Rutinné používanie tromboelastometrie (ROTEM) k hodnoteniu koagulácie (adopcia ,,novej“ paradigmy hodnotenia koagulácie) na jednotke intenzívnej starostlivosti vedie k značnému zníženiu podávania krvnej plazmy

Overview

Koagulopatia u pacientov na jednotke intenzívnej starostlivosti je veľmi častým javom, a to hlavne v zmysle predĺžených hodnôt aktivovaného tromboplastínového času či protrombinového času. V bežnej praxi sa ku korekcii týchto patologických hodnôt často indikuje podanie čerstvej mrazenej plazmy, a to hlavne v perioperačnom období. V súčasnosti sa objavuje mnoho prác, ktoré poukazujú na to, že plazma je často zbytočne podávaná, pretože globálne testy koagulácie, ako je tromboelastometria, ukazujú, že celková koagulácia je v norme i napriek patologickým hodnotám bežných laboratórnych testov. V tejto práci chceme prezentovať výsledky našej kliniky, kde sa po zavedení tromboelastometrie do dennej praxe a tým adopciou novej paradigmy hodnotenia koagulácie (bunkový model hemostázy) znížila spotreba plazmy o 66 %. To predstavuje značné zníženie rizík pre pacienta, ako aj finančnej záťaže pre kliniku.

KĽÚČOVÉ SLOVÁ:
tromboelastometrie – ROTEM – plazma

ÚVOD

Koagulopatia je častým javom u kriticky chorých pacientov na jednotke intenzívnej starostlivosti (JIS), a to hlavne v zmysle predĺžených hodnôt aktivovaného parciálneho tromboplastinového času (APTT) či protrombinového času (PT) [1, 2]. Príčina tohto stavu môže byť rôzna. Môže ísť o poruchu vstrebávania vitamínu K pri črevnej dysmikróbii počas antibiotickej terapie, o hepatopatiu z hypoperfúzie či poliekovú hepatopatiu, o diseminovanú konzumpčnú koagulopatiu pri sepse či SIRS (systemic inflammatory response syndrom) atd. Testy PT/APTT sa bežne používajú v perioperačnom hodnotení koagulácie a pri ich patologicky predĺženej hodnote operatér, anesteziológ či intenzivista často indikuje podanie čerstvej mrazenej plazmy (ČMP) s cieľom korigovať hodnoty do normy. I napriek tomu, že hodnota INR (international normalised ratio) pod 1,5 všeobecne neindikuje podávanie ČMP, v praxi je tomu inak. Pri hodnote INR nad 1,5 je situácia jednoznačnejšia, pretože podanie ČMP je už všeobecne odporúčané a každý lekár prikročí k podávaniu ČMP. Avšak testy PT/APTT hodnotia koaguláciu plazmy, a nie plnej krvi. Podľa novej paradigmy bunkového modelu hemostázy hrajú trombocyty a iné bunky obsahujúce na povrchu tkanivový faktor dôležitú úlohu pri zrážaní krvi [3]. Je preto dôvod sa domnievať, že vyšetrenie zrážania plnej krvi bude lepšie korelovať s klinickým stavom pacienta a že manažment perioperačného krvácania na základe PT/APTT povedie k nadbytočnému podávaniu ČMP, ako to dokazujú autori Haas et al. [4]. V súčasnosti pribúdajú extrémnou rýchlosťou aj ďalšie práce, ktoré popisujú, že manažment perioperačného krvácania pomocou ROTEM vedie k cielenej terapii koagulopatie, k zníženiu podávania ČMP a k menším krvným stratám v kardiochirurgii [5, 6], hepatochirurgii [7–9], detskej chirurgii [4, 10, 11], aj u traumatického krvácania [12–14]. V našej práci chceme poukázať na to, ako aplikácia novej paradigmy bunkového modelu hemostázy do bežnej praxe pri hodnotení koagulácie pomocou ROTEM ovplyvnila spotrebu ČMP na našom oddelení.

SÚBOR PACIENTOV A METODIKA 

Retrospektívne sme sledovali spotrebu ČMP na Klinike anesteziológie, resuscitácie a intenzívnej medicíny 2. LFUK a FN Motol, a to počas obdobia pred a po zavedení ROTEM do dennej praxe. Prvé obdobie 2009–2012 bolo charakterizované tým, že lekár indikoval podanie ČMP na základe klinického stavu pacienta a na základe hodnotenia zrážania krvi pomocou bežných zrážacích testov PT/APTT (odzrkadľuje „starý“ kaskádový model zrážania, t. j. bez účasti krvných buniek) pri INR nad 1,2. Uprednostnili sme hodnotenie parametru INR z viacerých dôvodov:

• a) mnohé spoločnosti odporúčajú k monitoringu zrážania krvi a managementu koagulopatie perioperačne používať práve INR (15, 16);
• b) randomizované štúdie hodnotiace perioperačnú hemostázu či už u pacientov na JIS alebo u pacientov s hepatálním zlyhaním používajú parameter INR [17, 18];
• c) na mnohých pracoviskách intenzivnej medicíny v ČR i SR sa v bežnej praxi poúžíva INR pred PT-ratio.

