Současný postup u poranění jater

Overview

Úvod:
Játra jsou druhým nejčastěji poraněným nitrobřišním orgánem. Tupé a penetrující poranění jater je často spojeno s diagnostickými i léčebnými problémy. S narůstající zkušeností s neoperačním postupem u tupého poranění jater je většina těchto poranění úspěšně léčena konzervativně. Proto i letalita na jaterní poranění poklesla v průběhu posledních desetiletí.

Metodika a výsledky:
V článku jsou uvedeny současné postupy u poranění jater. Multidisciplinární přístup v diagnostickoterapeutickém postupu u poranění jater je založen na stavu hemodynamiky zraněného. U stabilního zraněného s tupým traumatem (I.III. stupeň poranění) je většinou postupováno neoperačně. U nestabilního zraněného je indikována neodkladná laparotomie technikou „damage control“ chirurgie. Výsledek léčby u zraněných s komplexním poraněním jater (IV. a V. stupeň) závisí na agresivní úpravě hypotermie, koagulopatie a acidózy s chirurgickou kontrolou krvácení, nejčastěji perihepatickým packingem. Neanatomická jaterní resekce technikou debridement, je doporučována pouze u vybrané skupiny zraněných s porušenou vitalitou části parenchymu. Anatomická resekce je obecně rezervována u devaskularizované anatomické části jater s poraněním velkého žlučovodu. U penetrujícího poranění jater, kde často převažuje výskyt sdružených poranění dalších nitrobřišních orgánů, je provedení neodkladné laparotomie jediným postupem. Intervenční radiologická technika je indikována především v ošetření cévních poranění nebo komplikací u neoperačního i operačního postupu.

Závěr:
Postup při ošetření jaterního poranění zahrnuje základní principy ošetření závažného nitrobřišního poranění. Diagnostický a léčebný postup je indikován podle hemodynamické stability. U nemocného se stabilní hemodynamikou je podle výsledku MDCT stanoven léčebný postup. U zraněného s nestabilní hemodynamikou při podezření na hemoperitoneum je indikována okamžitá laparotomie. Chirurgický postup je u většiny závažných poranění jater proveden technikou „damage control surgery“. Úspěch postupu u zraněných s komplexním poraněním jater u polytraumatizovaného pacienta závisí na okamžité chirurgické revizi s limitovaným časem a agresivní kontrole hypotermie, koagulopatie a acidózy.

Klíčová slova:
poranění jater, indikace k neoperační a operační léčbě.

Úvod

Játra jsou druhým nejčastěji poraněným nitrobřišním orgánem [1, 7]. Poranění jater reprezentuje 5 % zraněných přijatých k hospitalizaci. S narůstající zkušeností  s neoperačním  postupem u poranění jater  je většina těchto poranění  úspěšně léčena konzervativně [1,4,7]. Proto i  letalita  na jaterní poranění poklesla v průběhu posledních desetiletí. Hlavními důvody pro pokles letality  u jaterního  poranění v posledních 25 letech jsou:

• a) zlepšení výsledků  při použití techniky fázového ošetření poranění jater technikou  dočasné tamponády jater („packing“)  a následná  reoperace po stabilizaci zraněného,
• b) využití radiointervence s embolizací  poraněných větví jaterní tepny,
• c) pokroky v operační technice u velkých resekcí jater,
• d) pokles počtu venózních poranění jater  indikovaných k chirurgické revizi [7].

Postup u zraněných s tupým poraněním jater závisí na  aktuálním stavu hemodynamiky; při stabilitě  je většinou léčba neoperační. Zraněný s nestabilní hemodynamikou vyžaduje okamžitou laparotomii s kontrolou  krvácení. Více než  2/3 poranění jater  většího rozsahu (III.–V. stupeň)  je akutně operováno  [7].

