Traumata hrudníku v podmínkách okresní nemocnice

Cíl práce:
Retrospektivní analýzou zjistit zastoupení jednotlivých typů hrudních poranění v nemocnici okresního typu s neselektovaným příjmem pacientů s optimalizací diagnostickoterapeutického algoritmu.

Materiál a metoda:
Kompletní hospitalizační a ambulantní dokumentace 2177 pacientů, kteří byli v letech 2007 až 2011 ošetřeni pro trauma hrudníku, byla retrospektivně prozkoumána. Na základě uvedené dokumentace byla vyhodnocena četnost jednotlivých typů poranění, vyžádaná hospitalizace, definitivní ošetření včetně eventuálního následného překladu do traumacentra.

Výsledky:
Ambulantně jsme ošetřili 1683 pacientů (77,31 %). Hospitalizace byla nutná u 470 pacientů (21,59 %). Sekundární převoz do traumacentra byl nutný u 24 pacientů (1,10 %). Nejčastějším hrudním poraněním byla kombinace kontuze hrudníku a myoskeletálního postižení s traumatickým pneumohemotoraxem. 133 pacientů bylo hospitalizováno pro hemo či pneumotorax. Drenáž jsme založili u 57 pacientů. Nestabilní hrudní stěnu jsme diagnostikovali u 9 pacientů, u všech jsme provedli osteosyntetickou stabilizaci hrudní stěny pomocí dlah. Urgentní torakotomii jsme na našem oddělení ve sledovaných letech neprovedli. Akutní torakotomie byla nutná ve 3 případech. Za sledované období byla u 13 pacientů provedena videoasistovaná torakoskopie z úrazové indikace. U 9 pacientů se jednalo o odstranění retinovaného hematomu s cíleným zavedením hrudního drénu, u 1 pacienta terapie poúrazového empyému.

Závěr:
Základem diagnostického procesu při řešení traumat hrudníku jsou: rychlá prvotní diagnostika, personální a přístrojové vybavení, fungující mezioborová spolupráce, opětovné zhodnocení stavu pacienta, zvážení všech možností okresní nemocnice nutných k definitivnímu ošetření pacienta a na základě toho definitivní řešení či rozhodnutí o přeložení pacienta do nejbližšího traumacentra.

Klíčová slova:
trauma hrudníku, pneumotorax, hemotorax, stabilizace hrudní stěny.

ÚVOD

Poranění hrudníku patří mezi nejčastější poraněné oblasti organizmu. Hrudní poranění jsou příčinou přibližně jedné čtvrtiny traumatických úmrtí [17]. Poranění hrudníku může být izolované nebo jako součást sdruženého poranění či součást polytraumatu.

Traumat hrudníku v posledních desetiletích přibývá nejen z dopravní nehodovosti, ale i různých náhodných či trestných činů. Ze statistik vyplývá, že až třetina osob přijatých do nemocnice pro úraz má nějakým způsobem poraněný hrudník. Dopravní nehody jsou na prvním místě mezi příčinami úrazů hrudníku. V literatuře se uvádí, že vážné poranění hrudníku je v 80 % součástí polytraumatu [9]. Například v USA je hrudní trauma po kraniotraumatu druhé v pořadí co do počtu úrazových příčin úmrtí [9]. Mortalita hrudních traumat kolísá v závislosti na přidružených poraněních mezi 10 až 35 %. Izolovaná těžká kontuze plic má 35 % mortalitu [6]. Při kombinaci tupého poranění plic a mozkolebečního poranění, což je častý výskyt, se mortalita zvyšuje až na 50–70 % [4]. Avšak u pacientů vyššího věku může i relativně malý úraz hrudníku způsobit závažné komplikace díky primárnímu kardiálnímu či respiračnímu onemocnění [8]. Nejčastějším hrudním poraněním je kombinace kontuze hrudní stěny, fraktury žeber, plicní kontuze, traumatický pneumohemotorax. 85 % těchto úrazů lze řešit konzervativně [21].

Metodika a klinický soubor

Kompletní hospitalizační a ambulantní dokumentace 2153 pacientů, kteří byli v letech 2007 až 2011 ošetřeni pro trauma hrudníku, byla retrospektivně prozkoumána.