Druhé obdobie 2013–2015 je charakterizované tým, že lekárovi okrem klinického obrazu pacienta pomáha v úvahe o indikácii podávania ČMP aj metóda ROTEM (odráža „nový“ bunkový model zrážania), ktorá hodnotí zrážacie vlastnosti plnej krvi. ROTEM vyšetre-nie bolo robené vždy, pokiaľ INR bolo nad 1,2. Počet a charakter pacientov bol približne rovnaký v každom roku.

VÝSLEDKY

Počas obdobia pred zavedením ROTEM do dennej praxe bola spotreba ČMP každý rok nad 6 000 transfúznych jednotiek (2009–2012). Hneď prvý rok (2013) od začatia používania ROTEM (pri INR 1,2–2,4) klesla spotreba ČMP o 1/3, za druhý rok (2014) o 50 % a za tretí rok (2015) o 2/3 pri približne rovnakom počte a charaktere pacientov (tab. 1). Pri cene jednej jednotky ČMP cca 900 Kč sa potenciálne ušetrilo značné množstvo finančných prostriedkov (viď tab. 1).

DISKUSIA

Výsledky našej práce poukazujú, že nový pohľad na hodnotenie zrážania krvi pomocou metódy ROTEM (odzrkadľuje „nový“ bunkový model hemostázy), má značný klinický význam z viacerých hľadísk. Tým, že ROTEM používa plnú krv (obsahuje trombocyty, erytrocyty...) hodnotí proces zrážania komplexne. Preto stavy spojené s hyperkoaguláciou (napr. sepsa, SIRS) môžu byť hodnotené pomocou ROTEM ako normo- až hyperkoagulačné, aj napriek predĺženým hodnotám PT/APTT [19]. Používanie ROTEM má významnú úlohu v perioperačnom období, a to trojakým spôsobom. Predoperačne, v prípade normálnej hodnoty ROTEM sa nepodáva ČMP profylakticky, i napriek predĺženému INR nad 1,5 [2, 20].

Počas operačného výkonu manažment krvácania na základe klinického hodnotenia a hodnôt PT/APTT preceňuje hypokoagulačný obraz charakterizovaný patologickými hodnotami a vedie k nadbytočnému podávaniu ČMP oproti ROTEM, ktorý býva často v norme a umožňuje cielené podávanie koagulačných faktorov [4, 14, 21]. ROTEM umožňuje cielenú liečbu koagulopatie podaním faktorov protrombinového komplexu, fibrinogénu či antifibrinolytík a je zakomponovaný aj v súčasných európskych doporučených postupoch pre manažment traumatického krvácania [22].

V pooperačnom období vyvolávajú patologické hodnoty PT/APTT pri normálnom ROTEM podozrenie na chirurgickú príčinu krvácania, a nie krvácanie z koagulopatie [14].

Vo všetkých prípadoch je možné znížiť zbytočné podávanie ČMP, ktorá nesie so sebou značné riziká.

Limitom tejto retrospektívnej štúdie je, že ide o celkovú analýzu pacientov a celkový počet jednotiek ČMP, a teda ide o skupinu značne nehomogénnu. Avšak 66 % zníženie spotreby ČMP perioperačne opakovane a bez krvácavých komplikácii je nepochybným argumentom k tomu, že hodnotenie koagulácie pomocou ROTEM má veľký klinický význam. Ďalším limitom sa môže zdať zjednodušené hodnotenie PT pomocou INR namiesto PT-ratio. Avšak je takmer vylúčené, že by hodnotenie PT-ratio viedlo k iným klinickým výsledkom, keďže PT-ratio je prakticky takmer vždy vyššie ako INR.

ZÁVER

Nová paradigma hodnotenia koagulácie pomocou ROTEM (odzrkadľuje bunkový model hemostázy) vedie k značnému zníženiu podávaniu ČMP u pacientov na jednotke intenzívnej starostlivosti v perioperačnom období. To znižuje riziká pre pacienta a finančné náklady pre kliniku.

Zoznam použitých skratiek

APTT – aktivovaný parciálny tromboplastínový čas

ČMP – čerstvá mrazená plazma

INR – international normalised ratio

JIS – jednotka intenzívnej starostlivosti

PT – protrombinový čas

ROTEM – rotačná tromboelastometria

SIRS – systemic inflammatory response syndrome

Podiel autorov na rukopise

MD – zber a analýza dat, napísanie hlavnej časti článku.

JB – spoluúčasť pri analýze dat a písaní článku.

TV – pripomienky a komentáre počas prípravy konečnej verzie článku.

Poďakovanie

Práca bola podporená Projektem (Ministerstva zdravotnictví) koncepčního rozvoje výzkumné organizace 00064203 (FN MOTOL) a Grantovou Agentúrou Univerzity Karlovy 1318514 .

Prehlásenie autorov

Autor práce prehlasuje, že v súvislosti s témou, vznikom a publikáciou tohto článku nie je v strete záujmov, a vznik ani publikácia článku neboli podporené žiadnou farmaceutickou firmou. Toto prehlásenie sa týka aj všetkých spoluautorov.

Doručeno do redakce dne 22. 2. 2016.

Přijato po recenzi dne 4. 5. 2016.

MUDr. Miroslav Durila, Ph.D.

Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 2. LF UK a FN Motol,

V Úvalu 84

150 06 Praha 5

e-mail: miroslav.durila@fnmotol.cz