Mechanizmus poranění

Vzhledem k poloze, velikosti a fragilitě parenchymu  jsou játra nejvíce náchylným orgánem poraněným u tupého mechanizmu a často postiženy při penetrujícím poranění. U tupého poranění jater je převládající mechanizmus spojen s dopravní nehodou (kolize dopravních prostředků, střet chodce s dopravním prostředkem),  s „crush“ poraněním  nebo při pádu z výše [1, 4, 7]. Přitom je vyvolána rychlá decelerace, stlačení nitrobřišních orgánů nebo cestou zevní komprese břišní stěny. Při deceleračním poranění dochází k roztržení jater v místě fixace k bránici nebo ligamenty. Nejčastější  decelerační poranění po dopravním  úraze nebo po pádu vyvolá roztržení  mezi zadními a předními segmenty pravého laloku. Tento typ poranění jater může být spojen se signifikantním cévním poraněním pravé jaterní žíly. Přímý úder na břišní stěnu může vyvolat  centrální roztržení jater postihující IV., V., a VIII. segment. Tento typ poranění může vést k traumatickému poškození  hepatické tepny, portální žíly anebo i hepatických  žil. Mechanizmus stlačení  pravého horního kvadrantu kompresí  žebry  je příčinou   hvězdicovitých roztržení předního a spodního povrchu pravého laloku jater. Předozadní násilí  může vyvolat separaci jater, často skrz Cantlieho linii na levý a pravý lalok. Při tupém poranění jsou nejčastěji poraněny jaterní žíly a parenchym. Tenká stěna jaterních žil a velký průtok krve znamená, že poranění jater je obvykle spojeno se signifikantní ztrátou krve.  Tupé násilí se šíří podél segmentů a podél  fibrózního krytu struktur portální triády (žlučovod, portální žíla, jaterní tepna).  Obecně tupé poranění jater častěji postihuje pravý lalok, zvláště  zadní sektor. Penetrující poranění, které může být i součástí torakoabdominálních poranění, je častěji  způsobeno  bodným poraněním. Bodná rána vede k lineárnímu poranění parenchymu. Střelná rána vede k signifikantnímu dutinovému poranění způsobené „blast“ účinkem a proražení projektilem uvnitř parenchymu. Poměr tupého  poranění k penetrujícímu je  přibližně 3,5: 1 [1, 7].

Klasifikace         

Klasifikace stupně poranění jater je významným doplněním informace o rozsahu poranění a při dostupnosti zobrazovací techniky (multidetektorová výpočetní tomografie – MDCT) je i důležitým indikačním kritériem k léčebnému postupu. Poslední verze klasifikace (tab. 1) je již používána více než 15 let [1, 7]. Podle této klasifikace stupeň I nebo II zahrnují „malé úrazy“, kdežto poranění stupně III– V se obvykle týká závažných poranění jater. Signifikantní  poranění cév  je spojeno s velkou lacerací parenchymu (stupeň IV a V).

Diagnostika

Iniciální resuscitace u jaterního poranění zahrnuje  volumovou náhradu a postup snižující riziko vzniku  „letální triády“  hypotermie, koagulopatie a acidózy [1, 4, 7]. Zraněný s nitrobřišním poraněním, který je nestabilní i přes zahájenou volumovou resuscitaci, je indikován k okamžité laparotomii. Další indikací okamžité  laparotomie jsou klinické známky peritonitidy. U zraněných  se stabilní hemodynamikou je zahájeno fyzikální vyšetření. I když zevní známky poranění jater jsou nespecifické, jejich neexistence nevylučuje poranění. Zranění s otlakem od bezpečnostních pásů mají vyšší incidenci poranění jater. Zlomeniny žeber vpravo, plicní kontuze pravé plíce zvyšují  podezření na jaterní trauma.  Ze zobrazovacích metod  indikováno podle stavu zraněného  provedení ultrazvuku, výpočetní tomografie včetně angioCT [1, 4, 7]. Ultrazvuk lze použít i u nestabilního zraněného, kdy pozitivní nález volné tekutiny znamená okamžitý transport na operační sál. Když má zraněný s hemodynamickou nestabilitou negativní výsledek ultrazvukového vyšetření břicha, je nutno prokázat extraabdominální zdroje hemoragického šoku. U vyšetření ultrazvukem u penetrujícího a tupého poranění jater se udává specificita až 95 % se senzitivitou v rozmezí  63–100 %. Výpočetní tomografie je standardní diagnostickou metodou  pro stabilního zraněného nebo i při pokračující volumové resuscitaci se známkami zlepšení stavu hemodynamiky. MDCT  vyšetření má  92–97 % senzitivitu a až 98,7  % specificitu u detekce jaterního traumatu. Pomocí CT lze určit stupeň poranění jater, objem krve ve volné dutině peritoneální a rozdíl mezi koagulovanou krví a aktivním krvácením s možností i lokalizace místa poraněné cévy (obr. 1, 2, 3). Známky pokračujícího krvácení na CT jsou indikací k intervenci [1, 3, 4]. Detekce volné tekutiny  může směřovat k možné laparotomii, nicméně stav  hemodynamiky je rozhodujícím faktorem k chirurgické revizi. Mimo to CT vyšetřením lze diagnostikovat  i sdružené nitrobřišní a retroperitoneální poranění. Sdružená poranění  u jaterního traumatu  byla prokázána podle mechanizmu poranění v rozsahu 21 % poranění sleziny, 8,9 % ledviny, 4 % střeva, 53,9 % hrudníku a u 22,4 % zlomeniny pánve [1].

