Testování motoriky u dětí

Overview

Motorické čili pohybové schopnosti a dovednosti jsou součástí a hlavním předpokladem pohybu. Motorický vývoj dítěte je odrazem zrání centrální nervové soustavy a interakce mezi vyvíjejícím se organizmem, prostředím a motivací (bio-psycho-sociální vývoj). Jakékoli motorické postižení může mít negativní dopad na fungování jedince v rámci běžných denních aktivit, na jeho kognitivní výkon a na jeho zařazení do společnosti. Při vyšetřování motorických obtíží u dětí je nutné stanovit, kterou odchylku je třeba aktivně léčit a korigovat a kterou je možno považovat za takzvanou vývojovou variantu, jež mizí s věkem nezávisle na terapii. Vzhledem k neustálému a dynamickému motorickému rozvoji dětských pacientů nelze u všech věkových kategorií v rámci jejich vyšetření využívat stejné vyšetřovací postupy jako u dospělých. Výběr vhodného evaluačního nástroje pro hodnocení úrovně motoriky a případných motorických obtíží představuje rozsáhlou problematiku. Účelem tohoto článku je poskytnout stručný přehled a popis nejčastěji používaných motorických testů určených především pro děti mladšího školního věku. Díky objektivnímu testování hrubé motoriky je možné posoudit, které dítě je třeba indikovat k další odborné intervenci a kterému poskytnout pouze doporučení ohledně pohybového chování.

Klíčová slova:

testování – deti – jemná motorika – mladší školní věk – hrubá motorika

Úvod

Motorické neboli pohybové schopnosti jsou jedním ze základních aspektů lid- ského života. Mají vliv na vývoj pozná- vání a vnímání jedince [1,2]. Dítě si me- todou pokus-omyl osvojuje motorické dovednosti a učí se předvídat svou po- sturální aktivitu [3]. Jakékoliv motorické postižení může mít negativní dopad na fungování dítěte v rámci běžných den- ních aktivit (ADL – activities of daily liv- ing), rodiny a školy. Závažné motorické obtíže bývají zpravidla diagnostikovány do 18. měsíce života dítěte, avšak lehčí postižení může být patrné až v pozdějším věku při porovnávání dítěte s jeho vrstevníky [4]. K projevům posti- žení patří poruchy koordinace, rovno- váhy, problémy s pozorností a učením se novým motorickým dovednostem [5]. Sledování úrovně motorického vývoje a včasná diagnostika motorických ob- tíží umožní zahájení účinné intervence a podpůrných opatření, jako je vytvoření individuálního vzdělávacího plánu a na- vázání spolupráce s rodinou. Poskytnutí pomoci celé rodině má v rehabilitaci dětských pacientů zásadní význam [1,6].

Včasná identifikace ohroženého dítěte je v rukách praktického lékaře pro děti a dorost. Ten stanovuje odchylky od optimálního psychomotorického vývoje a v případě podezření na postižení centrální nervové soustavy doporučuje vyšetření dalšími odborníky [7].

Aby byl zvolen adekvátní rehabilitační plán respektující individualitu dětského pacienta, je potřeba nejen subjektivně, ale i  objektivně ohodnotit jeho motorické schopnosti. Za účelem objektivního zhodnocení úrovně a vývoje motoriky v mladším školním věku jsou v praxi lékaře a fyzioterapeuta využívány mezinárodní standardizované testové baterie a klinické chůzové testy. Prostřednictvím nich můžeme porovnávat data jednotlivých vyšetřujících a výzkumných týmů a  dále zvýšit kvalitu komunikace mezi odborníky v rámci multidisciplinárního týmu [8]. Zajištění kvality těchto testů je obvykle dosaženo standardizací, což představuje proces provedení testu za stejných podmínek pro všechny testované [9]. To znamená, že testy mají jednotnou metodiku provedení, záznamu a hodnocení [8].