Vzhledem k tomu, že postup u pacienta s poraněním hrudníku je dán nejen rozsahem poranění stěny hrudní, ale i možnými nitrohrudními komplikacemi [5, 10, 14], postupujeme na našem oddělení podle následujícího algoritmu. Jako první vylučujeme či řešíme stavy bezprostředně ohrožující život. Neprůchodnost dýchacích cest, masivní hemoptýza s aspirací krve, tenzní PNO, masivní hemotorax, nestabilní hrudník, disekce aorty, rozdrcení sklerotické aortální chlopně s obstrukcí odstupu koronárních arterií, tamponáda perikardu. Naše diagnostika, případně terapie, probíhá ve spolupráci oddělení ARO, interna cestou urgentního příjmu nemocnice Kyjov. Po anamnéze ve zkratce (alergie, léky, přítomnost chronických onemocnění, příjem potravy před úrazem, úrazový mechanizmus) a rychlém zhodnocení klinického stavu k detekci urgentního ohrožení nemocného, přistupujeme k sekundárnímu podrobnému zhodnocení klinického stavu pacienta s rozhodnutím o možném definitivním chirurgickém ošetření v podmínkách okresní nemocnice či stabilizaci stavu a následném přeložení do traumacentra.

Pomůcky:

• anamnéza a sám pacient
• pečlivé klinické vyšetření
• diagnostická rozvaha a stanovení racionálního vyšetřovacího postupu
• biochemie včetně kardioselektivních enzymů, krevní obraz, koagulace, moč chemicky + sediment, EKG, TK, saturace, vyšetření krevních plynů, monitorace
• zobrazovací metody

Ze zobrazovacích metod jde především o RTG hrudníku, který má ale omezenou hodnotu pro nepoznání až 54 % zlomenin žeber [5, 10, 14]. Proto na našem oddělení při závažných poraněních hrudníku standardně používáme CT vyšetření včetně 3D rekonstrukce. V případě potřeby doplňujeme USG, ECHO, případně angiografii. Také endoskopie včetně bronchoskopie je dostupná 24 hod .

Výsledky

V letech 2007–2011 jsme na chirurgickém oddělení nemocnice Kyjov ošetřili celkem 2177 pacientů s traumatem hrudníku (graf 1).

Nečastějším hrudním poraněním na našem oddělení byla kombinace kontuze hrudníku a myoskeletálního postižení s traumatickým pneumohemotoraxem (tab. 1).

Ambulantně jsme ošetřili 1683 pacientů. Hospitalizace byla nutná u 470 pacientů. 133 pacientů bylo hospitalizováno pro hemo či pneumotorax. Drenáž jsme založili u 57 pacientů.

Sekundární převoz do traumacentra byl nutný u 24 pacientů (1,10 %).

U 9 pacientů jsme provedli osteosyntetickou stabilizaci hrudní stěny pomocí dlah. Urgentní torakotomii jsme na našem oddělení ve sledovaných letech neprovedli. Akutní torakotomie v letech 2007–2011 byla nutná ve 3 případech.

Za sledované období jsme u 13 pacientů provedli videoasistovanou torakoskopii z úrazové indikace. U 9 pacientů se jednalo o odstranění retinovaného hematomu s cíleným zavedením hrudního drénu, u 1 pacienta terapie poúrazového empyému.

U 3 pacientů videoasistovaná torakoskopie následovala bezprostředně po klinickém vyšetření a CT diagnostice s následnou akutní hrudní drenáží. Vzhledem k jednorázovému odpadu z hrudního drénu (1200 ml, 1100 ml, 1250 ml) byla indikována akutní torakotomie (2x krvácení z arterií hrudní stěny a 1x krvácení z plicního parenchymu).

