C-NAIL – 8LETÉ VÝSLEDKY LÉČBY

Overview

ÚVOD: Otevřená repozice a osteosyntéza je spojena s určitým rizikem poruch hojení operační rány, zejména při nesprávném timingu. Miniinvazivní postupy umožňují toto riziko snížit, navíc s výhodou časnějšího ošetření zlomeniny. C-nail je implantát umožňující miniinvazivní, vysoce stabilní osteosyntézu zlomenin patní kosti.

CÍL: Prospektivně zhodnotit vlastní soubor pacientů ošetřených pomocí hřebu C-nail a porovnat tyto výsledky se studiemi, kde byla použita dlahová osteosyntéza z otevřeného laterárního přístupu.

HYPOTÉZA: Při použití patního hřebu C-nail předpokládáme vyšší biomechanickou stabilitu, nižší výskyt pooperačních komplikací, zejména nízké procento rozvoje infekce a lepší funkční výsledky oproti konvenční metodě dlahování se srovnatelnými funkčními výsledky.

SOUBOR NEMOCNÝCH A METODA: Do souboru bylo zařazeno celkem 249 nemocných (222 mužů a 27 žen, průměrný věk 47,3 let) s 265 zlomeninami patní kosti indikovaných k operačnímu řešení, kteří byli operováni mezi roky 2011–2018 implantátem C-nail na oddělení úrazové chirurgie nemocnice Pardubice, dle zařazovacích kritérii. Data nemocných byla hodnocena z hlediska pooperačních komplikací, restituce Böhlerova úhlu, rekonstrukce zadní kloubní plochy na základě RTG a CT snímků zhotovených předoperačně, pooperačně a za 12 měsíců. Funkční výsledek byl hodnocen pomocí bodovacího systému AOFAS – Ankle-Hindfoot Scale (American Orthopaedic Foot and Ankle Society). Jako kontrolní soubor byla využita data z dostupné odborné literatury.

VÝSLEDKY: Průměrná hodnota AOFAS po 12 měsících dosáhla hodnoty 90,5 bodů. Okrajová nekróza rány byla pozorována ve třech případech (1,1 %) a infekce měkkých tkání v jednom případě (0,4 %). Böhlerův úhel byl obnoven z průměrných hodnot 5,9° před operací na 32.1°pooperačně. Po 12 měsících byl zaznamenán mírný pokles Böhlerova úhlu na 27,6°.

ZÁVĚR: Výsledky našeho souboru v komparaci se soubory, kde bylo použito konvenční dlahování s extenzivním laterálním přístupem, ukazují, že obě metody mají srovnatelné AOFAS skóre. Použití hřebu je zatíženo signifikantně nižším procentem komplikací, zejména nízkým rizikem vzniku infekce. C-nail je metoda použitelná pro všechny typy zlomenin patních kostí klasifikovaných dle Sanderse. S výhodou ji lze použít u luxačních a otevřených zlomenin.

Klíčová slova:

C-nail – zlomenina patní kosti – miniinvazivní přístup

ÚVOD

Operační léčba dislokovaných zlomenin patní kosti se stala v posledních desetiletích standardní metodou. Otevřená repozice a osteosyntéza je spojena s určitým rizikem poruch hojení operační rány, zejména při nesprávném timingu. Miniinvazivní postupy umožňují toto riziko snížit, navíc s výhodou časnějšího ošetření zlomeniny. C-nail je implantát umožňující jak miniinvazivní, tak vysoce stabilní osteosyntézu těchto zlomenin. Cílem studie je prospektivně zhodnotit vlastní soubor pacientů ošetřených pomocí hřebu C-nail a porovnat tyto výsledky se studiemi, kde bylo použito dlahové osteosyntézy z otevřeného laterárního přístupu. Při použití patního hřebu C-nail předpokládáme vyšší biomechanickou stabilitu, nižší výskyt pooperačních komplikací, zejména nízké procento rozvoje hlubokého infektu se srovnatelnými funkčními výsledky oproti konvenční metodě dlahování.

SOUBOR A METODA

Do prospektivní studie byly zařazeny všechny zlomeniny patní kosti operované pomocí hřebu C-nail mezi roky 2011–2018 na oddělení úrazové chirurgie nemocnice Pardubice. 

Zařazovací kritéria do studie:

Všechny nitrokloubní zlomeniny klasifikované dle Sanderse – typ I, IIA, IIB, IIC, IIIAB, IIIAC, IIIBC a IV na základě CT vyšetření, extraartikulární zlomeniny indikované k operační léčbě, otevřené a luxační zlomeniny, zlomeniny s hrozícím kompartment syndromem, pacienti s kompenzovaným DM, kuřáci.