Neoperační postup

Léčebný postup u poranění jater je závislý na řadě faktorů. Vedle mechanizmu poranění jde o rozsah traumatu (polytrauma x monotrauma), výskyt sdružených poranění v dutině břišní, stav zraněného (především hemodynamiky), dále i výsledek zobrazovacího vyšetření (MDCT) [1, 4, 7 ]. V neposlední řadě je  důležitá i zkušenost pracoviště s elektivní jaterní chirurgií a 24hodinová dostupnost intervenčního radiologa.  Současný postup  u jaterního poranění zahrnuje neoperační léčbu u více než 80 % zraněných. Zdůvodnění pro  neoperační postup  je vedle  zkušeností s úspěšnou konzervativní léčbou poranění parenchymových orgánů u dětí především to, že u 50–86 % všech operovaných s poraněním  jater bylo krvácení zastaveno již v době laparotomie. V neposlední řadě je i znalost o enormní kapacitě jater, pokud jde o poúrazové hojení. Pokrok v zobrazovací technice  u výpočetní tomografie umožňuje mimo standardizaci klasifikace a stratifikace jaterního poranění i snížení pravděpodobnosti  přehlédnutí sdružených poranění především GIT. Konečně další  neoperační intervence (punkce a drenáž pod CT kontrolou)  (obr. 4), ERCP, angioembolizace  dovolují vyřešit i komplikace neoperačního postupu [3].

Kritéria pro neoperační postup u poranění jater  zahrnují vedle hemodynamické stability, nepřítomnosti dalšího poranění v dutině břišní vyžadující laparotomii dále i  okamžitou dostupnost operačního týmu k provedení laparotomie včetně technického zázemí. Hemodynamická stabilita by měla být s nebo bez minimální volumové resuscitace,  a to pokud jde o vlastní jaterní poranění [1, 7,9, 10 ].  Vyšetření po mocí MDCT je součástí neoperačního postupu se stanovením rozsahu poranění jater a i průkazu nitrobřišního a  retroperitoneálního poranění.  Zraněný s poraněním jater I. a II. stupně  by měl být  klinicky sledován  s monitorací včetně opakovaného vyšetření hematokritu. U poranění III. a  IV.  stupně má být  zraněný hospitalizován na oddělení intenzivní péče s kontinuální monitorací a optimalizací poruchy koagulace. Současný výsledek  u neoperačního postupu u poranění jater uvádí  úspěch v rozsahu 82–100 %.

