Použití moderních úhlově stabilních implatnátů u zlomenin distálního humeru

Cíl práce:
Cílem práce je prezentovat operační techniku a výsledky osteosyntézy zlomenin distálního humeru pomocí distálních humerálních LCP dlah.

Metodika:
V práci je hodnocen soubor 24 pacientů se zlomeninami distálního humeru řešených za pomoci zamykatelných kompresních distálních humerálních dlah na traumatologickém oddělení KNTB a.s. Zlín v rozpětí roků 2006 až 2009. Hodnocen byl soubor pacientů přibližně rok od osteosyntézy pomocí skórovacího systému „Mayo Elbow Performance (MEP) Score“ a objektivním měřením rozsahu hybnosti v lokti.

Výsledky:
Z celkově 24 operovaných pacientů při hodnocení pomocí MEP skóre byl u 8 pacientů (t.j 31,25 %) hodnocen výsledek jako výborný, u 4 pacientů (tj. 16,66 %) jako dobrý, u 6 pacientů (tj. 25 %) jako uspokojivý a u 4 pacientů (tj. 16,66 %) jako špatný

Závěr:
Použití distálních humerálních dlah je významným pokrokem v léčbě tříštivých zlomenin v oblasti distálního humeru. Avšak i při jejich exaktním použití není u tohoto typu zlomenin dosažení plné funkčnosti pravidlem.

Klíčová slova:
tříštivé zlomeniny distálního humeru, distální humerální dlahy, Mayo Elbow Performance Score.

ÚVOD

Tříštivé intraartikulární zlomeniny distálního humeru  představují vzhledem ke složité anatomii loketního kloubu náročný terapeutický problém a jsou výzvou pro každého traumatologa. Zejména s nárůstem počtu tříštivých a osteoporotických zlomenin v posledních dvou desetiletích je tento předpoklad splnitelný jen při použití otevřené rekonstrukce a osteosyntézy dle zásad AO. Pro dosažení dobrého výsledku je důležité obnovení co největšího rozsahu pohybu v loketním kloubu a zachování jeho stability.

Fyziologický rozsah pohybu za použití nulové metody extenze/flexe je 0-0-145° a pro pronosupinaci 75-0-85°. Pro potřeby denní aktivity ale postačuje rozsah pohybu v obou rovinách v rozmezí 100 stupňů. Pro úspěšné řešení zlomenin v této oblasti je nezbytné přesné obnovení kongruence kloubních ploch všech částí kloubu a rekonstrukce stabilizačních prvků kloubu.Významným pomocníkem k dosažení tohoto cíle je použití moderních úhlově stabilních implantátů. Tyto jsou určené k ošetření tříštivých nestabilních intra a extraartikulárních zlomenin, včetně zlomenin výrazně porotického skeletu.

V posledních letech se do traumatologické praxe dostávají každým rokem nové typy LCP implantátů. Díky svým vlastnostem se DHP dlahy staly zlatým standardem v řešení tříštivých intraartikulárních zlomenin distálního humeru. Zkušenosti z praxe dokázaly, že jejich použití usnadňuje osteosyntézu, zvyšuje její stabilitu a v neposlední řadě umožňuje rychlou mobilizaci lokte. 

Klasifikace zlomenin lokte

Zlomeniny distálního humeru dělíme dle AO klasifikace do 3 základních skupin (obr. 1).  Rozlišujeme extraartikulární zlomeniny (typ A), dále parciální, tzv. monokondylární kloubní zlomeniny, které v rámci jednoho kondylu zasahují do kloubní štěrbiny (typ B) a úplné bikondylární kloubní zlomeniny (typ C). Každá z těchto skupin se dále dělí na 3 podskupiny podle průběhu lomné linie a tříštivosti zlomeniny. 

Epidemiologie a etiologie

Podle statistik je incidence zlomenin distálního humeru asi 50 případů na 100 tisíc obyvatel za rok. Z věkového hlediska se nejvíce vyskytují v prvním a pátém deceniu. Jako mechanizmus úrazu nejčastěji nacházíme sportovní úrazy, pády či dopravní nehody. Muži jsou tímto typem poranění postiženi asi 2,5krát častěji.

U mladých lidí se jedná většinou o přímé násilí s vysokou energií. U starší generace vznikají tyto zlomeniny častěji nepřímým mechanizmem po pádu na lehce flektovanou horní končetinu [2].

Obecně lze říci, že s vyšší energií dochází ke komplikovanějším zlomeninám. U porotického skeletu však i minimální trauma může vést k těžkému skeletál-nímu postižení. Zlomeniny dále často doprovází postižení měkkých tkání: v cca 5–10 % nalézáme poranění cév, ve 20 % poranění nervů. U komplexních zlomenin distálního humeru se v 30–40 % jedná o zlomeniny otevřené [1].