Vylučovací kritéria:

Zlomeniny s drobnými abrupcemi patní kosti nevhodné k osteosyntéze, děti s aktivní kalkaneální apofýzou, pacienti s patní kostí kratší než 65 mm, infekce měkkých tkání dekompenzovaným diabetem, těžkou vaskulopatií, imunodeficitem nebo nespolupracující pacienti (drogový abusus, či těžké duševní onemocnění).

Tato kritéria splnilo celkem 249 pacientů s 265 zlomeninami.

Vyšetření a sledované parametry:

Předoperačně byl zaznamenán věk, pohlaví, zlomeniny klasifikovány dle Sanderse podle předoperačního CT a změřen Böhlerův úhel a míra dislokace na kloubní ploše, dále byl zaznamenán DM, nikotinismus, přítomnost bilaterálních zlomenin, stav měkkých tkání byl hodnocen dle klasifikace Gustilo a Anderson pro otevřené zlomeniny a pro zavřené zlomeniny dle Tscherne a Oestern klasifikace [14]. Pooperačně bylo provedeno RTG a CT, změřena hodnota Böhlerova úhlu a kvalita repozice (step off). Dále byly sledovány komplikace ve smyslu vzniku hlubokého infektu, poranění nervus suralis, přítomnost artrózy, nutnost extrakce hřebu a vznik pakloubu. Po 12 měsících bylo u pacientů provedeno RTG a CT, změřen Böhlerův úhel, funkční výsledek byl zhodnocen dle AOFAS Ankle-Hindfoot Scale.

Popis implantátu a operační technika

Implantát: C-nail je zhotoven z chirurgické oceli dlouhý 65 mm o průměru 8 mm. Je k dispozici v provedení pro levou a pravou stranu a má možnost prodloužení o 5, 10, 15 a 20 mm pomocí koncových zátek. Zavedení 3,5 mm kortikálních šroubů procházejících hřebem je dosaženo pomocí trojramenného cílícího zařízení. Tyto šrouby jsou zavedeny ve třech směrech. Sustentakulární rameno cílí dva konvergentní šrouby v šikmém, latero-mediálním směru, dva šrouby jsou cíleny horním ramenem do tuberosity ve směru proximo-distálním a 2–3 šrouby zavedené z bočného ramene zajišťují stabilitu tuberu a processus anterior.

Přístup: Miniinvazivní přístup (sinus tarsi approach) začíná pod apexem fibuly a směřuje cca 3–4 cm k bázi čtvrtého metatarzu. Tento přístup umožňuje dobrou vizualizaci subtalárního kloubu.

Repozice: Použití patního distraktoru usnadňuje repozici fragmentů patní kosti. Je zásadní pro dosažení správné osy patní kosti, korekci varus/valgus deformity a zároveň obnovení výšky patní kosti (obr. 2). Aplikace patního distraktoru je technicky provedena zavedením dvou 6 mm Schanzových šroubů, a to do distální tibie a do tuber patní kosti z laterální strany. Po naložení těla distraktoru na takto zavedené Schanzovy šrouby je provedena distenze. Užití turniketu na omezenou dobu nitrokloubní repozice je další možností, jak zvýšit přehlednost. Ve všech případech byl při operaci použit turniket. Repozice jednotlivých fragmentů kloubní plochy v subtalárním kloubu probíhá směrem z mediální k laterální straně. Jakmile je kloubní plocha zreponována a Böhlerův úhel obnoven, je pozice fragmentů dočasně fixována pomocí Kirschnerových drátů. Kongruence kloubní plochy je dále ověřena na RTG pomocí Brodenovy projekce. Definitivní fixace zadní kloubní plochy je dosažena díky aplikaci dvou spongiózních šroubů s krátkým závitem, aplikovaných pod RTG kontrolou (obr. 3). V této fázi jsou zavedeny dva paralelní Kirschnerovy dráty o průměru 2.0 mm šikmo ascendentně z tuber patní kosti do talu, a to tak, aby neinterferovaly s budoucím uložením hřebu.

V této fázi je možno zrušit distrakci.