Většina testových baterií hodnotí celkový motorický stav jedince, tzn. současně jemnou i  hrubou motoriku (JM i  HM). V  oblasti HM se zaměřujeme na hodnocení základních motorických dovedností (FMS – fundamental motor skills), na jejichž podkladě si pak jedinec vytváří složitější pohybové vzorce [10]. Mezi FMS řadíme pohyb vlastního těla (běh, cval, přeskok aj.) a  manipulaci s  předměty (chytání, házení, kopání aj.). U mnoha testových baterií se však můžeme setkat nejen s  testováním FMS, ale také s testováním fyzické zdatnosti [11]. V oblasti JM hodnotíme pohyb vykonávaný drobnými svaly, jako jsou jemné pohyby rukou, uchopování předmětů a manipulace s nimi [12]. Při výběru vhodného testu je potřeba zvážit, s jakým cílem ho provádíme, co konkrétně chceme hodnotit a  jaké máme k dispozici evaluační prostředky.

Přehled a stručný popis vybraných testů

Testové baterie můžeme rozdělit na dva typy. Prvním typem jsou testy porovnávající úroveň vývoje dítěte vzhledem k vývojové normě, které nazýváme normativními či screeningovými. Nejčastějším cílem je určit vývojový věk dítěte a stanovit, zda se úroveň testovaného dítěte nachází ve „statistickém“ normálu, či nikoli [9,13]. Druhá skupina testů je založena na porovnání výkonu jedince s předem danými kritérii provedení. Tyto testy přinášejí informace o  kvalitativních schopnostech dítěte v daných dovednostech v čase [9,14]. Na základě testování může být vytvořen terapeutický plán či zhodnocen efekt terapie. V  klinické praxi se setkáváme i s testy kombinujícími oba způsoby hodnocení [9].

Klinické chůzové testy hodnotí výkonnost jedince a patří ke standardnímu rehabilitačnímu vyšetření dítěte. Umožňují porovnat výkon dítěte s jeho vrstevníky a hodnotit efekt terapie jak krátkodobě, tak dlouhodobě. I když jsou normy klinických chůzových testů pro dětskou populaci obtížně dostupné a  existuje malý počet dosud publikovaných studií s  nejednotnou metodikou, představují tyto testy rychlou a materiálně nenáročnou variantu hodnocení [15]. 

Příklady testových baterií pro hodnocení HM jsou: Gross Motor Function Measure (GMFM), pro JM Devítikolíkový test (NHPT – Nine Hole Peg Test) a Box and Blocks Test (BBT). Hodnocení HM i  JM zahrnují komplexní testové sady jako např. Movement Assessment Battery for Children – 2nd ed. (MABC-2) a Bruininks-Oseretzky Test of Motor Proficiency – 2nd ed. (BOT-2). K významným klinickým chůzovým testům patří např. Six Minute Walk Test (6MWT), Ten Meter Walk Test (10MWT) a Timed Up and Go Test (TUG).

Gross Motor Function Measure

GMFM je standardizovaný vyšetřovací postup vyvinutý k  měření změn HM v čase u dětí a mladistvých postižených dětskou mozkovou obrnou (DMO). Prostředek je navržen pro věkovou skupinu dětí od 5 měsíců do 16 let. Školený terapeut ve standardizovaných podmínkách pomocí čtyřbodové stupnice hodnotí, jak nejlépe je dítě schopno vykonat řadu motorických úkolů rozdělených do pěti komponent (leh a otáčení; sed (obr. 1); plazení po břiše a  lezení po kolenou; stoj; chůze, běh a poskoky snožmo). Měření trvá obvykle 40–60 min. Pro výpočet celkového skóre lze využít program GMAE-2/GMAE-3, který udává výsledek v procentech [16].

Původní verze GMFM má 88 položek, zjednodušená 66. Volba, kterou variantu použít, závisí na účelu vyšetření a  diagnóze dítěte. GMFM-66 je možné použít pouze u dětí s DMO, GMFM-88 i u dětí s  Downovým syndromem a  získaným poškozením mozku. GMFM-66 není vhodným měřítkem pro děti s Downovým syndromem, protože obtížnost položek GMFM-66 byla zvolena specificky pro děti s DMO. Děti s Downovým syndromem jsou často mobilnější než děti s  DMO, ale pro testování vyžadují důvěrně známé pomůcky a prostředí. Položky proto mohou být u dětí s Downovým syndromem odlišné.