Kazuistika

Pacient, muž 1949, přivezen RLP na chirurgickou ambulanci nemocnice Kyjov asi 2 hodiny po úrazu hrudníku. Domácí úraz, kontakt se zapnutou míchačkou na maltu, na kterou pacient po zakopnutí narazil levým hemithoraxem a prekordiem. Po úrazu kolapsový stav s pádem na zem. Transport RLP bez komplikací. Dle dokumentace pacient celou dobu při vědomí, oběhově i ventilačně stabilní, normotenzní. Po předání pacienta dochází prakticky ihned k celkovému zhoršení stavu pacienta, kolapsovému stavu. Pacient uložen na lůžko urgentního příjmu, kde probíhala další diagnostika ve spolupráci sloužícího chirurga, internisty a lékaře ARO. Na lůžku urgentního příjmu pacient vyšetřen; z dokumentace: Pacient při vědomí, spolupráce dobrá, hlava bez patologického nálezu, zornice izokorické, reakce na osvit pozitivní, akce srdeční pravidelná, frekvence 100 za minutu, dýchání alveolární, bez vedlejších fenoménů, vlevo bazálně drobné inspirační chrůpky, vlevo parasternálně plošná exkoriace velikosti 3x7 cm. TK 140/90.

Břicho měkké, prohmatné, nebolestivé, bez patologické rezistence, bez peritoneálního dráždění, peristaltika slyšitelná. Dále na oddělení urgentního příjmu provedeny odběry KO, koagulace, CRP, kardioselektivní enzymy, mineralogram, jaterní testy, urea, kreatinin. Ve výsledcích pouze leukocytóza 17,7. KSE negativní, EKG, jež bylo hodnoceno internistou, bylo bez patologického nálezu, beze známek ischemie či arytmie, voltáž normální. Ultrasonografie břicha bez průkazu patologické tekutiny v dutině břišní, parenchymové orgány beze změn. RTG S+P a levého hemitoraxu popisuje podkožní emfyzém, frakturu 3.–7. žebra v přední axilární čáře vlevo. Vzhledem k nálezu pacient přeložen na monitorované lůžko chirurgické JIP. Akutně provedeno CT vyšetření hrudníku. Toto vyšetření popisuje dvířkovou zlomeninu III. až V. žebra vlevo, VI. a VII. žebro s jednoduchou zlomeninou. Sternum, hrudní obratle bez traumatických změn na skeletu. Plíce – dorsolaterálně vlevo patrné denzity mléčného skla a zmnožení intersticia v dolním plicním laloku. Pneumotorax, hemotorax na původním CT nepopisován, pouze emfyzém měkkých tkání hrudníku vlevo, (obr. 1).

První CT provedeno asi 4 hodiny po úrazu. Další průběh na chirurgické JIP bez výraznějších komplikací. Po 12 hodinách od úrazu provedeno kontrolní CT vyšetření plic. Zde je již popisován plášťový pneumotorax do 8 mm vlevo ventrobazálně a ve vrcholu, dále hemotorax, ten 14 mm. IV. a V. žebro  s dislokací o šíři kosti do hrudníku. Pacient subjektivně bez obtíží, pokračováno v konzervativní léčbě. (obr. 2a, 2b).

Následující den, 3.den hospitalizace, subjektivně u pacienta zhoršené dýchání, objektivně tachypnoe, pokles saturace na 92 %, celková alterace stavu. Provedeny kontrolní odběry, patrný pokles v červené krevní složce, patologický Astrup. Na kontrolním CT hemotorax 48 mm, přetrvávající pneumotorax, výraznější dystelektatické změny dolního laloku. Doplněna i 3D rekonstrukce skeletu hrudníku (obr. 3). Zaveden hrudní drén ve zvyklé lokalizaci při hemotoraxu, tj.  v 5. mezižebří v přední axilární čáře poraněného hemitoraxu. V úvodu získáno 800 ml krve, další odpad z drénu je do 100 ml za hodinu. Infuzní terapie, analgetika, převody dvou krevních konzerv. Vzhledem k přetrvávajícímu odpadu do drénu indikována videoasistovaná torakoskopie. Po navyklé přípravě, interním předoperačním vyšetření, pacient převezen na operační sál. Zde v poloze na zdravém boku v 5. mezižebří v zadní axilární čáře zaveden port, optika. Dalším portem odsáto cca 600 ml sanguinolentního výpotku, uvolněn levý horní plicní lalok, který je fixován do oblasti zlomenin, plicní tkáň je vtlačena mezi zlomená žebra 4 a 5, ta jsou dislokována do hrudníku a vyčnívají o 2 cm. Plicní tkáň uvolněna, subpleurálně popisován hematom a drobná bodová perforace. Provedeno označení oblasti zlomeniny a osteosyntéza 4. žebra kostním stehem a 5. žebra dlahou Medin. Zaveden nový drén a napojen na aktivní sání 15 cm H2O. Pacient převezen zpět na chirurgickou JIP, kde je další průběh již bez komplikací. Pátý pooperační den vytažen drén, kontrolní CT následující den bez známek pneumotoraxu a hemotoraxu, pacient přeložen na standardní oddělení a 8. pooperační den pacient propuštěn do domácího ošetření.