Výskyt komplikací u neoperačního postupu  je uváděn  u III. stupně v rozsahu 1–2 %, u IV. stupně 21 % a u V. stupně 63 %. Pokud byla neoperační léčba indikována u poranění jater IV. a V. stupně,  byla  většina nemocných (92 %) operována pro komplikace [7]. Riziko selhání neoperačního postupu je na základě předpovědních faktorů spojeno s rozsahem poranění (III.–V. stupeň), s nálezem kumulace kontrastu  v okolí jater  při CT vyšetření, dále i při objektivních známkách pokračujícího krvácení (změna  stavu hemodynamiky, pokles hematokritu) a i nediagnostikovaném  poranění GIT. Recentně  MDCT u poranění  střeva nebo mesenteria  má sensitivitu  87–95 % a specificitu 48–84 %.  Mezi  další častější  komplikace  při neoperačním postupu patří recidivující krvácení, biliární komplikace  (poranění žlučovodu s biliární peritonitidou, bilomem, hemobilií  nebo biliární píštělí), infekce (jaterní nebo subfrenický absces), abdominální kompartment syndrom, nepoznané poranění bránice, cévní komplikace (pseudoanerysma tepen, arteriovenózní píštěle). I když je výskyt recidivujícího nebo opožděného krvácení  uváděn jen v 2,8–3,5 %, stále zůstává nejčastější komplikací a i příčinou letality. Vedle ošetření krvácení laparotomickou cestou je důležitým léčebným postupem  radiointervence. Embolizace poraněné větve hepatické tepny vede k úspěchu u více než 90 % zraněných [1, 3]. Vedle  embolizace diagnostikované ruptury hepatické tepny je angioembolizace metodou volby v terapii i u vzniklého poúrazového pseudoanerysmatu nebo arteriovenózní píštěle  (obr.  5, 6, 7).

Únik žluče je často komplikací u neoperačního postupu  postihující 6–20 % léčených. Biliární komplikace jsou různé  pokud jde o dobu výskytu a vyžadují  rozdílnou léčebnou strategii.

K diagnostice vedle ultrazvuku je indikováno  použití výpočetní tomografie anebo  cholangiografie provedená pomocí nukleární magnetické rezonance. Endoskopická retrográdní cholangiopankreatikografie (ERCP) je vedle diagnostického přínosu i metodou volby léčby poranění žlučovodů s možností zavedení stentů. ERCP  bylo také použito pro uvolnění blokády žlučovodu a léčby cholangitidy  komplikující  stázu ve žlučových cestách. Většina kolekcí žluče je úspěšně léčena jednoduchou perkutánní drenáží cílenou pomocí ultrazvuku nebo výpočetní tomografie. Pro  kolekci žluče nebo i biliární peritonitidu lze využit miniinvazivní postup laparoskopické revize s cílenou drenáží.  I když je hemobilie méně častou komplikací, která vzniká abnormální komunikací mezi nitrojaterními větvemi jaterní tepny a žlučovým stromem (výskyt méně než 3 %), vyžaduje většinou radiointervenční přístup selektivní angioembolizací po předchozí identifikaci  místa pomocí angiografie. Angiografie a angioembolizace jaterního poranění je již široce akceptovanou metodou v léčení tupého i penetrujícího poranění jater. U hemodynamicky stabilního zraněného lze použit radiointervenci jako primární léčebný postup u nálezu úniku kontrastu kolem jater při angioCT s ošetřením  místa poranění embolizací  před  laparotomií. Časná angioembolizace je spojena s podáním menšího množství transfuzí a s nižším výskytem abscesů. Stejně tak jsou i po angioembolizaci  možné  komplikace, jako je nekróza jaterního parenchymu, jaterní absces, únik žluče a nekróza žlučníku. Výskyt se udává až u 58 % nemocných.