GMFM-88 poskytuje podrobnější informace o motorických funkcích velmi malých dětí nebo dětí se složitějším motorickým postižením a zohledňuje využívané protetické pomůcky. GMFM-66 tyto faktory nezohledňuje, ale je méně časově náročné na provedení. Dále je vzhledem k  přiměřeně dlouhé době provedení a  administrace v  klinické a  výzkumné praxi tato verze vhodnější pro půlroční či roční longitudinální sledování hrubého motorického vývoje dítěte či pro hodnocení reakce jedince na proběhlou intervenci. Ani jedna verze však nezohledňuje vliv prostředí na fungování dítěte při ADL. Pro komplexní hodnocení dítěte s DMO by proto GMFM vyšetření mělo být kombinováno s  dalšími nástroji hodnoticími psychomotorický vývoj dítěte, aby byly pokryty všechny aspekty zdravotního postižení [16]. Česká standardizovaná verze GMFM-88 ani GMFM-66 není t. č. k dispozici.

Nine Hole Peg Test

Tento standardizovaný test je zaměřen na hodnocení JM horních končetin, tedy obratnosti prstů u  dětských i  dospělých pacientů s různými neurologickými i jinými diagnózami (centrální postižení mozku aj.). Měříme počet sekund, které pacient potřebuje k umístění devíti kolíků do čtvercové desky s devíti jamkami (obr. 2). Modifikací provedení testu může být vkládání kolíků do děr s jejich následným vyndáváním [17]. Smith et al. [17] ve své studii stanovili normy pro děti ve věku 5–10 let. Děti test dokončí přibližně v rozmezí 17–30 sekund s ohledem na věkovou kategorii a pohlaví. Výsledky studie ukazují, že starší děti test dokončí rychleji. Rychlejší jsou rovněž dívky, ale pouze v případě testování dominantní horní končetiny. Mathiowetz et al. [18] provedli studii k zavedení standardizovaných postupů, ve které byla popsána velikost, materiál a  způsob konstrukce kolíků, desky a umístění prostředků na stole, přesné verbální pokyny terapeuta a metody hodnocení. Nejdříve by měla proběhnout ukázka terapeutem, poté má pacient jeden zkušební pokus a jeden oficiální pokus. Začíná se dominantní horní končetinou. V  České republice je již dostupná Česká rozšířená verze manuálu pro NHPT, dle které by se mělo v  praxi postupovat při testování pomocí NHPT [19].

Movement Assessment Battery for Children - 2^nd ed.

Pomocí standardizované testové baterie MABC-2 hodnotíme tři kategorie HM a JM, a to manuální zručnost, míření a  chytání a  rovnováhu [20]. Baterie je rozdělena do tří věkových skupin. První je 3–6 let (AB1), druhá 7–10 let (AB2) (obr. 3) a třetí 11–16 let (AB3) [21]. Testový nástroj zahrnuje dva diagnostické přístupy: kvantitativní hodnocení výkonu v  pohybových úlohách vztažené k věkovým normám a kvalitativní hodnocení způsobu provedení pohybových úkonů [22,23]. Test nabízí standardizovanou testovou baterii, dotazník (checklist) a intervenční manuál. Účelem testování je identifikace a popis postižení motorických funkcí. Systém vyhodnocení testu bývá přirovnáván k semaforu. Pokud se výsledné skóre pohybuje pod 5. percentilem, dítě má výrazné motorické obtíže (červená zóna), mezi 6. a  16.  percentilem jde o  riziko hybných poruch (oranžová zóna), nad 16. percentilem se pohybují výsledky zdravých dětí (zelená zóna) [24]. Celkové provedení a vyhodnocení MABC-2 zabere průměrně 45–60 min a testová baterie je standardizována pro ČR [23,25]. Testem můžeme hodnotit motoriku běžné populace pro stanovení hodnot motorických schopností [20] i  jedince s  různým stupněm psychomotorického deficitu – děti s centrální koordinační poruchou [26], s poruchami učení, s  poruchou pozornosti a hyperaktivitou (ADHD), autizmem atd. Dále je baterii možné využívat k hodnocení motorické způsobilosti, k plánování intervence či k hodnocení účinků intervence a v rámci výzkumu [23,25].

