Úspěšný odběr periferních krvetvorných buněk u pacientky s chronickou myeloidní leukemií léčenou nilotinibem. Kazuistika

Overview

Je dokumentován případ úspěšné mobilizace a odběru periferních krvetvorných buněk (PBSC) u 52leté pacientky léčené nejprve imatinibem a následně nilotinibem pro chronickou myeloidní leukemii diagnostikovanou v roce 2002 se středním prognostickým rizikem dle Sokala a Hasforda. Po selhání léčby s interferonem alfa a imatinibem bylo dosaženo kompletní cytogenetické remise po šesti měsících a první kompletní molekulární remise po šestnácti měsících léčby s nilotinibem. Za využití stimulace filgrastimem v dávce 10 μg/kg/den byla v den +4 provedena jedna leukocytaferéza se ziskem produktu autologního štěpu s obsahem 2,98 x 106/kg CD34+ buněk. Štěp byl kryoprezervován a vyšetřen: RT-PCR prokázala BCR-ABL pozitivitu (BCR-ABL/ABL poměr 0,0017 dle RQ-PCR), analýza FISH byla negativní. Podle našich vědomostí je toto první případ dokumentovaného odběru PBSC u pacienta léčeného imatinibem a následně nilotinibem.

Klíčová slova:
nilotinib, leukaferéza, chronická myeloidní leukemie

Úvod

Většina pacientů v chronické fázi chronické myeloidní leukemie léčené imatinibem dosáhne dlouhodobé léčebné odpovědi (šest let celkové přežití 88 %) s dobrou kvalitou života (1). Alogenní transplantace krvetvorných buněk již není považována za první linii léčby a od roku 1999 lze pozorovat setrvalý a významný pokles počtu těchto transplantací registrovaných v rámci Evropské společnosti pro transplantace kostní dřeně (EBMT, Group for Blood and Marrow Transplantation) (2). Autologní transplantace krvetvorných buněk může pomoci zbrzdit progresi nemoci, poskytnout prodloužení přežití u některých pacientů, může pomoci navodit opětovnou citlivost na léčbu imatinibem (3) nebo může nejspíše přispět i k udržení dlouhodobé velké molekulární remise po předchozí léčbě dasatinibem (12). Nejedná se však o standardně doporučovaný nebo obecně zavedený postup (3, 4). Počet realizovaných autologních transplantací je proto naprosto minimální a pouze šest případů bylo reportováno do EBMT v roce 2007 (5). Současně však klinické studie a zkušenosti prokazují proveditelnost odběrů periferních krvetvorných buněk (PBSC) u pacientů s dosaženou kompletní cytogenetickou remisí (CCyR) při léčbě imatinibem (6, 7). V případě pacientů léčených nilotinibem však nejsou poznatky o možnosti odběru PBSC prakticky žádné.

Nilotinib (Tasigna® - Novartis) je představitelem druhé řady inhibitorů tyrosin-kináz s aktivitou proti ABL, ARG, KIT a PDGFR (platelet-derived growth factor receptor). Je 10x až 50x účinnější než imatinib ve smyslu inhibice proliferace a autofosforylace BCR-ABL buněčných linií a většiny BCR-ABL mutací s výjimkou T315I (8). Hlavní efekt nilotinibu je především antiproliferační. U primitivních CD34+ buněk CML apoptózu nenavozuje, u více zralejších forem však ano (9). U pacientů v chronické fázi, kteří jsou rezistentní nebo netolerují imatinib, dosahuje nilotinib 44 % CCyR, které jsou dlouhodobé a s odhadovaným celkovým přežitím dvou let u 88 % pacientů (10).

Zde dokumentujeme případ úspěšné mobilizace a odběru PBSC u 52leté pacientky s CML aktuálně léčenou nilotinibem.

Metodika

Popis individuálního případu. Transkripty BCR-ABL byly analyzovány ve vzorcích kostní dřeně metodikou end-point nested real-time PCR (RT-PCR) s minimální citlivostí 1 : 100 0000 podle standardizovaného postupu podle Dongen et al. (11) a dále metodikou real-time quantitative PCR (RQ-PCR) s minimální citlivostí 1 : 100 000 s využitím FusionQuant^R Kit (Ipsogen, France). Fluorescence in situ hybridization (FISH) analýza byla realizována s využitím Vysis LSI BCR/ABL ES Dual Color Translocation Probe Set (Abbott Molecular Inc., USA) s citlivostí 1 : 200. Kompletní molekulární remise (CMoR) byla definována jako stav nedetekovatelných BCR-ABL transkriptů pomocí RT a RQ-PCR s výše uvedenými citlivostmi. Velká molekulární odpověď byla definována jako stav ≥ 3 log redukce hladin BCR-ABL transkriptů.