Zavedení hřebu: Krátkou horizontální incizí cca 10– 15 mm na dorzální straně tuberu patní kosti těsně pod inzercí Achillovy šlachy je zaveden vodící drát mírně laterálně od středové osy tuberu a sleduje podélnou osu patní kosti tak, aby směřoval do středu kalkaneo-kuboidního kloubu. Dosažení ideální pozice vodícího drátu je kontrolováno pomocí RTG v bočné a dorzoplantární projekci. Následně je předvrtán otvor pro hřeb kanylovaným vrtákem. Vodící drát je po předvrtání odstraněn. Samotný hřeb odpovídající laterality je následně sestaven s trojramenným cílícím zařízením a je snadno zaveden do vytvořené dutiny. Cílící zařízení je osazeno vodícími pouzdry a bodovou incizí je zaveden první vodící drát do sustentaculum tali. Správná pozice vodícího drátu je ověřena na RTG v axiální projekci. Pokud je správná, je zaveden druhý vodící drát. Pokud pozice není správná, je první drát vytažen a pozice hřebu i s cílícím zařízením je mírnou rotací korigována. Jakmile je dosaženo optimálního postavení obou vodících drátů, je první z nich odstraněn a po výměně vložky vodícího pouzdra je vyvrtán adekvátní otvor, změřena jeho délka a aplikován šroub, procházející hřebem až do mediální části sustentaculum tali (obr. 4). Po aplikaci druhého sustentakulárního šroubu následuje snadná aplikace ostatních 4–5 šroubů opět pomocí cílícího zařízení. Operace je dokončena aplikací zátky adekvátní délky po demontáži cílícího zařízení. Následuje zavedení Redonova drénu a sutura měkkých tkání.

Pooperační péče

U všech pacientů byl zaznamenán standardní pooperační průběh. Ve všech případech byla indikována profylaxe hluboké žilní trombózy pomocí nízkomolekulárního heparinu po dobu jednoho měsíce. Druhý pooperační den byla odstraněna Redonova drenáž. Již první pooperační den byla u pacientů zahájena aktivní rehabilitace, cvičení v hlezenním kloubu. Sádrová fixace nebyla u žádného pacienta pooperačně indikována. Postupná zátěž na operovanou patní kost byla povolena od 8. týdne.

VÝSLEDKY

Celkem 249 pacientů s 265 zlomeninami patní kosti, kteří podstoupili operaci, bylo mezi 17–73 roky věku (průměrně 47,3 let +- 12, 9 let). Mezi nimi bylo 48,2 % kuřáků a 8,4 % diabetiků typu I/II s dobrou kompenzací (tab. 1). Na základě předoperačního CT byla provedena klasifikace zlomeniny dle Sanderse, a to typ I (n=18), typ IIA (n=95), IIB (n=53), IIC (n=16), IIIAB (n=37), IIIAC (n=12), IIIBC (n=12) a IV (n=22). V souboru bylo celkem šest pacientů s otevřenými zlomeninami patní kosti (2,3 %). Tabulka 1 uvádí základní demografické a klinické charakteristiky všech pacientů zařazených do studie. Průměrná hodnota Böhlerova úhlu měřená předoperačně byla 5.9° ± 11,6 (-58°–40°), Böhlerův úhel měřený ihned po operaci byl průměrně 32,1° ± 7,2 (15°–40°).

Všechny operované zlomeniny se zhojily. Po roce od operace byl zaznamenán mírný pokles Böhlerova úhlu na průměrných 27,6° ± 7,4 (15°–40°). Na základě CT vyšetření byla předoperační hodnota inkongruence zadní kloubní plochy (step-off) průměrně 5,6 mm ± 4,8 mm (0–30 mm), zatímco pooperační hodnota tohoto parametru byla průměrně 0,7 mm ± 1,4 mm (0–10 mm) (obr. 5a-e).

