Vývojová morfologie loketního kloubu ve vztahu k poranění dětského skeletu

Úvod:

Loketní kloub patří k diagnosticky nejsložitějším oblastem v rámci dětské traumatologie. Na jeho osifikaci se podílí šest až deset sekundárních osifikačních center, která se manifestují v různém věku. Cílem sdělení je shrnutí poznatků o vývoji osifikace loketního kloubu ve vztahu k diagnostice v dětské traumatologii, se zaměřením na nejčastější problémy, se kterými se lékař při posuzování RTG snímků dětského lokte setká.

Metodika:

Přehledová práce vycházející z dostupné literatury, doplněná vlastními zkušenostmi.

Závěr: 

Pro základní diagnostiku poranění lokte často postačují prosté RTG snímky, ale pro jejich správné posouzení je nezbytná dokonalá znalost osifikace jednotlivých jader epi- a apofýz, její posloupnost i průběh, použití pomocných hodnotících kritérií a především zkušenost s hodnocením RTG obrazů rostoucího lokte v jednotlivých věkových kategorií.

Klíčová slova:

Loketní kloub – růstová ploténka – rostoucí skelet – sekundární osifikační centrum – epifýza

Úvod

Loketní kloub patří k diagnosticky nejsložitějším oblastem v rámci dětské skeletální traumatologie. Je to dáno především množstvím sekundárních osifikačních center, jejich variabilitou a způsobem osifikace. Zároveň je třetí nejčastější oblastí, kde dochází k poranění dětského skeletu (po zlomeninách prstů ruky a distálního předloktí) [4]. Dokonalá znalost vývojové morfologie loketního kloubu i zkušenost s popisem RTG snímků rostoucího skeletu jsou základním předpokladem ke správnému zhodnocení poranění loketního kloubu u dětí a stanovení adekvátního terapeutického postupu. Cílem sdělení je shrnutí poznatků o vývoji osifikace loketního kloubu ve vztahu k diagnostice v dětské traumatologii, se zaměřením na nejčastější problémy, se kterými se lékař při posuzování RTG snímků dětského lokte setká.

Osifikace loketního kloubu

Kloubní konce kostí tvořící loketní kloub sestávají z celkem šesti sekundárních osifikačních center, neboli osifikačních jader – hlavičky humeru (capitulum humeri), trochley, ulnárního a radiálního epikondylu, hlavice radia a olekranu (obr. 1a-b).

Často však dochází k rozdělení jednotlivých jader na více částí, proto se nejčastěji setkáváme s popisem šesti až deseti osifikačních jader loketního kloubu, které je potřeba odlišit od traumatické léze (obr. 2).

Průběh osifikace jednotlivých jader začíná již v prvním půlroce života, kdy se manifestuje jádro capitulum humeri a dále pak pokračuje v posloupnosti hlavice radia “ ulnární epikondyl “ trochlea “ olekranon “ radiální epikondyl. Fúze sekundárních osifikačních center s metafýzou a zánik jejich růstových chrupavek pak probíhá mezi 13. a 18. rokem věku. U dívek dochází k manifestaci i fúzi jader přibližně o jeden až dva roky dříve (s výjimkou capitulum humeri) [5, 7, 8, 9, 10, 11] (tab. 1, obr. 3a-e).

Při hodnocení poranění dětského lokte je též potřeba uvážit, že velká část epi- a apofýz je dosud chrupavčitá a že jejich obraz na RTG snímku představuje pouze část jejich skutečného rozměru. Zejména v případě hlavičky humeru pak navíc dochází k osifikaci excentricky, kdy se jádro začíná manifestovat proximálně, ventrálně a mediálně od středu chrupavčité části [2], což může dále ztěžovat diagnostiku zejména v případě hodnocení kongruence humeroradiálního kloubu [3, 13, 16]. Problematika osifikace hlavičky humeru a její vliv na nepřesné hodnocení RTG snímků rostoucího lokte je nejvýznamnější u dětí do pěti let.

Možnosti diagnostiky

Základním vyšetřením při poranění dětského skeletu zůstává prostý RTG snímek zhotovený ve dvou základních projekcích – předozadní a bočné. Přesné zhotovení těchto projekcí je pak zcela zásadní pro správné zhodnocení RTG snímku, jelikož v případě nepřesných projekcí může docházet k falešně pozitivním i falešně negativním nálezům, či nesprávnému zhodnocení míry dislokace u prokázané zlomeniny [15]. Pro bočnou projekci je v případě loketního kloubu nejvhodnější provedení bočné projekce horizontálním paprskem bez rotování končetiny. V případě nejasného nálezu nebo v případě nemožnosti dosažení kvalitních snímků (např. pro bolestivost při manipulaci u dislokovaných zlomenin) je možné provést manipulaci pod RTG zesilovačem (v případné sedaci či celkové anestezii pacienta) s provedením statických či dynamických snímků. Další možností pak je zhotovení srovnávacího snímku zdravé končetiny, který nám ukáže stav osifikace jednotlivých jader v případě nejasnosti, zda se jedná o traumatickou lézi, či pouze fyziologický stav dosud ne plně osifikovaného skeletu.