Popis případu

U 52leté pacientky byla v roce 2002 diagnostikována Philadelphia-chromosome pozitivní a BCR-ABL (b2a2) fúzní gen pozitivní CML v chronické fázi se středním prognostickým rizikem podle Sokala (index 1,13) i Hasforda (index 881,7). Vstupní vyšetření mutace BCR-ABL nebylo provedeno. Pacientka neměla vhodného dárce krvetvorných buněk v rodině a vyhledávání dárce v registrech nebylo realizováno pro odmítavý postoj z její strany. Z důvodu rezistence na úvodní léčbu s interferonem-alfa byla u pacientky po půl roce v 7/2002 zahájena léčba imatinibem 400 mg denně. Po dvaceti měsících bylo dosaženo 1. CCyR, bez dosažení velké molekulární odpovědi dle RT-PCR a RQ-PCR analýz. O dva roky později v 3/2006 došlo k cytogenetickému relapsu a dávka imatinibu byla navýšena na 600 mg/den. Vyšetření na přítomnost mutace BCR-ABL nebylo provedeno. Pro další progresi nemoci s nárůstem 30 % BCR-ABL pozitivity podle FISH analýzy bylo v 12/2006 zahájeno podávání nilotinibu 400 mg dvakrát denně v rámci protokolu studie ENACT (Novartis Pharmaceuticals). Za šest měsíců byla dosažena 2. CCyR a velká molekulární odpověď. Za šestnáct měsíců léčby v 4/2008 bylo dosaženo vůbec první kompletní molekulární remise (CMoR). V 3/2009 při nadále trvající CMoR vyjádřila pacientka souhlas s návrhem pokusu o odběr periferních krvetvorných buněk. Důvodem pro pokus o odběr periferních krvetvorných buněk byla jednak snaha ověřit mobilizovatelnost při léčbě s nilotinibem a jednak mít do budoucna možnost provedení autologní transplantace jako zálohu v případě selhání a vyčerpání potenciálu inhibitorů tyrozinkináz. Pacientka opět vyjádřila negativní postoj k alogenní transplantaci krvetvorných buněk a nebylo tedy ani iniciováno vyhledávání potenciálního dárce v registrech.

Mobilizace krvetvorných buněk byla zajištěna aplikací filgrastimu (G-CSF, Neupogen^®, Amgen) v jedné denní dávce 10 μg/kg/den podkožně po dobu čtyř dní. Hodnoty leukocytů, hemoglobinu a trombocytů vstupně a v době aferézy byly: 7,0 a 44,3 x 10⁹/l, 140 a 134 g/l, 296 a 320 x 10⁹/l. Hodnoty počtu CD34+ buněk v periferní krvi po čtyřech dnech podávání filgrastimu a v den vlastního odběru byly 62,0 buněk/μl (Coulter XL průtokový cytometr). Leukocytaferéza byla realizována jednorázově čtvrtý dne mobilizace na buněčném separátoru COBE Spectra (Caridian BCT, USA) cestou dialyzační kanyly zavedené do femorální žíly. V průběhu mobilizace a v den odběru nebyla léčba s nilotinibem přerušena. Získaný autologní štěp krvetvorných buněk obsahoval 2,98 x 10⁶/kg CD34+ buněk a byl standardně kryoprezervován. Vyšetření RT-PCR prokázalo BCR-ABL pozitivitu štěpu (poměr BCR-ABL/ABL 0,001 dle RQ-PCR). Analýza FISH metodikou byla negativní. Mobilizace a odběr doprovázely jen mírné komplikace: zvýšená tělesná teplota do 37,5 °C, mírné muskuloskeletální bolesti, bolest hlavy a lehká citrátová toxicita s paresteziemi. V 12/2009 zůstává pacientka dále na léčbě nilotinibem (37 měsíců), v původní CMoR a s dobrou kvalitou života téměř 8 let od stanovení diagnózy. 

Diskuse

Podle nám dostupných informací je toto první sdělení v České republice a nejspíše též celosvětově, které pojednává o úspěšném odběru PBSC u pacienta předléčeného imatinibem a aktuálně léčeného nilotinibem. Samotný odběr je proveditelný s mírnými a očekávanými obtížemi na straně pacienta. S ohledem na způsob účinku nilotinibu, který byl popsaný výše, a zvýšenou koncentraci CD34+ buněk v autologním štěpu, není přítomnost BCR-ABL pozitivních buněk neočekávaným překvapením ani v případě pacientů v kompletní molekulární remisi nemoci. Ve skupině pacientů léčených imatinibem zastihl Bhatia et al. (7) pouze 8 % PCR negativních štěpů ze 134 vyšetřených.

Délku trvání léčebné odpovědi nelze u naší pacientky do budoucna přesněji odhadnout a případná léčebná strategie se bude odvíjet od aktuálních okolností - pozvolná ztráta odpovědi versus rychlá progrese s transformací do blastické fáze - kdy jistě bude nutné doplnit vyšetření mutace BCR-ABL, zvažovat další léčebný postup včetně využití dasatinibu, realizace autologní transplantace krvetvorných buněk a opakovaného poučení pacientky o významu transplantace alogenní.

Domníváme se, že s ohledem na proveditelnost odběrů PBSC u pacientů léčených inhibitory tyrozinkináz a pro možný přínos autologní transplantace krvetvorných buněk v léčbě CML (popisovaný v úvodu práce) by měly být odběry PBSC individuálně zvažovány u pacientů, kteří by v případě selhání a vyčerpání možností léčby s inhibitory tyrozinkináz měli indikaci k provedení alogenní transplantace krvetvorných buněk, kteří ale takový postup z osobních důvodů odmítají nebo nemají z hlediska HLA problematiky reálnou šanci na nalezení vhodného dárce.

Poděkování: Práce byla částečně podpořena v rámci grantu Ministerstva zdravotnictví ČR (IGA NR/ 9268-3).

MUDr. Samuel Vokurka, Ph.D.

Smrková 160

330 01 Kyšice

e-mail: vokurka@fnplen.cz

Doručeno do redakce: 19. 10. 2009

Přijato do tisku: 21. 12. 2009