DISKUZE

Retrospektivní studii nemůžeme toho času porovnat s ostatními nemocnicemi okresního typu s ohledem na chybějící data. Jsou k dispozici pouze soubory z traumacenter, se kterými se náš soubor nedá srovnávat. Nejen specializací, spádem, úrovní, ale i primární identifikací pacientů cestou RZP pomocí zhodnocení triáže rizika úrazových pacientů na místě úrazu a okamžitým transferem do nejbližšího traumacentra. V důsledku toho došlo v naší nemocnici  k výraznému úbytku polytraumatizovaných pacientů.

Naše studie mohla vzniknou především proto, že v týmu chirurgického oddělení byl přítomen erudovaný plicní chirurg, a tím pádem byla většina traumat hrudníku definitivně vyřešena cestou naší nemocnice, což dokládá i malé procento pacientů odeslaných do traumacentra z celkového počtu pacientů (1,10 %).

Za sledované období jsme ošetřili 9 pacientů s nestabilním hrudníkem. Pro stabilizaci nestabilního segmentu můžeme použít metody konzervativní (umělá plicní ventilace – vnitřní pneumatická dlaha) nebo operační fixace.

Operační léčba poranění hrudní stěny stále představuje kontroverzní téma, přesto, že řada klinických studií prokázala, že u zraněných s otevřenou redukcí a vnitřní fixací nebo sériové zlomeniny je zkrácení doby ventilační podpory a i snížení pravděpodobnosti rozvoje infekce a septikémie a stejně tak i provedení tracheostomie, než u zraněných léčených neoperačně [22]. Tomu odpovídají výsledky klinického souboru z retrospektivní analýzy traumacentra Plzeň, kde posuzovali komplikace použití konzervativní léčby nestabilních zlomenin žeber metodou vnitřní pneumatické dlahy [18]. Operačním řešením se zabývá klinická studie prováděná v traumacentru Brno Bohunice, od roku 2009, jejíž autoři [12] preferují stabilizaci hrudní stěny do 48 hodin od poranění, kdy lze předpokládat zamezení ireverzibilním změnám plicního parenchymu a pozitivní efekt cíleného výkonu [12].

Na našem oddělení jsme u všech  9 pacientů provedli osteosyntetickou stabilizaci hrudní stěny pro dvířkovou zlomeninu žeber. Sériové zlomeniny jsme na našem oddělení řešili konzervativně. Stabilizaci hrudníku jsme provedli v průměru do 3 dnů od úrazu, součástí výkonu byla vždy videoasistovaná torakoskopie, používáme dlahu Medin.

Závěr

Základem diagnostického procesu při řešení traumat hrudníku jsou: rychlá prvotní diagnostika, personální a přístrojové vybavení, fungující mezioborová spolupráce, opětovné zhodnocení stavu pacienta, zvážení všech možností okresní nemocnice nutných k definitivnímu ošetření pacienta a na základě toho definitivní řešení či rozhodnutí o přeložení pacienta do nejbližšího traumacentra.

Nedostatečná diagnostika, podhodnocení stavu pacienta, jeho přidružených chorob a dalších poranění zhoršují prognózu pacienta, prodlužují délku hospitalizace, zvyšují náklady na léčbu a následně omezují sociální reintegraci pacienta.

MUDr. Jan Kačer

Nemocnice Kyjov