží cílící pouzdro do distálního otvoru ramene. Přes miniincizi a preparaci měkkých tkání zavede pouzdro ke kosti. Je vhodná kontrola správného postavení distálních otvorů ramene, případná korekce. Poté operatér vrtá příslušným vrtákem přes cílící pouzdro otvor pro distální cílení hřebu (obr. 3).

Po celou dobu vrtání, zejména na začátku vrtání, je klíčové sledovat, aby kontrolka svítila na displeji zeleně. Kontrolu správného vyvrtání je možné udělat zpětným tahem za držák hřebu se zavedeným vrtákem do otvoru - hřeb nelze vytáhnout. Poté operatér zavede šroub pro statické distální jištění. Po zavedení šroubu je možné provést kompresi zlomeniny zpětným tahem hřebu. Obdobným způsobem je možné vrtat druhý otvor pro distální cílení, který u hřebu firmy Austofix je dynamický. Poté operatér odstraní rameno pro distální cílení a snímač, na držák hřebu fixuje rameno pro proximální jištění a provádí zajištění proximální části hřebu jistícími šrouby.

Na Klinice úrazové chirurgie FN Ostrava disponujeme systémem Austofix od roku 2020. Popsaným způsobem jsme doposud provedli šest osteosyntéz zlomenin diafýz humeru u šesti pacientů - pěti mužů a jedné ženy. Průměrný věk pacientů byl 38 let (24–52). K osteosyntéze jsme indikovali zlomeniny typu 12A (n-4) a 12B (n-2) dle AO/OTA klasifikace, neindikovali jsme víceúlomkové zlomeniny, kde bylo nutné použít jiný typ hřebu nebo dlahovou osteosyntézu. Osteosyntézu jsme provedli dlouhým intramedulárním hřebem, pro distální jištění jsme použili dva šrouby, pro proximální jištění tři šrouby (obr. 4, 5, 6).

Během operací jsme sledovali celkový operační čas, čas přípravy hřebu a čas distálního jištění. Také jsme sledovali celkový skiaskopický čas během operace. U souboru pacientů jsme sledovali pooperační komplikace, ostatní klinické výsledky s ohledem na velikost souboru a odstup od osteosyntézy budou předmětem dalšího výzkumu.

VÝSLEDKY

Celkový operační čas postupně klesal důsledkem zkrácení přípravy hřebu pro operační výkon. V jednom případě jsme pozorovali technický problém, kdy byla nutná opětovná kalibrace ramene, pro uvolnění zarážky na snímači, což se projevilo na delším operačním čase – pacient č. 2. V pooperačním období jsme nepozorovali žádné infekční komplikace ani uvolnění osteosyntetického materiálu nebo selhání osteosyntézy. Podrobné výsledky jsou uvedené v tabulce 1.

DISKUZE

Intramedulární osteosyntéza zlomenin diafýz pažních kostí a její výsledky jsou popsány v mnoha studiích [7, 10]. Lepší výsledky operační léčby pomocí intramedulárního hřebu ve srovnání se zámkovou dlahou prokazuje několik studií [2, 11]. V literatuře jsou popsány různé systémy pro distální cílení jistících šroubů humerálního hřebu. Metaanalytická studie prokazuje v shromážděných studiích velké rozpětí chyb u distálního jištění hřebů bez použití fluoroskopie - 0–27 % [1]. U laterálního cílení je popisováno větší riziko poranění n. radialis [5, 6]. Zkušenosti s použitím elektromagnetického cíliče pro distální cílení tibiálních a femorálních hřebů popisuje studie na 19 pacientech, kde průměrná doba distálního jištění tibiálních hřebů (dva šrouby) byla 219 s (rozmezí 200– 250 sekund), což je obdobné jako v naší studii. Průměrná doba distálního jištění femorálních hřebů (dva šrouby) byla 249 sekund (rozmezí 220–330 sekund) [8]. Obdobné pozitivní zkušenosti publikuje srovnávací studie na 59 pacientech se zlomeninou diafýzy humeru, kde byla srovnána fluoroskopická technika distálního jištění hřebu a elektromagnetický cílič Sureshot™ Distal Targeting System. Sureshot™ Distal Targeting System se ukázal být stejně účinný ve srovnání s fluoroskopickou technikou, přičemž jeho další výhodou je výrazné zkrácení operačního času i rizikových faktorů spojených s expozicí ionizujícího záření pro veškerý personál operačního sálu i pacienta [6, 8, 9]. Tento systém však pracuje s technikou jištění hand free a není pevně spojen s hřebem, což může vést k nepřesnému vrtání kanálu pro distální jistící otvory - šikmé kanály. Obdobné výsledky popisuje metaanalýza studií, které srovnávají elektromagnetické cíliče s fluoroskopickou technikou u všech hřebování, avšak počty pacientů v jednotlivých studiích jsou malé (9 studií, 579 pacientů, heterogenita zlomenin) [12]. Zkušenosti se systémem Ezy-aim firmy Austofix v dostupné světové literatuře doposud popsány nebyly. Z našeho pohledu bylo časově náročnější sestavení ramene pro distální cílení a jeho kalibrace; postupně se tyto časy zkracovaly. Pokud je dobře zkalibrované rameno pro distální cílení, systém je přesný a nezaznamenali jsme nutnost opakovaného předvrtání otvorů pro distální cílení.

ZÁVĚR

Systém pro distální cílení dlouhých humerálních hřebů Ezy-aim firmy Austofix představuje možnost inovativního cílení a vrtání otvorů pro distální jistící šrouby. Jeho výhodou je minimalizace rentgenového záření během operace a také přesnost vrtání. Nevýhodou je složitější příprava ramene pro distální cílení a jeho kalibrace a také propojení s řídící jednotkou kabely. S ohledem na relativní novinku na trhu bude nutné další zkoumání této metody.

Tato práce vznikla za podpory projektu číslo CZ.02.1.01/0.0/0.0/17_049/0008441 „Inovativní léčebné metody pohybového aparátu v úrazové chirurgii“ v rámci Operačního programu Výzkum, Vývoj, Vzdělávání, který je financován Evropskou Unií a státním rozpočtem České republiky.

MUDr. Roman Madeja, Ph.D.

roman.madeja@fno.cz