Operace

Hlavní příčinou letality u jaterního poranění je vykrvácení. Operace pro jaterní poranění je obecně indikována pro přetrvávající hypotenzi a signifikantní krvácení prokázané klinickým vyšetřením a zobrazovacími metodami  (ultrazvuk, výpočetní tomografie) [1, 4, 7]. Proto cílem  okamžité operace je zastavení krvácení  (tab. 2) a dále i kontrola úniku žluče. V chirurgické  technice  kontroly krvácení  je nezbytné  zachovat standardní postup (tab. 3). Obvykle je provedena při revizi pro hemoperitoneum střední laparotomie. U  poranění pravého laloku jater nebo i pravé jaterní žíly  je nezbytné doplnit střední laparotomii transverzální incizí doprava [4]. K dostatečné revizi dutiny břišní je laparotomie roztažena pomocí retraktoru. U signifikantního krvácení je k diagnostice rozsahu poranění zásadní dočasné stavění krvácení. Játra lze nejdříve bimanuálně komprimovat. K dalšímu ošetření zdroje krvácení podle lokalizace je nutné doplnit výkon o mobilizaci jater  přerušením ligamenta falciforme, coronaria a triangulare. Při pokračujícím krvácení je  k dočasnému zastavení indikováno  uzavření porta hepatis svorkou (Pringleho manévr), čímž dosáhneme kontrolu krvácení z jaterní tepny nebo z portální žíly. K cílenému  zastavení krvácení v parenchymu jaterním lze použít hepatotomii, která umožní ligaci krvácející cévy. K odstranění macerované jaterní tkáně  je většinou použita technika debridementu nebo neanatomické jaterní resekce. Oba postupy lze odložit  až po zlepšení stavu zraněného při relaparotomii. K dočasnému stavění krvácení při rozsáhlých intraparenchymových  poranění stupně III a více je dočasné stavění krvácení pomocí tamponády (perihepatický packing). Technika perihepatického packingu znamená přiložení tamponády v celém rozsahu jaterního povrchu tj. jak na  přední, tak i po uvolnění závěsu jater na zadní povrch  jater. Tamponáda je nejdříve přiložena  na horní plochu jater. Při tamponádě spodní plochy jater je nezbytné se vyhnout kompresi  dolní duté žíly ledvinné žíly s rizikem vzniku abdominálního kompartment syndromu. Perihepatický packing je součástí postupu „damage control surgery“ [1, 4, 6, 7, 8].

Damage control surgery

Koncept „damage control surgery“ byl zaveden v 80. letech minulého století. Zahrnuje tři podstatné fáze [1, 4, 7]. První fáze obsahuje úvodní kontrolu krvácení a kontaminace v dutině břišní s následnou tamponádou (perihepatický packing) a dočasným uzávěrem dutiny břišní. Perihepatický packing  zastaví krvácení u více než 80 % operovaných. Je zvláště účinnou tamponádou u rozsáhlých poranění jater (stupeň III–IV) a dále je efektní i  u větších poranění cév (stupeň IV–V). Druhá fáze  se týká resuscitace a stabilizace zraněného na jednotce intenzivní péče, a to během 24–48 hodin, dokud nejsou obnoveny fyziologické parametry (tělesná teplota, acidobazická rovnováha a hemokoagulace). Následuje  třetí fáze  s relaparotomií a definitivním ošetřením nitrobřišního poranění s odstraněním tamponády. Stanovení  doby odstranění tamponády  je  individuální  a záleží především na korekci metabolické poruchy. Vý        sledek „damage control surgery“ je závislý na   včasném zjištění poúrazové metabolické poruchy – hypotermie, koagulopatie a acidóza, a dále i na  co nejkratší dobu trvající operaci. K obecně uváděným kritériím „damage control surgery“ u zraněných s poraněním jater  patří: 

1. Vysokoenergetické tupé poranění břicha, vícečetné penetrující poranění břicha, hemodynamická instabilita. 
2. Poranění větších cév v dutině břišní, vícečetné poranění orgánů dutiny břišní. 
3. Metabolická acidóza (pH < 7,30), hypotermie (< 35 st. C), koagulopatie,  masivní krevní převody u resuscitovaného zraněného, kdy doba operace je  > 90 min.  
4. Pokračující krvácení z poranění jater i po debridementu, hepatotomii s ligací poraněných cév.
5. Extenzivní  lacerace parenchymu nebo subkapsulární hematom jater s projevy extraparenchymového krvácení. 
6. Peroperační nekontrolovatelné krvácení a intra/ extrahepatické  poranění velkých cév.
7. Provedení perihepatického packingu je též metodou volby pro nezkušeného chirurga, což dovolí  stabilizaci zraněného před transportem do  traumatologického centra [4, 7].