Diagnostika

Diagnostika zlomenin v oblasti lokte vychází z klinického vyšetření postiženého kloubu.Všímáme si tvaru, event. patologického postavení a hybnosti. Hodnotíme otok, při pohmatu můžeme cítit krepitaci, dále výskyt hematomů a celkový stav měkkých tkání. Lze takto zjistit defekt v kontinuitě proximální ulny s dislokací odlomeného fragmentu olekranu. Typickým příznakem je omezení hybnosti v loketním kloubu. Omezení pronosupinace spojené s palpační bolestivostí a bolestí při rotacích nás navádí k diagnóze zlomeniny hlavičky radia. U tříštivých zlomenin distálního humeru je dominatní silný otok, bolestivost a hybnost je prakticky nevyšetřitelná.Samozřejmostí musí být zhodnocení prokrvení, motoriky a citlivosti periferie postižené končetiny. RTG snímky ve dvou projekcích (AP snímek v extenzi a supinaci předloktí a bočný snímek při 90 st. flexi v lokti) jsou základním vyšetřením. K správnému posouzení RTG snímků pomáhají pomocné linie, které pomáhají odlišit luxační fraktury od jednoduchých zlomenin. V AP projekci je to linie radius –capitulum humeri, která  pomáhá zhodnotit kongruenci  humeroradiálního kloubu. V bočné projekci je to osa jdoucí po přední kortikalis humeru a linea coronoidalis. Při podezření na zlomeninu nejasnou na obou základních projekcích je možné doplnit přídavné projekce na hlavičku radia, olekranon, sulcus ulnaris  nebo processus coronoideus. V dnešní době však při nejasnostech raději volíme CT vyšetření. Toto je vhodné zejména při komplikovaných intraartikulárních zlomeninách, kde nám provedené CT rekonstrukce umožní komplexní obraz o postižení kloubu a umožňují tak lépe zvolit operační postup. Magnetická rezonance nemá v diagnostice kostního poranění větší význam. Opodstatnění má však při posuzování muskuloligamentózních poranění, úponových tendopatiích, avaskulární osteonekróze či degenerativních změnách. Angiografie, pokud je ji možno z časového hlediska provést, je indikována při suspektním cévním poranění. Dostupnější sonografie taktéž slouží k diagnostice poranění cév.

Strategie léčby zlomenin distálního humeru

Terapeutický koncept léčby zlomenin distálního humeru je závislý na typu zlomeniny. Konzervativně postupujeme jen ve výjimečných případech: u nedislokovaných zlomenin, dále u starších polymorbidních pacientů s předpokládaným minimálním benefitem operačního řešení při poměrně vysoké zátěži a riziku operace. Po repozici pod RTG kontrolou nakládáme vysokou podloženou cirkulární sádru. Použití sádrové dlahy je v začátku léčby alternativou, která však nabízí horší retenci zlomeniny. Po dobu fixace jsou nutné pravidelné kontroly prokrvení a senzitivity periferie končetiny. Imobilizace je nezbytná po dobu 6 týdnů.

Indikací k operaci jsou prakticky všechny typy fraktur distálního humeru. Nejvhodnější čas k operaci je do 24 hodin od úrazu. Cílem operace mono a bikondylárních zlomenin distálního humeru je možnost časné mobilizace kloubu. Otevřená anatomická rekonstrukce kloubu a osteosyntéza podle zásad AO je standardním postupem [4]. Perkutánní  miniinvazivní osteosyntéza pojištěná zevní fixací má své indikace u polytraumatizovaných či polymorbidních pacientů. V případě většího poranění měkkých tkání nebo u polytraumatizovaného pacienta prvotně ošetřujeme zlomeninu zevním fixátorem a po stabilizaci pacienta a zhojení kožního krytu následuje jeho konverze a definitivní stabilizace ve druhé době. Standardně se umísťují 2 piny fixátoru do humeru a 2 do ulny. Na pažní kosti nesmíme při zavádění pinů opominout průběh n. radialis a piny umisťujeme tedy většinou proximálně někdy jeden i distálně od místa křížení s pažní kostí. Konverze ZF by měla proběhnout nejpozději do 3 týdnů od úrazu [5].

Typ použité osteosyntézy závisí na typu zlomeniny. Izolované abrupce epikondylů a monokondylární fraktury s frontálním průběhem lomné linie (AO 13 B3) stabilizujeme po otevřené repozici 3.5 mm šrouby, eventuelně 4 mm kanylovanými šrouby nebo Herbertovým šroubem [5].

