Otvorená repozícia a interná fixácia u dislokovaných intraartikulárnych zlomenín kalkanea - 1. teoretická časť

Kalkaneus patrí svojou morfológiou medzi najzložitejšie kosti tela. Anatomické obnovenie jeho tvaru a kongruencie všetkých kĺbnych plôch je náročné a zhojenie zlomeniny v dislokovanom postavení zapríčiňuje vážne trvalé následky, s výraznými obmedzeniami v bežnom a pracovnom živote.

V súčasnosti sa stále diskutuje o voľbe operačnej metódy. Zástancovia MIOS argumentujú menším výskytom komplikácií hojenia rán a možnosťou použitia tohto prístupu aj v kritickom teréne. Prioritou ORIF je zasa presná otvorená repozícia a stabilná osteosyntéza, s možnousťou skorej rehabilitácie.

Autori teoreticky rozpracovali metodiku jednotlivých otvorených operačných prístupov, ich indikácie a timingu.

Metódou voľby ORIF predstavujú dislokované depresné intraartikulárne zlomeniny typu Sanders II a všetky zlomeniny Sanders III.

KĽÚČOVÉ SLOVÁ:
ORIF – otvorená repozícia a interná fixácia, operačné prístupy

I  Úvod

Zlomeniny kalkanea sú najčastejšími zlomeninami tarzálnych kostí a predstavujú 2-3% všetkých zlomenín dospelého človeka. Až 75% zlomenín päty postihuje jednu z kĺbnych plôch kalkanea. Častejšie sa vyskytujú u mužov ako u žien, a to v pomere asi 5:1. Prevažná väčšina ich vzniká pri páde z výšky, potom nasledujú dopravné a športové úrazy. /1,3,8,14/.

Pri prvotnej diagnostike sú stálym štandartom základné RTG projekcie, ktoré postačujú pri rozhodovaní indikácie operačnej liečby. Pre taktiku samotnej operácie je však nevyhnutná počítačová tomografia, ktorá podáva presné informácie o lomných líniách a dislokácii fragmentov.

Klasifikácie

Na Klinike úrazovej chirurgie Bratislava-Kramáre klasifikujeme intraartikulárne zlomeniny kalkanea podľa Essex-Loprestiho klasifikácie  /obr.č.1,2 / a  Sandersovej klasifikácie / obr. č.3 /    /6,13/

 Medzi základné operačné techniky dislokovaných intraartikulárnych zlomenín kalkanea patria:

• Otvorená repozícia a vnútorná fixácia /ORIF/
• Miniinvazívna repozícia a osteoyntéza /MIOS/
• Externá fixáciu /EF/

Pri voľbe operačnej metódy sa postuje na našom pracovisku na základe algoritmu operačnej liečby /diagram č. 1/

Indikačné kritéria ORIF

• zlomeniny Sanders II - depresný typ
• všetky zlomeniny Sanders III
• deformita kalkanea - skrátenie, zníženie, rozšírenie kalkanea a s osovou  dislokáciou valgus viac ako 10° a varus viac ako 5°
• dobrý lokálny stav mäkkých tkanív
• vek do 65 rokov
• pacient bez pridružených ochorení ciev dolných končatín /ischmemický sy., diabetes melitus.../   /14/

II. Timing a metodika operačných prístupov pri ORIF

Aby sa zabránilo ranovým komplikáciám musí sa vždy citlivo ešte pred operáciou posúdiť lokálny nález. K ORIF sa pristupuje buď pred vznikom opuchu a búl /do 6 hodín/, alebo až po ich odoznení /7-14 dní po úraze/.  /6,8,14/

Prístupy možno rozdeliť na  laterálne a mediálne. Otvorenú operačnú liečbu /ORIF/ možno vykonávať z oboch strán päty.

 II.1   Laterálne prístupy

• rozšírený laterálny prístup  /Seattle/
• laterálny prístup /modifikovaný podľa Palmera/

II.2    Mediálne prístupy

• mediálny prístup /modifikovaný  podľa Mc Reynoldsa/
• sustentakulárny prístup

II.1  Laterálne prístupy

II.1.1 Rozšírený laterálny prístup /Seattle/

Bernirschke, Sangeorsan,. Sanders, Zwipp a. Eastwood na prelome 20. a 21. storočia rozpracovali techniku rozšíreného laterálneho prístupu, s preparáciou a odklopením celého kožného laloka laterálnej strany päty. /2,4,14/ V súčasnosti je najčastejšie používaným prístupom pri otovrených technikách, lebo dovoľuje dobrú vizualizáciu subtalárneho kĺbu a celej laterálnej plochy kalkanea, čo umožňuje spoľahlivú repozíciu zlomeniny. /2,5,11,14/

Poloha pacienta

Pacient je uložený na boku, na zdravej strane tela takým spôsobom, aby celá noha sa nachádzala pod končatinovým okrajom operačného stola. /Obr.č. 4 a 5/  Takto sa zabezpečí dobrá RTG peroperačná kontrola vo všetkých potrebných projekciách. Poloha na bruchu sa využíva pri postihnutí oboch piat alebo pri nutnosti použitia aj mediálneho prístupu. Pre dobrý prehľad operačného poľa sa využíva bezkrvnosť.