Bruininks-Oseretzky Test of Motor Proficiency - 2^nd ed.

BOT-2 se používá k hodnocení HM a JM, koordinace a  síly u  typicky vyvíjejících se dětí, při diagnostice lehkých až závažných motorických poruch [21] či při screeningu dětí s možným motorickým postižením [27]. Kromě toho je testová baterie BOT-2 využívána pro měření motorické vyspělosti u jedinců s mentální disabilitou [28]. I když uvedená testová baterie prozatím nemá české normy, podle Svobody et al. [29] patří k nejužívanějším bateriím u nás v oblasti diagnostiky motoricky postižených pacientů ve věku 4–21 let. Holický a Musálek [21] po rozboru a srovnání diagnostické kvality OTDP (Orientační test dynamické praxe), MABC-2, TGMD-2 (Test vývoje hrubé motoriky 2) s BOT-2 došli k závěru, že BOT-2 z těchto nástrojů pojímá nejširší věkové rozpětí, nejvíce testových položek, a poskytuje tedy nejdetailnější výsledky

Test umožňuje evaluaci širokého spektra schopností a dovedností a obsahuje několik desítek položek rozdělených do subtestů zaměřených na koordinaci a sílu (obr. 4), přesnost (obr. 5) a  spojení různých pohybů [21]. Umožňuje posoudit úroveň dílčích pohybových kompetencí jak u běžné populace, tak u dětí s mentálním postižením [30]. BOT-2 má také krátkou formu (SF – short form), která představuje vybrané dílčí úkoly z  jednotlivých subtestů tak, aby co nepřesněji popsala komplexní motoriku testovaného probanda. Provedení BOT-SF trvá 15–20 min, kompletní baterie (CF = complete form) 45–60 min [27]. V roce 2010 byla publikována ještě nová zkrácená verze s  názvem BOT-2 brief form (BF), která obsahuje jen 12 testových položek. BF je určena vyloženě ke screeningu a vyžaduje zakoupení vlastní testové sady vč. manuálu [31].

Hlavní nevýhodou BOT-2 CF může být delší doba administrativy oproti jiným testům. To je však z pohledu autorů Roeber et al. [32] kompenzováno přesností tohoto nástroje. Výsledky získané vyhodnocením BOT-2 umožňují komparaci s výsledky zahraničních studií, např. s normami Spojených států amerických či Německa, které tento test využívají.

Six Minute Walk Test

Klinický chůzový test 6MWT by měl být prováděn podle metodických pokynů American Thoracic Society z roku 2002 [33] a spočívá v měření vzdálenosti, kterou jedinec ujde ve vnitřních prostorách, na tvrdém povrchu a po vyznačené trase dlouhé 30 m, a to v průběhu 6 min (obr. 6). Pacient je terapeutem instruován pomocí jasně daných verbálních pokynů. Provádí se jeden ukázkový test, aby bylo jasné, že dítě pochopilo zadání úkolu [34].

Test slouží k hodnocení pohybových schopností zdravých jedinců, funkčního omezení u  chronicky nemocných pacientů nebo ke zhodnocení efektivity terapie [34]. V klinické praxi se používá k testování tolerance zátěže u chronických stavů, jako jsou kardiovaskulární onemocnění, cystická fibróza, plicní hypertenze, astma [34] nebo chronické onemocnění ledvin [35]. Dále také ke sledování změn motorických dovedností u DMO [36] a neuromuskulárních onemocnění, jako je spinální svalová atrofie nebo Duchennova svalová dystrofie [37]. V  případě neuromuskulárních onemocnění může docházet k progresi nemoci, proto se v  pokročilém stadiu, kdy pacienti již 6MWT nezvládají, využívá k testování spíše 10MWT, který je pro pacienty výrazně jednodušší [38].