Dlahová osteosyntéza je indikována u všech ostatních typů fraktur. Do zavedení úhlově stabilních dlah bylo možno použít 3.5 mm LC-DCP dlahy klasické či rekonstrukční. V posledních letech se nabídka implantátů rozšířila o LCP dlahy na distální humerus, a to dokonce různých typů. Indikace dlahové osteosyntézy absolutně platí zejména u zlomenin AO 13 C1-3 (intraartikulární zlomeniny obou pilířů). Tyto zlomeniny patří mezi zlomeniny nejobtížněji řešitelné, s nejhorší prognózou, často bývají spojené s nervovou lézí a prakticky vždy zanechávají trvalé následky. Postižení porotického skeletu bylo až do příchodu LCP dlah problémem, kdy i exaktně provedená osteosyntéza končila ve vysokém procentu selháním.  Úhlově stabilní implantáty na distální humerus - DHP dlahy (obr. 2) splňují požadavek anatomické rekonstrukce „humerálního trojúhelníku“ stabilizací obou pilířů a artikulační části mezi těmito pilíři. Jsou dostatečně stabilní i vůči působení torzních sil, a tím umožňují včasnou rehabilitaci. U loketního kloubu je to důležité obzvlášť, protože dospělý kloub špatně toleruje byť jen několikadenní imobilizaci a již po týdnu se objevují paraartikulární osifikace [7].

Při ošetřování úrazu v oblasti loketního kloubu, kdy často dochází ke kombinaci poranění skeletu i vazu, je nezbytně nutné dodržovat čtyři zásady AO pro operační léčbu v této oblasti:

1. Dokonalá anatomická repozice všech zlomenin, zvláště těch s nitrokloubní lokalizací, která je předpokladem hojení a následné uspokojivé funkce.
2. Šetrná operační technika je nejúčinnější prevencí heterotopických osifikací.
3. Použití vnitřní fixace k zajištění dokonalé stability úlomků, která dokáže eliminovat působení sil během rehabilitace.
4. Včasná mobilizace a aktivní rehabilitace, která je nezbytnou nutností k dosažení dobrých funkčních výsledků a prevencí poúrazové ztuhlosti loketního kloubu [4].

Pokud není možné tohoto dosáhnout, neměla by být otevřená repozice a osteosyntéza  vůbec zahajována. Přesto však i při dodržení výše popsaných principů je přibližně 20 % výsledků neuspokojivých [5].

Primární endoprotetická náhrada se téměř neprovádí, takže i v případě extrémně tříštivé fraktury, nerekonstruovatelné destrukci kloubní plochy či výrazně porotického  skeletu  je častěji indikována adaptační osteosyntéza v kombinaci se zevní fixací a endoprotetická náhrada loketního kloubu je indikována až po zhojení fraktury při špatném funkčním výsledku. 

Technika osteosyntézy zlomenin distálního humeru

Operace provádíme většinou v poloze na břiše, někdy event. na boku s podloženou končetinou podle zvyklostí operatéra. Operace je možná v turniketu z dorzálního přístupu, vždy s klínovou (Chevron) osteotomií olecranu s vrcholem distálně po vizualizaci n. ulnaris, který se izoluje a vyvěšuje. Na našem oddělení turniket při zlomenině distálního humeru  používáme jen zřídka. Poté po odklopení tricepsu paže s kostním fragmentem okovce provádíme nejprve repozici artikulačního konce nejlepší možnou rekonstrukcí kloubní plochy, po repozici provádíme stabilizaci Ki dráty, případně jedním malleolárním event. kanylovaným šroubem. V našem souboru pacientů se nám osvědčilo paralelně s kloubní plochou provedené transkondylární sešroubování trochley humeri s blokem hlavičky za pomoci samostatně zavedeného kortikálního či spongiozního šroubu [3].

Poté následuje repozice pilířů a stabilizace LCP dlahami - na laterální pilíř uloženou dorzálně a na ulnární pilíř uloženou mediálně. Dlaha na dorsoradiální straně by měla být delší, což snižuje riziko stress fraktury, které je zvýšené při stejné délce implantátu [6]. Po osteosyntéze humeru pokračujeme osteosyntézou olekranu zvyklým způsobem Ki dráty + cerkláží.  Při stabilní osteosyntéze a spolupracujícím pacientovi je možná imobilizace jen na šátku. Redonův drén se extrahuje po 24 hodinách, profylaktické podávání ATB trvá dle nálezu a stavu měkkých tkání, minimálně však 48 hodin. Po odstranění drénu ihned pasivně cvičíme s končetinou v lokti. Po zhojení rány je potřebná individuální, nejlépe ústavní rehabilitační léčba s fyzikální terapií.

SOUBOR

Od října 2006 (kdy byl na našem pracovišti za pomocí DHP dlah ošetřen první pacient) do prosince 2009, jsme tímto způsobem ošetřili 26 pacientů s tříštivou zlomeninou distálního humeru typu C. Nejmladšímu bylo 23 let, nejstarší pacientce 76 let.