V diagnostice poranění dospělého skeletu stále roste obliba CT vyšetření a tato tendence se promítá i do dětské traumatologie. Pro hodnocení poranění dětského lokte (a dětského skeletu obecně) nám však CT vyšetření málokdy nabídne lepší vodítko v základním diagnosticko-terapeutickém procesu, než prostý RTG snímek. CT vyšetření navíc není schopno zobrazit chrupavčité části rostoucího skeletu a nemůže tedy nabídnout řešení při diagnostických rozpacích. A přestože radiační zátěž je v případě CT loketního kloubu relativně nízká (0,14 mSv, odpovídá přibližně 14 dnům ozáření z přírodních zdrojů), stále představuje cca 100x větší zátěž oproti prostému RTG snímku (0,001 mSv, odpovídá přibližně třem hodinám ozáření z přírodních zdrojů) [1, 12] a mělo by tedy být vyhrazeno jen pro jasné indikace některých nitrokloubních zlomenin a specifických případů (především poúrazové stavy, u akutních úrazů např. volné, RTG kontrastní těleso v loketním kloubu).

Oproti CT není vyšetření MR ideální pro hodnocení skeletálního poranění, ale může nám nabídnout detailní pohled i na chrupavčité části dosud plně neosifikovaného skeletu a měkké tkáně. Zároveň je MR považováno za bezpečnou a nezátěžovou metodu. Problémem však zůstává malá dostupnost tohoto vyšetření i jeho délka, vyžadující absolutní klid pacienta. U dětí do věku šesti let je proto MR prováděna rutinně v celkové anestezii a i u starších pacientů není často možné toto vyšetření bez sedace provést. Vzhledem k tomu, že kritickým obdobím pro hodnocení rostoucího lokte je věk okolo pěti let, zůstává použití MR v hodnocení poranění dětského lokte metodou v praxi téměř nevyužitelnou.

Do popředí zájmu v dětské traumatologii se při diagnostických rozpacích dostává ultrasonografické vyšetření (UZ) vyšetření, které je rychlou, dostupnou a nezátěžovou metodou pro pacienta a umožní nám hodnotit stav chrupavčitých částí osifikačních jader, které nejsou na RTG viditelné a dokáže často rozlišit mezi čerstvou a starší lézí. Hlavní omezením je dosud nízká zkušenost vyšetřujících lékařů s použitím UZ pro účely skeletální traumatologie.

Suprakondylické zlomeniny distálního humeru

Pro stanovaní terapeutického postupu u suprakondylických zlomenin distálního humeru u dětí, je zásadní hodnocení antekurvace hlavičky humeru (distální epifýzy – diafyzárně-kondylární úhel), která má dosahovat 25–40° [4]. Toto hodnocení provádíme v sagitální rovině, kdy přímka, proložená přední hranou humeru (přední humerální linie), má procházet středem hlavičky humeru. Zásadním předpokladem pro toto hodnocení je ale přesná bočná projekce lokte. U nesprávně zhotoveného snímku může dojít k falešně pozitivnímu či falešně negativnímu výsledku [15].

Hlavička humeru osifikuje již v prvním půlroce života. Vzhledem k postupné a excentrické osifikaci hlavičky humeru [3] však může docházet k ventrálnímu i dorzálnímu posunu přední humerální linie vůči středu osifikovaného jádra hlavičky humeru [6, 14], vždy by se však měla přední humerální linie hlavičky humeru alespoň dotýkat. Tato problematika je nevýznamnější u pacientů do pěti let věku a může způsobit nesprávné posouzení antekurvace hlavičky humeru a tedy míry dislokace při suprakondylické zlomenině.

Poranění ulnárního epikondylu distálního humeru

Ulnární epikondyl začíná osifikovat mezi pátým a sedmým rokem života (u dívek až o dva roky dříve) a jeho fúze s distální metafýzou humeru nastává v období mezi 15. a 18. rokem života (jako poslední z osifikačních jader v oblasti lokte). V obou těchto obdobích představuje osifikující ulnární epikondyl riziko falešně pozitivního hodnocení RTG snímku, kdy se může na počátku osifikace zdát jádro příliš vzdálené od metafýzy a v období počínající fúze může zanikající růstová chrupavka imitovat linii lomu, což bývá umocněno skutečností, že pacient je již ve věku, kdy bývá snímek často hodnocen traumatologem dospělého věku dle spádu. V případě nejasností je výhodou doplnění srovnávacího snímku zdravého lokte, které podezření na avulzi epikondylu často vyvrátí, či potvrdí.

