Esenciální trombocytemie v dětském věku

Při analýze anamnestických údajů byly zjištěny klinické příznaky, které by mohly být dávány do souvislosti s trombocytemií, pouze u 7 dětí. Ve třech případech šlo o bolesti hlavy, které mohly být známkou mikrovaskulární obstrukce, v jednom případě o opakované synkopy, pravděpodobně v důsledku přechodné ischemie mozkových cév. Pacientka s pozitivním nálezem mutace JAK2 V617F byla vyšetřena pro intermitentní bolesti na hrudníku. U dvou pacientů byly při diagnóze přítomny krvácivé projevy: v jednom případě přechodné krvácení z rekta bez zjevné zevní příčiny a ve druhém krvácení do kolenního kloubu provokované úrazem. U osmi dětí byla diagnóza zjištěna náhodně při vyšetření krevního obrazu indikovaném z jiných příčin, většinou v rámci předoperačního vyšetření. U žádného z dětí nebyla v době diagnózy ani v průběhu sledování zaznamenána trombóza, ani závažné krvácení. Počet trombocytů v době diagnózy byl 681–2428x10⁹/l (medián 1720x10⁹/l). Hladiny hemoglobinu a počet leukocytů v době diagnózy byly v mezích normy pro daný věk. Doba sledování pacientů v době vyšetření se pohybovala od 5 do 192 měsíců s mediánem 19 měsíců. Tři pacienti dosáhli v době námi prováděných analýz již dospělého věku.

U pěti pacientů byla při prvním klinickém vyšetření přítomna splenomegalie, u dalších dvou byla splenomegalie zjištěna při ultrazvukovém vyšetření břicha.

Hladiny Epo byly normální u 13 pacientů, u dvou pacientů byly hladiny lehce snížené. Hladiny Tpo byly u 13 pacientů normální, u dvou lehce zvýšené. Morfologie megakaryocytů v kostní dřeni ukázala dominantní proliferaci megakaryocytů se zvýšením počtu zralých polyploidních megakaryocytů. Nebyly popsány patologické změny erytropoézy ani granulopoézy. Cytogenetická analýza aspirátu kostní dřeně provedená u všech pacientů vyloučila patologické nálezy.

Čtyři pacienti nebyli léčeni, pouze sledováni. Pěti pacientům byla podávána kyselina acetylosalicylová, v jednom případě po přechodnou dobu s interferonem-α (IFN-α). Jedna pacientka byla v minulosti přechodně léčena hydroxyureou a posléze IFN-α. Šest pacientů bylo léčeno anagrelidem (Thromboreductin). Pacienti léčení anagrelidem udávali minimální vedlejší účinky léčby. V jednom případě šlo o přechodné bolesti břicha, ve druhém o intermitentní mírné bolesti v epigastriu.

Přehled výsledků současných analýz je uveden

v tabulce 2

U žádného z pacientů nebyly nalezeny mutace genu THPO ani MPL. Hypersenzitivita hematopoetických progenitorů na Epo in vitro byla prokázána u 11/13 vyšetřených pacientů (tab. 1, obr. 1). U dvou pacientů jsme konstatovali nulový nebo slabý růst kolonií, který znemožnil závěrečné hodnocení. U dvou dětí s ET odpovídal výsledek křivce růstu kolonií u zdravých kontrol (obr. 2). U 9 pacientů s prokázanou hypersenzitivitou byl také popsán růst kolonií EEC (tab. 2, obr. 1).

U 14 pacientů nebyla prokázána JAK2 V617F mutace na DNA úrovni v leukocytech periferní krve ani na RNA úrovni v purifikovaných trombocytech a granulocytech. Pouze u pacientky č. 13 byl nález JAK2 V617F mutace na úrovni DNA i RNA pozitivní. Klonální krvetvorba byla zjištěna pouze u pacientky č. 2. U pacientky s pozitivním nálezem JAK2 V617F mutace i u pacientky s klonálním onemocněním byla prokázána hypersenzitivita progenitorových buněk k Epo i růst EEC.

Další analýza ukázala přítomnost JAK2 V617F mutace u ojedinělých heterozygotních a dokonce i homozygotních kolonií u 3 z 5 vyšetřených dětí (tab. 2).