Celkově bylo v  našem souboru 12 žen a 14 mužů. Podle AO klasifikace se jednalo u 17 pacientů o typ zlomeniny 13C3, u 9 pacientů bylo možné klasifikovat zlomeninu jako typ 13C2. Průměrný věk pacientů byl 51 let, z toho u žen 60,3 let a u mužů 43,1 roku. Ve dvou případech se jednalo o otevřenou frakturu Tscherne  II, vyžadující opakované převazy, kdy jsme provedli osteosyntézu DHP dlahami při konverzi z prvotně naloženého zevního fixátoru. Průměrná doba radiologicky prokázané konsolidace byla 2,7 měsíce, ve dvou případech jsme stav hodnotili jako opožděné hojení. Ve třech případech došlo k selhání osteosyntézy a ve dvou  případech jsme zaznamenali infekční komplikace. V průměru po 11 měsících od úrazu jsme hodnotili funkční výsledek pomocí skórovacího  systému „Mayo Elbow Performance (MEP) Score“ a objektivním měřením rozsahu hybnosti v lokti. Dva operované pacienty z našeho souboru jsme nehodnotili pro ztrátu dalšího kontaktu s pacientem. Z celkově 24 operovaných pacientů při hodnocení pomocí MEP skóre  jsme u 8 pacientů (t.j 31,25 %) hodnotili výsledek jako výborný, u 4 pacientů (tj. 16,66 %) jako dobrý, u  6 pacientů (tj. 25 %)  jako uspokojivý a u 4 pacientů (tj. 16,66 %)  jako špatný (graf 1).

Při hodnocení rozsahu pohybu jsme zjistili, že 6 pacientů po operaci LCP dlahou mělo rozsah pohybu téměř bez omezení, dalších 10 pacientů vykazovalo omezení hybnosti o asi 30 procent oproti kontralaterální straně.

Větší omezení než je polovina fyziologické normy hybnosti v lokti vykazovalo 5 pacientů. U 3 pacientů byl rozsah pohybu jen do 20 st. (graf 2).  Extrakci dlah jsme provedli u 14 pacientů – průměrná doba extrakce od osteosyntézy byla 12,6 měsíce.

DISKUZE

Včasná a přesná diagnostika a určení typu zlomeniny distálního humeru usnadní správnou indikaci léčebného postupu a typu osteosyntézy. Podle typu a rozsahu zlomeniny je někdy indikována osteosyntéza úhlově stabilním implantátem – je to zejména u zlomenin typu 13C2 a 13C3 dle AO.

Úhlově stabilní implantáty hrají dnes již nezastupitelnou roli zejména u zlomenin v osteoporotickém terénu. Podle našich zkušeností osteosyntéza úhlově-stabilními implantáty má zejména v případě zlomenin typu AO 13 C3 oproti konvečním implantátům tyto výhody:

• a) anatomické natvarování ulehčuje zejména při defektech v oblasti metafýzy repozici a možnost uzamčení šroubů výrazně zvyšuje stabilitu osteosyntézy,
• b) umístění zamykatelných šroubů o průměru 2.7 mm v blízkosti kloubu  umožňuje dobrou fixaci i u drobných fragmentů kloubní plochy včetně sagitálně odlomených částí hlavičky humeru,
• c) celá kloubní plocha distálního humeru vykazuje při exaktním použití LCP dlah výrazně lepší torzní stabilitu.

Takto dosažená stabilní osteosyntéza umožní funkční doléčení s časnou rehabilitací, což následně vede k dobrému funkčnímu výsledku a spokojenosti pacienta. Naše zkušenosti s použitím těchto implantátů potvrdily všechny výše uvedené výhody. K negativům lze jednoznačně zařadit jen jejich vysokou cenu. Již často diskutovaná  přílišná rigidita LCP osteosyntézy vedoucí k prodlouženému hojení zlomenin se na našem malém souboru pacientů nedala jednoznačně potvrdit.

ZÁVĚR

Před zavedením LCP implantátů do traumatologické praxe docházelo při použití konvenčních dlah k častějšímu selhávání  osteosyntézy a možnost funkčního doléčení byla limitována stabilitou osteosyntézy. Zlomeniny distálního humeru však nadále patří mezi komplikovaná poranění. I přes pokrok v jejich léčbě, spojený s možností použití nových sofistikovaných implantátů, patří mezi poranění, u nichž i přes optimální osteosyntézu a správnou pooperační léčbu včetně cílené rehabilitace nelze vždy zaručit plně funkční výsledek, což ve shodě s použitou literaturou potvrzují i výsledky námi hodnoceného souboru pacientů. 

MUDr. Stanislav Čambor

Traumatologické oddělení KNTB a.s. Zlín

stanislav.cambor@email.cz