Operačná technika

Rez sa vedie v tvare písmena L, pričom vertikálne rameno je v 2/3 vzdialenosti medzi zadným okrajom vonkajšieho členka a okrajom Achilovej šľachy. Horizontálny rez rovnako prechádza v  2/3 vzdialenosti medzi spodným okrajom laterálneho členku a ploskou nohy. Veľmi dôležitá je preparácia laloka, ktorý sa odoberá v plnej hrúbke. Rez sa vedie kolmo na kožu, aby nedošlo k poruche výživy okraja laloka a k jeho nekróze /obr. č. 6, 7/.

Ku kožnému laloku sa musíme správať počas celej operácie veľmi citlivo. Šľachy peroneálnych svalov sa neobnažujú a zachovávajú sa  v pošvách. Po odtiahnutí kožného laloka sa zobrazuje celá laterálna stena kalkanea a cez dve  okná sa zabezpečí dobrý prehľad zadnej artikulačnej plochy, prednej kalkaneokuboidálnej plochy.

Distrakciu vykonávame Schantzovou skrutkou, ktorá sa zavedie do tuberózneho fragmentu alebo distraktormi. Po odklopení fragmentov laterálneho kalkanea sa dostávame k sustentakulárnemu fragmentu a k mediálnej ploche kalkanea, ktoré najprv reponujeme Atkinsovým manévrom /vloženie širokého raspatória medzi tuberózny a sustentakulárny fragment a zapáčenie tuberózneho fragmentu mediálne/. /5/ Po repozícii a temporérnej fixácii Ki-drôtmi laterálnym smerom sa postupne ukladajú ostatné fragmenty a nakoniec predná časť kalkanea. Správnosť postavenia fragmentov sa overuje pomocou RTG. Po uvolnení turniketu starostlivo vykonávame hemostázu, drenáž priestoru pod lalokom a suturu laloku v dvoch vrstvách.

Na Klinike úrazovej chirurgie Bratislava-Kramáre používame uhlovostabilné Synthes kalkaneárne dlahy, ktoré sa dajú dobre prispôsobiť tvaru laterálnej plochy kalkanea a svojou gracilitou neprekážajú pacientovi.

Pri použití uhlovostabilnej dlahy spongioplastiku nerobíme. Pri tomto spôsobe ošetrenia zlomeniny sme nespozorovali poruchu hojenia alebo redislokáciu fragmentov.

II.I.2  Palmerov prístup   /Obr. č. 15/

Pôvodný laterálny prístup zaviedol Palmer r. 1948. Rez viedol šikmo od hrotu fibulárneho členku smerom ku báze V. metatarzu. /10/ V súčasnosti Zwipp odporúča tento prístup pri luxačných zlomeninách kalkanea, kde celý tuberózny fragment so zadnou artikulačnou plochou je vyluxovaný laterálne. /14/. Niektorí českí autori nazvali tento prístup ako „laterálny subtalárny prístup“, pomocou ktorého kontrolujú repozíciu zadnej artrikulačnej plochy, pričom osteosyntézu vykonávajú z ďalších bodových incízií /4/ Podľa nášho názoru, tento prístup sa dá použiť len pri jednoduchých zlomeninách zadnej kĺbnej plochy a nepostačuje na repozíciu mediálnej steny kalkanea a kalkaneokuboidálneho kĺbu. Preto na našom pracovisku sa tento prístup využíva len pri artrodézach.