Průměrná hodnota AOFAS dosáhla po jednom roce 90,5 bodu ± 8,19 (75–100) (tab. 2). Je patrný korelát mezi závažností fraktury klasifikované dle Sanderse a funkčním výsledkem hodnoceném dle AOFAS po 12 měsících (tab. 4). U zlomenin typu Sanders I (n=18) AOFAS 94.5 bodů, Sanders II (n=164) AOFAS 92.4 bodů, Sanders III (n=61) AOFAS 90.7 bodů, Sanders IV (n=22) 89.3 bodů. Posttraumatická artróza subtalárního kloubu byla během osmiletého sledování zjištěna v šesti případech (2,3 %), pouze v jednom případě (0,4 %) bylo nutné přistoupit k subtalární artrodéze pro silnou bolest. Rozsah hybnosti po jednom roce byl zcela obnoven v 27 % případů (100 % při srovnání s nezraněnou stranou), mírně omezen u 38 % pacientů (76–100 % při srovnání s nezraněnou stranou), částečně omezen u 32 % pacientů (50-75 % při srovnání s nezraněnou stranou) a podstatně omezen u 3 % pacientů (méně než 50 % při srovnání s nezraněnou stranou). Poranění surálního nervu nebylo diagnostikováno nikdy. Ve třech případech se vyvinula okrajová nekróza rány (1,1 %). Pouze u jednoho pacienta (0,4 %) se vyvinula hluboká infekce (Stafylococcus aureus). C-nail byl v tomto případě použit u fraktury typu kachní zobák (beak fracture) a infekce se vyvinula v místě zavedení hřebu (tab. 3). Pouze u šesti pacientů (2,3 %) byl C-nail extrahován. Doba od přijetí k operačnímu výkonu se pohybovala v rozmezí 0.- 23. den, v průměru 4. den. Pacienti byli propuštěni z nemocnice pátý pooperační den (3–63 dní). Z výše uvedených výsledků lze konstatovat, že všechny zlomeniny patní kosti se zhojily a nebyl zaznamenán vznik pakloubu.

DISKUZE

Dle srovnání výsledků naší studie s použitou literaturou není patrná zásadní odlišnost v indikaci použití C-nailu a konvenčních implantátů. C-nail lze s výhodou použít i u pacientů s hrubě dislokovanými fragmenty patní kosti a vyjádřeným kompartment syndromem. Podmínkou úspěšného provedení této metody je kvalitní repozice [2, 9, 15, 21, 24, 25]. Ve srovnání s konvenčním prodlouženým laterálním přístupem je sinus tarsi approach podstatně méně invazivní, a přitom umožňuje dostatečný přehled do subtalárního kloubu pro kvalitní repozici a fixaci zadní kloubní plochy bez nutnosti rizikové preparace rozsáhlého objemu měkkých tkání [7, 17, 22]. Dosud standardní postup při ORIF patní kosti spočívá v prodlouženém laterálním přístupu v kombinaci s úhlově stabilní dlahou [1, 3, 13, 16, 26]. Nicméně s tímto postupem je spojena řada komplikací – vyšší riziko povrchové infekce měkkých tkání (20,1 %) [1], hematomu vyžadujícího evakuaci (4,7 %) [26], okrajové nekrózy rány (15 %) [13], hluboké infekce měkkých tkání (13,6 %) [3], a dokonce pravděpodobnost rozvoje osteomyelitidy patní kosti rezultující v nutnost kalkanektomie [10]. K potlačení těchto komplikací byly zavedeny postupy spočívající v aplikaci samostatných šroubů zavedených perkutánně, či v kombinaci s miniinvazivním přístupem. Použití těchto postupů se bohužel vyznačuje nižší biomechanickou stabilitou [12, 18]. Navíc při použití perkutánní fixace pomocí Kirschnerových drátů je pozorován pin-tract infekt (7 %) a hluboký infekt kosti (1,7 %) vs 0.4 % v naší prospektivní studii [20]. Výše uvedené vedlo k zavedení kombinace miniinvazivního přístupu a biomechanicky stabilního implantátu C-nail (obr. 1), která zásadním způsobem redukuje riziko komplikací při maximální stabilitě osteosyntézy [2, 9, 15, 21, 24].