Diskuse

Trombocytemie se v dětském věku vyskytuje relativně často (až u 15 % hospitalizovaných dětí). V naprosté většině případů se jedná o sekundární zvýšení trombocytů, které provází celou řadu onemocnění, jako jsou akutní a chronické infekce, sideropenická anémie, onemocnění pojiva, nádorová onemocnění, hemolytické anémie, stavy po splenektomii a jiné. Většinou nepřináší žádné komplikace a nevyžaduje léčbu (23). Primární – esenciální trombocytemie je naproti tomu u dětí velmi vzácná. Incidence ET v dětské populaci má narůstající tendenci, v letech v letech 1987–1996 byla 0,1/1 milion dětí/rok, v letech 1997–2006 0,6/1 milion dětí/rok. U většiny pacientů souboru (11/15) byla diagnóza stanovena po roce 2000. Nedomníváme se, že je to v důsledku zvyšující se incidence choroby, ale v důsledku skutečnosti, že je diagnóza v dnešní době obvykle stanovena dříve než v minulosti a často náhodně. U většiny dětí souboru (8/15) bylo onemocnění v době diagnózy asymptomatické a diagnóza byla u dětí stanovena náhodně při vyšetření krevního obrazu indikovaného z jiných důvodů. Při používání automatických analyzátorů a s častějším vyšetření krevního obrazu u dětí lze očekávat časnější záchyt onemocnění v asymptomatické fázi.

Klinický obraz ET u pediatrických pacientů je tedy mírnější než u dospělých nemocných, u kterých je popisován výskyt trombotických komplikací až ve 29 % případů (10). V době diagnózy ani v průběhu sledování jsme nezaznamenali u žádného pacienta z našeho souboru trombózu nebo závažnější krvácení. Nejčastěji se zde vyskytovaly projevy mikrovaskulární obstrukce (bolesti hlavy, synkopy, bolest na hrudníku). Pouze u dvou pacientů byly pozorovány mírné krvácivé projevy, a to přechodné krvácení z rekta a krvácení do kolenního kloubu. Pacientka s pozitivním nálezem JAK2 mutace udávala v době diagnózy pouze bolesti na hrudníku.

Mutace genu THPO jsou popisovány vzácně u dětí s familiárním výskytem ET. Mutace genu MPL (receptoru pro Tpo) je v souborech dospělých pacientů nalézána s frekvencí 1 % (24). V našem souboru nebyly mutace žádného z obou genů nalezeny, dokonce ani u pacienta s familiárním výskytem trombocytózy. U většiny dětí s ET tedy tyto mutace pravděpodobně nehrají etiologickou roli.

U většiny vyšetřených dětí byla prokázána hypersenzitivita hematopoetických progenitorů na Epo v in vitro kulturách. Erytroidní kolonie rostoucí i v médiu bez přidání exogenního Epo (EEC) byly detekovány u 9 dětí. Pozitivní nálezy hypersenzitivity na Epo a průkaz EEC jsou charakteristickým rysem myeloproliferativních onemocnění a považujeme je za významný diagnostický znak MPD. Nepřítomnost těchto znaků však nevylučuje diagnózu ET. Pouze u jedné pacientky s prokázanou hypersenzitivitou na Epo a s růstem EEC byla prokázána mutace JAK2 V617F. Tento nález potvrzuje výsledky studií dospělých pacientů, které popisují nález EEC jak u JAK2 V617F pozitivních, tak i negativních pacientů s ET (25).

Pouze u jediné pacientky byla prokázána klonální krvetvorba. Diagnóza u této pacientky byla stanovena již ve věku 9 let, a to náhodně při předoperačním vyšetření. V době námi prováděných analýz byla tato pacientka již dospělá. Pozitivní nález klonální krvetvorby nekoreloval s nálezem mutace genu pro JAK2 kinázu, pouze s pozitivním nálezem hypersenzitivity na Epo a s průkazem EEC. Většina dětských pacientů klasifikovaných jako ET tedy nemá klonální onemocnění. Otázkou zůstává, zda a jak rychle se z monoklonálního onemocnění může časem vyvinout onemocnění klonální.