II.2  Mediálne prístupy

II.2.1 Mc. Reynoldsov prístup

U jednoduchých zlomenín, kde prevláda dislokácia na mediálnej strane a laterálna plocha kalkanea je relatívne zachovaná je vhodný individuálny mediálny prístup. /8,14/ Ďalšou indikáciou sú extraartikulárne dislokované zlomeniny a trieštivé vnútrokĺbne zlomeniny, kde sa nepodarila repozícia z laterálnej strany a je potrebný mediálny prístup. Stephenson pri použití oboch prístupov pozoroval vyššie riziko ranových komplikácií a poruchu výživy fragmentov. /13/

Rez je veľkosti 8-10 cm a ide v horizontálnom smere v strede medzi hrotom mediálneho členku a ploskou nohy. Pred operáciou  je vhodné si najprv narysovať fixkou rez a priebeh nervovocievneho zväzku, ktorý sa musí po otvorení rany vypreparovať  Po jeho odsunutí sa zobrazí celá mediálna plocha kalkanea.

IV/  Sustentakulárny prístup

Ide o malý 3-5 cm mediálny prístup vedený priečne nad sustentakulom, asi 2 cm pod hrotom mediálneho členku. Používa sa pri dislokácii sustentakula mediálneho fragmentu. /14/ Na našej klinike sme ho použili len v ojedinele pri abrubcii sustentakula.

III. Peroperačná a pooperačná starostlivosť u ORIF

U ORIF štandartne aplikujeme profylakticky antibiotiká a vykonávame aj prevenciu  tromboembolieckej choroby.

Po operácii prebieha antiedematózna liečba, ktorá spočíva v polohovaní končatiny na molitanovej dlahe, ľadovaní a medikamentóznej terapii. Do zhojenia rán /do 14 dní /  nakladáme sadrovú dlahu alebo ortézu.

Rehabilitačná liečba

Cieľom rehabilitačnej liečby je čo najrýchlejší návrat pacienta do normálneho života. Po sňatí fixácie sa začína s obnovením pohyblivosti mäkkých tkanív, ošetruje sa jazva a hypertonické svaly pomocou mäkkých techník.

Ďalšou úlohou je obnovenie rozsahu pohyblivosti v členkovom kĺbe pomocou cvičení bez váhovej záťaže, obnovuje sa dorzálna a plantárna flexia, ako aj inverzia a everzia nohy. Vhodné je začať s izometrickými cvičeniami, na ktoré nadväzujú aktívne cvičenia, odporúča sa použitie metódy postizometrickej relaxácie. Po dosiahnutí uspokojivého rozsahu pohyblivosti pridávame cvičenia proti odporu s použitím napr. Therabandu. Zaťažovať pätovú kosť možno až po konsolidácii zlomeniny, obvykle 8-12 týždňov po operácii, vhodné je začať so záťažou vo vodnom prostredí, kde je telo pacienta nadľahčované hydrostatickým vztlakom. Balančné cvičenia a  rehabilitáciu na nestabilných plošinách pridávame ako úplne posledné, keď je už u pacienta plný rozsah pohyblivosti a možno vykonávať plnú záťaž operovanej končatiny.

Extrakcia osteosyntetického materiálu

Kovový osteosyntetický materiál po ORIF na našom pracovisku neodstraňujeme. Máme na to dva dôvody:

1. Synthes dlaha pri správnom vymodelovaní a osteosyntéze na laterálnej strane päty väčšinou pacientovi nevadí ani v obuvi a pri záťaži.
2. Na odstránenie dlahy je potrebný opäť laterálny rozšírený prístup, kde môže dôjsť ku porušeniu vitality kože a komplikáciám hojenia.  

Záver

Základom operačnej liečby vnútrokĺbnych zlomenín pätovej kosti je správna predoperačná taktika založená na RTG a CT diagnostike a posúdení lokálnych rizík ako aj  celkového stavu pacienta. Presné osvojenie si otvorených operačných techník,  ich indikácií a správne načasovanie operácie zaručujú minimalizáciu ranových komplikácií.

Na Klinike úrazovej chirurgie Bratislava sa etablovala dlahová osteosyntéza ako spoľahlivá metóda liečby zlomenín päty a indikujeme ju u všetkých vnútrokĺbnych zlomenín Sanders II Essex-Lopresti depression typ a zlomenín Sanders III..

Rozšírený laterálny prístup postačuje pre ošetrenie prevažnej väčšiny týchto zlomenín. Len v ojedinelých prípadoch, kde je problematická repozícia z laterálneho prístupu, používame zároveň aj mediálny Mc Reynoldsov alebo sustentakulárny prístup. Samotný mediálny prístup indikujeme zriedkavo, a to len u dislokovaných extraartikulárnych zlomenín a  jednoduchých intraartikulárnych zlomenín, kde prevláda dislokácia fragmentov na mediálnej strane kalkanea.

MUDr. Vladimír Popelka PhD.

Klinika úrazovej chirurgie SZU

Limbova 5

83303 Bratislava-Kramáre

SR

E-mail: popelkavlado@centrum.sk