Druhým diagnostickým problémem může být avulze ulnárního epikondylu třetího stupně, kdy je fragment epikondylu vklíněn do kloubu a promítá se do oblasti trochley humeru a může tak vyvolat dojem falešně negativního nálezu, což vede k přehlédnutí závažného poranění. Pro hodnocení tohoto poranění je zásadní skutečnost, že ulnární epikondyl osifikuje vždy dříve, než trochlea humeru a jeho fúze naopak nastává zpravidla později, než je tomu u trochley [7, 9]. Proto za předpokladu, že na RTG snímku hodnotící lékař nevidí osifikační jádro ulnárního epikondylu a naopak vidí osifikační jádro trochley, musí vždy uvažovat o možné avulzi ulnárního epikondylu a jeho případné sumaci uvnitř loketního kloubu. Stejně tak má-li lékař podezření na již proběhlou fúzi epikondylu, ale stále ještě vidí růstovou chrupavku trochley, měl by opět aktivně pátrat po možné avulzi s vklíněním epikondylu do kloubu, kde se sumuje s obrazem trochley.

Poranění radiální části kondylu distálního humeru a avulze radiálního epikondylu

Radiální epikondyl humeru začíná osifikovat jako poslední z jader loketního kloubu, nejčastěji kolem 11. roku věku (u dívek až o dva roky dříve) a jeho fúze začíná zpravidla do dvou let od jeho manifestace [7, 9, 11]. Je tedy samostatně patrný jen pro velice krátké období života a lékař, který nehodnotí RTG snímky dětského skeletu rutinně, se s obrazem jeho manifestace setkává jen výjimečně, což často může vést k falešně pozitivnímu hodnocení stran fraktury radiální části kondylu humeru nebo vzácné avulze radiálního epikondylu. Fúze radiálního epikondylu pak probíhá z distálního konce proximálním směrem, což často umocňuje dojem linie lomu v této oblasti (obr. 4).

I zde, v případě nejasného nálezu, může pomoci srovnávací RTG snímek zdravé končetiny.

Monteggiova léze rostoucího skeletu

Monteggiova léze je vzácné poranění, které je definováno jako zlomenina ulny v jakékoli úrovni spojená s lézí (luxací) humeroradiálního kloubu. Závažnost tohoto poranění je především v obtížnosti diagnostiky, kdy při nálezu solitární zlomeniny ulny již lékař dále nepátrá po možném poranění humeroradiálního kloubu. Proto by při nálezu solitární zlomeniny ulny měl být vždy zhotoven samostatný snímek lokte a mělo by být po Monteggiově lézi aktivně pátráno [4].

Při hodnocení humeroradiálního skloubení platí pravidlo, že osa radia (linie proložená krčkem, případě diafýzou radia) by u zdravého lokte měla procházet středem hlavičky humeru ve všech projekcích. Vzhledem k excentrické ventro-medio-proximální osifikaci hlavičky humeru i excentrické (radiální) osifikaci hlavičky radia však RTG snímek u mladších dětí (kritické období do pěti let věku) často budí zdání, že tato linie hlavičku humeru protíná excentricky, či zcela míjí, a to zejména v předozadní projekci (obr. 5) [2, 13].

Pro zpřesnění diagnostiky byla navržena laterální humerální linie, procházející v přesné předozadní projekci nejvíce laterálním bodem viditelného skeletu rovnoběžně s osou humeru. Tato linie by měla v případě zdravého lokte míjet oblast krčku radia z laterální strany (obr. 6) [16].

V případě přetrvávajících nejasností je ale nutné provést vyšetření pod RTG zesilovačem v celkové anestezii a bezpečně posoudit kongruenci a stabilitu humero­radiálního kloubu.

Závěr

Poranění loketního kloubu u dětí patří k častým úrazům a představuje pestrou skupinu možných skeletálních lézí. Jejich hodnocení patří k nejobtížnějším diagnostickým úkolům dětského traumatologa. Pro základní diagnostiku poranění lokte často postačují prosté RTG snímky, ale pro jejich správné posouzení je nezbytná dokonalá znalost osifikace jednotlivých jader epi- a apofýz, její posloupnost i průběh, použití pomocných hodnotících kritérií a především zkušenost s hodnocením RTG obrazů rostoucího lokte v jednotlivých věkových kategoriích.

Podpořeno MZ ČR – RVO „Thomayerova nemocnice – TN, 00064190