Anatomická resekce jater u poranění

Anatomická resekce zahrnuje odstranění jaterních segmentů nebo i celého laloku podle rozsahu poranění. Resekce jater pro poranění  jaterního segmentu definitivně zastaví krvácení, únik žluče a odstraní devitalizovaný parenchym. Jde především o rozsáhlou dilaceraci celého laloku, nebo traumatickou lézi  žlučovodu a kdy vznikne devaskularizace poraněné části jater. Nicméně role resekce jater v postupu u jaterního traumatu zůstává kontroverzní především pro vyšší letalitu (24 %) [1, 4]. Proto frekvence anatomické jaterní resekce u poranění je uváděna jen  od 2–5 %. Zkušenost s častější  resekcí jater  s nízkou letalitou (2 %) ve specializovaných  centrech  jen dokumentuje význam centralizace péče u vybraných skupin zraněných. Zásadní je však letalita vztažená ke stupni poranění jater. U IV. a V. stupně, které zahrnují  méně než 15 % jaterních poranění, je letalita  větší než  50 % [1, 2, 4].. Pokud jde o transplantaci jater u poranění,  jde o velmi  vzácnou  klinickou zkušenost. V literatuře je uvedeno zatím 19 pacientů, u kterých byla provedena transplantace jater pro rozsáhlé  avulzní poranění jater  VI. stupně [4].

Úplná vaskulární exkluze

Vaskulární exkluze byla použita při ošetření velkých retrohepatických žilních poranění. Technika zahrnuje  dočasné zaklipování portální triády a infra a suprahepatický uzávěr  dolní duté žily. To vyžaduje velkou zkušenost s technikou mobilizace jater, která se používá  při velkých resekcích jater nebo transplantaci. Excelentní výsledky úplné vaskulární exkluze jsou uváděny především u penetrujících poranění jater  V. stupně.  Nicméně  hlavní nevýhodou této techniky je účinek uzávěru dolní duté žíly s poklesem venózního návratu vedoucí k hypotenzi a cirkulačnímu kolapsu. Proto i vzhledem k nezbytné zkušenosti operatéra je  tato technika používána velmi zřídka [1].

Závěr

Multidisciplinární přístup v ošetření jaterního poranění zahrnuje  především základní principy ošetření závažného nitrobřišního poranění. Diagnostické a léčebné  úsilí  je indikováno především podle hemodynamické stability  zraněného. Stabilní zraněný  s následným provedením zobrazovacích metod (MDCT)  je léčen neoperačně. K postupu u zraněného s nestabilní hemodynamikou je i na základě klinického vyšetření  při podezření na hemoperitoneum indikována okamžitá laparotomie. Při současném stavu zobrazovací techniky lze  při pokračující volumové resuscitaci provést multidetektorovou výpočetní tomografii, která odhalí zdroj krvácení. Chirurgický postup je u většiny závažných jaterních traumat vícefázový  technikou „damage control surgery“.  Intervenční  radiologickou technikou lze především léčit komplikace neoperačního i operačního postupu. Úspěšnost postupu u zraněných s komplexním poraněním jater  většinou  u polytraumatizovaného pacienta závisí na agresivní úpravě hypotermie, koagulopatie a acidózy a rychlém rozhodnutí chirurgické revize s limitovaným časem. Preferovanou chirurgickou technikou  u velkého krvácení  v macerovaném parenchymu je rychlá hepatotomie („finger  fracture“ technika) s přímou suturou nebo  ligaturou krvácející cévy. Je nezbytné se vyhnout prolongované operaci  a upřednostnit  perihepatický packing u nestabilního zraněného. Resekce jater, častěji  technikou debridement u neanatomické resekce, lze použít u  vhodných pacientů, a to většinou v rámci  fázového postupu až při definitivním  ošetření po stabilizaci zraněného. Anatomická resekce je obecně    metodou volby u  devaskularizované  části  jater (lalok) a poranění velkého žlučovodu.

Doc. MUDr. František Vyhnánek, CSc.        

Chirurgická klinika 3. LF UK FNKV

email: vyhnanek@fnkv.cz