Mutace JAK2 V617F byla prokázána v periferní krvi pouze u jediné pacientky našeho souboru (6,5 %). Kromě námi publikované studie (15) byla dosud publikována jediná práce o výskytu JAK2 V617F mutace u dětských pacientů (16), která rovněž poukazuje na skutečnost, že u většiny dětských pacientů s ET tuto mutaci v periferní krvi nelze detekovat. Autoři prokázali mutaci u 2 z 20 pacientů (10 %). Položili jsme si otázku, zda mutace může být přítomna v minoritní subpopulaci hematopoetických progenitorů, což by bylo pod hranicí citlivosti detekce mutace na úrovni DNA nebo RNA z periferní krve. V in vitro kulturách jsou hematopoetické progenitory stimulovány k diferenciaci a vytvářejí kolonii. Na přítomnost JAK2 V617F mutace byly tedy analyzovány jednotlivé myeloidní kolonie (BFU-E a CFU-GM). Přesto, že jsme nedetekovali JAK2 V617F v mononukleárních buňkách periferní krve u 14/15 pacientů, ani v granulocytární nebo v destičkové RNA při použití standardních PCR protokolů, u tří z pěti vyšetřených dětí byly nalezeny ojedinělé JAK2 V617F pozitivní erytroidní a granulocytární kolonie homozygotní a heterozygotní pro tuto mutaci (tab. 2). Pozitivní nálezy nebyly asociovány se závažnějším klinickým fenotypem ani se specifickými laboratorními znaky. Naše výsledky ukazují, že i u dětských ET se mohou velmi vzácně vyskytovat JAK2 V617F pozitivní subklony. Je evidentní, že typ vyšetřovaných buněk a senzitivita použitých technik jsou pro detekci JAK2 V617F mutace velmi důležité. V kontrastu s publikovanými pracemi jsme prokázali, že homozygotní klony u ET existují (26). Raritní výskyt JAK2 V617F homozygotních progenitorových buněk však provokuje k úvaze, že mutantní subklony mohou být u ET buďto potlačeny, jak předpokládá Lippert et al (8), nebo mohou reprezentovat časnější událost ve vývoji choroby, než se dříve předpokládalo (12). Naše výsledky zatím nedovolují vyvozovat, zda JAK2 V617F pozitivní subklony mají u dětských pacientů s ET prognostický význam. Nenalezli jsme asociaci klinických ani laboratorních nálezů (vyšší výskyt trombotických nebo krvácivých příhod nebo hladina hemoglobinu, počet leukocytů a trombocytů) s pozitivitou mutace v koloniích. Z tohoto pohledu zajímavým nálezem byly nápadně vyšší hladiny hemoglobinu u jediné pacientky s pozitivitou nálezu JAK2 V617F mutace v periferní krvi. Hodnota však ještě nepřekročila horní hranici normy pro věk pacientky. V době diagnózy měla pacientka také nižší hodnoty počtu trombocytů ve srovnání s ostatními pacienty – (tab. 1). Tyto nálezy jsou v souladu s názory některých autorů (27), podle kterých je u pacientů s ET s pozitivním nálezem JAK2 V617F mutace vyšší riziko přechodu do pravé polycytemie. Proto bude velmi důležité sledovat dětské pacienty s ET vzhledem k možné progresi onemocnění zahrnující rozvoj klonální hematopoézy a JAK2 V617F mutace, popřípadě vývoj onemocnění do klinického obrazu polycytemia vera.

Vzhledem k nízkému výskytu závažných komplikací u dětí s ET by bylo možno klasifikovat toto onemocnění u dětí jako méně rizikové než je tomu u dospělých pacientů. Individuální klinický průběh je však variabilní a i u některých dětských pacientů se mohou objevit život ohrožující komplikace (23, 28, 29). Vzhledem k předpokladu dlouhého přežití pacientů, u kterých byla diagnóza ET stanovena již v dětství, je jasným imperativem poskytnout dětským pacientům dobře tolerovanou, minimálně toxickou a přitom účinnou léčbu. Podobně jako u dospělých je léčba považována za kompromis mezi riziky potenciální lékové toxicity na straně jedné a nezbytností prevence trombotických a hemoragických komplikací na straně druhé. V dnešní době dosud není k dispozici dostatek klinických studií hodnotících léčbu dětských pacientů s ET. Byla publikována pouze kazuistická sdělení nebo soubory s velmi malým počtem pacientů. Proto zatím neexistují obecně platná a jasná doporučení léčebných postupů.