Miniinvazivní přístup (sinus tarsi approach) v kombinaci se C-nail osteosyntézou je metoda, která je dobře tolerovaná pacienty. To je patrné z funkčního sledování pacientů dle AOFAS skóre po jednom roce od operace. Překvapivě je pozorováno velmi malé procento komplikací, jako jsou okrajová nekróza rány a infekce, což jsou komplikace velmi obávané všemi, kteří se operací zlomeniny patní kosti zabývají. Také pouze jeden pacient z celé kohorty pacientů zařazených do této studie vyžadoval subtalární artrodézu. Sanders et al. [16] prezentují dlouhodobé výsledky (10–20 let) u 108 pacientů operovaných pomocí extenzivního laterálního přístupu v kombinaci s dlahovou osteosyntézou, kde AOFAS dosahuje hodnoty 75 bodů. U těchto pacientů se vyvinula nekróza okraje rány v 11 %, infekce v 0,9 %, neuritis surálního nervu v 6,5 % a 29 % pacientů následně podstoupilo subtalární artrodézu. Bezes et al. prezentuje u 205 případů operovaných zlomenin patních kostí 10% výskyt okrajové nekrózy rány a výskyt infekce v ráně ve 2.4 % případů [4]. Rammelt et al. [13] podrobně referují ve studii sledující 149 pacientů po dobu 7,9 let operovaných pomocí extenzivního laterálního přístupu v kombinaci s dlahovou osteosyntézou 14,7 % pacientů s nekrózou okraje rány, 5.4 % infekcí a 6 % subtalárních artrodéz, jako časté komplikace této konvenční metody. AOFAS udává hodnotu 72.6 bodů, v porovnání s 90.5 body z naší studie. Některé studie s kratší dobou sledování a menší kohortou pacientů ve studii, udávají u konvenční metody s extenzivním laterálním přístupem povrchovou infekci měkkých tkání v 19,7 % [5], hlubokou infekci měkkých tkání v 13,6 % a dokonce osteomyelitidu patní kosti v 9 % případů [1]. Rammelt ve studii z roku 2003 udává incidenci pooperačního hematomu vyžadujícího revizi rány kolem 5 % [11]. Zeman et al. [23] porovnávali skupinu 217 pacientů operovaných extenzivním laterálním přístupem v kombinaci s LCP dlahou se skupinou 19 pacientů operovaných inovativní metodou C-nail. Pozoroval srovnatelné AOFAS skóre a zlepšení Böhlerova úhlu v obou skupinách. Ovšem hluboká infekce ve skupině LCP 1,9 % ve srovnání s žádnou ve skupině C-nail vedla k doporučení, že C-nail by měl být metodou první volby u zlomenin typu II a III dle Sanderse. Dle našich výsledků lze C-nail použít pro všechny typy Sandersovy klasifikace I-IV. Veliceasa et al. [21] prezentují výsledky 75 případů léčby pomocí C-nail, kde studie ukazuje podobně nízkou incidenci nekrózy okrajů operační rány (4 %) a povrchovou infekci (1.3 %). Hluboká infekce nebyla pozorována (0 %), AOFAS po 12 měsících byl 90,2 bodů. Park et al. udává 0 % výskytu infekce v ráně po osteosyntéze [8].

Oproti tomu Naovaratanophas et al. udává vyšší výskyt okrajové nekrózy rány kolem 13.3 % [6]. Steinhausen et al. [19] seznamují s retrospektivní komparativní studií mezi C-nail a dlahovou osteosyntézou LCP, kde bylo posuzováno 92 pacientů se 101 zlomeninou patní kosti (C-nail n=52, dlaha n=49). Autoři udávají výrazně rychlejší možnost zatěžování a rychlejší hojení zlomeniny ve skupině C-nail. Navíc se ukázalo, že skupina LCP dlahy má vyšší výskyt okrajové nekrózy rány a častěji vyžaduje provedení subtalární artrodézy.

V naší studii, u již zmíněné komplikace jednoho případu hlubokého infektu, byl hřeb odstraněn. Bylo provedeno opakované debridement operační rány, naložení NPWT terapie a byla zavedena lokální a celková antibiotická terapie. Po dvou týdnech byl aplikován antibiotiky dotovaný PMMA spacer a následně byl kostní infekt zhojen. Právě tato negativní zkušenost nás vedla k zařazení zlomeniny typu kachní zobák do kontraindikací. Z celého souboru byl důvodem k extrakci implantátu v jednom případu hluboký infekt v místě vstupu hřebu, ve čtyřech případech bolesti v subtalárním kloubu a v jednom případu byla extrakce provedena na vlastní žádost pacienta. Reinhardt et al. [15] porovnávají biomechanické vlastnosti a stabilitu standardizované zlomeniny patní kosti na lidském kadaveru, ošetřené třemi implantáty. Do studie byl zařazen C-nail, (Medin, ČR), Calcanail (FH Orthopaedics, Francie) a Rimbus locking plate (Intercus, Germany). Tato komparativní studie potvrdila, že C-nail je stabilnější než LCP dlaha Rimbus a mnohem stabilnější než francouzský implantát Calcanail.

ZÁVĚR

Osteosyntézu hřebem C-nail je možno použít pro všechny typy nitrokloubních zlomenin patních kostí. Výsledky našeho souboru v komparaci se soubory, kde bylo použito konvenční dlahování s extenzivním laterálním přístupem ukazují, že obě metody mají srovnatelné AOFAS skóre. Použití hřebu je zatíženo nižším procentem komplikací, zejména nízkým rizikem vzniku infekce. S výhodou ji lze použít u luxačních a otevřených zlomenin.

MUDr. Martin Pompach, Ph.D.

martin.pompach@nempk.cz