Pro asymptomatické pacienty, u kterých není přítomno žádné přídatné riziko trombózy nebo krvácení, doporučuje většina autorů taktiku pečlivého monitorování vývoje nemoci bez léčby („watch and wait“). U dětí s projevy mikrovaskulární obstrukce, jejichž příznakem mohou být bolesti hlavy až charakteru migrény, erytromelalgie a přechodné projevy mozkové nebo kardiální ischemie, je doporučováno podání malé dávky kyseliny acetylosalicylové. Jednoznačné indikace a taktika cytoreduktivní léčby dosud nebyly stanoveny. Je bezpochyby opodstatněná u pacientů, kteří již prodělali trombotickou komplikaci, případně u pacientů s pozitivním nálezem JAK2 V617F mutace, u které se předpokládá vyšší riziko vzniku trombóz. Při indikaci cytoreduktivní terapie je možno zvolit jeden ze základních tří léků: hydroxyureu, IFN-α nebo anagrelid. Hydroxyurea je u dospělých pacientů většinou dobře tolerována. Rozsáhlé diskuse o jejím možném vlivu na indukci vzniku leukemie, které zatím nebyly ukončeny, vedou řadu dětských hematologů k názoru, že by lékem první volby pro dětské pacienty s ET měl být anagrelid, případně IFN-α. Hydroxyurea je tedy většinou dětských hematologů doporučována jako lék druhé volby (23, 27, 29).

IFN-α je používán u dětí s ET jen vzácně pro nepřijatelné vedlejší účinky (23). Anagrelid, imidazochinazolinový derivát, způsobuje selektivní supresi megakaryocytů bez ovlivnění erytropoézy nebo granulopoézy. Redukuje masu megakaryocytů a jejich ploidii a snižuje obrat produkce a tím počet trombocytů. Více než 90% dospělých odpovídá na anagrelid dobře bez ohledu na předchozí léčbu, a je lépe snášen než IFN-α (28). Jeho podání může však doprovázet celá řada vedlejších účinků jako jsou bolesti hlavy, retence tekutin, tachykardie, arytmie, anémie, které vedly k přerušení léčby u 16–20 % mladých dospělých pacientů (30). Zkušenosti s jeho podáním u dětí jsou malé, byly publikovány ve formě kazuistik nebo hodnocení malého souboru pacientů (31–34). Anagrelid byl úspěšně použit i u 6 dětí z našeho souboru. Potíže pacientů léčených anagrelidem byly zcela minimální a lék byl velmi dobře snášen.

Závěr

Hodnocení našeho souboru pacientů a rozbor již publikovaných dat o ET v dětském věku otevírá celou řadu otázek, na které je potřeba v budoucnu odpovědět. ET je v dětském věku vzácné onemocnění s heterogenními laboratorními i klinickými příznaky. Jeho patogeneze může být v některých aspektech odlišná od patogeneze ET u dospělých. Zda se jedná o biologicky odlišné onemocnění nebo zda se jedná o různé vývojové fáze téhož onemocnění mohou ukázat pouze velké studie na velkém počtu pacientů a především dlouhodobé sledování dětských pacientů. Totéž platí o stanovení racionálního diagnostického přístupu. Diferenciální diagnóza trombocytemie u dětí je velmi složitá a odlišení ET od sekundární trombocytemie je základní podmínkou volby správného léčebného přístupu. Velmi důležité je hodnocení morfologie megakaryocytů v kostní dřeni zkušeným cytopatologem, které však u dětí s trombocytemií může přinést rozpaky. Jak jsme ukázali v našem souboru v souhlase s dalšími autory, při diagnostice ET u dětí se nelze spoléhat na vyšetření klonality ani na analýzu JAK2 V617F mutace. Otázkou zůstává význam vyšetření mutace v erytroidních nebo granulocytárních koloniích. V našich rukách se jako nejspolehlivější test jeví vyšetření hypersenzitivity na Epo a detekce růstu kolonií EEC (15). Jako nejpřesnější a nejvíce specifické se ukazuje vyšetření růstu endogenních megakaryocytárních kolonií in vitro (8). Ke sjednocení diagnostického a léčebného přístupu jsou však zcela nezbytné studie na větším počtu pacientů, které vzhledem ke vzácnosti ET budou bezesporu vyžadovat mezinárodní spolupráci.

Došlo do redakce: 7. 3. 2008

Přijato: 18. 4. 2008

Práce byla podporována grantem IGA MZ: NR 9471-3.

Doc. MUDr. Dagmar Pospíšilová, Ph.D.

Březinova 5

772 00 Olomouc