Timed Up and Go Test

V případě TUG je měřena doba, za kterou jedinec vstane ze židle, ujde vzdálenost 3 metrů, otočí se, dojde zpět k židli a posadí se [39] (obr. 7). Pro provedení TUG testu je přesně definována velikost židle (kolena a  kyčle svírají pravý úhel, nohy jsou v kontaktu se zemí) [40]. Standardně se měření provádí 3×. Pro statistické zpracování se využívá nejlepší dosažený výsledek [41], dle jiných autorů je pro následnou analýzu dat lepší využít hodnotu mediánu [42].

Průměrná rychlost dokončení testu se u dětí školního věku pohybuje přibližně v rozmezí 6–7 sekund napříč věkovými skupinami, přičemž studie Itzkowitz et  al. [43] ukazuje, že rychlost klesá od 5 do 9 let a opět se zvyšuje od 9 do 13 let. Rozdíly mezi dívkami a chlapci nejsou statisticky významné [43,44].

Jelikož je podmínkou absolvování testu schopnost porozumět instrukcím, je TUG u  dětských pacientů používán od 3 let věku [45]. U typicky vyvíjecích se dětí můžeme tento test použít ke sledování vývoje rovnováhy vsedě i v pohybu a k hodnocení stupně zralosti motorických dovedností [46]. Dále je možné pomocí TUG hodnotit neuromuskulární onemocnění, jako jsou svalové dystrofie nebo DMO [42], Downův syndrom [40], spina bifida či stavy po traumatických zraněních mozku [47].

Bustam et al. [41] spatřují nevýhodu TUG v nedostatečné standardizaci jednotlivých úkonů s  důrazem na způsob instruování dítěte a  vyznačením bodu, u  kterého se pacient otáčí. Verbecque et al. [46] dále uvádí, že výsledek může ovlivnit i  nedostatečná motivace, a  to především u mladších dětí.

Možnosti objektivizace efektu terapie

Zmíněné testové nástroje mají široké spektrum využití. Jsou používány pro diagnostiku v  pediatrii, dětské neurologii, fyzioterapii, klinické psychologii i  v  pedagogickopsychologickém a  školském prostředí [23,25]. Zároveň lze pomocí testů hodnotit motoriku běžné populace pro stanovení normativních hodnot [20] a  také jedince s  psychomotorickým deficitem [23,26]. Dále lze zmíněné testové nástroje využít ke sledování efektu terapie  [1,48] a  pro plánování další intervence [4]. Studie ukázaly, že krátkodobé (4–8 týdnů) i  dlouhodobé (≥  6 měsíců) pohybové intervence mají signifikantní vliv na zlepšení FMS, a  to vč. intervencí prováděných na základních školách v rámci tělesné výchovy [2,49,50].

Jelikož je každý test zaměřen na odlišné aspekty pohybu, v tuto chvíli není žádná z  možností hodnocení motoriky či proběhlé intervence považována za „zlatý standard“ [51]. To může vést k rozdílným výsledkům při testování jednoho dítěte různými nástroji [52]. Proto vícero autorů doporučuje využití několika testových nástrojů současně, a  to zejména u  dětí s  psychomotorickým deficitem [53,54].

Pro ilustraci praktického využití evaluačních prostředků uvádíme nejčastější způsoby testování na dětském oddělení Fakultní nemocnice v Motole (FNM). Tab. 1 uvádí i další testy, které jsou na našich pracovištích používány, jejich popis je ale nad rámec tohoto článku. Testování ve FNM probíhá jak u ambulantních, tak u lůžkových pacientů. Na rehabilitačních lůžkách je cílem vyhodnotit efekt hospitalizace, nejčastěji pomocí chůzových testů. Ambulantní pacienty k testování indikuje ošetřující lékař s  cílem zhodnocení klinického stavu a tíže postižení. Využívají se nejvíce baterie GMFM, MABC-2 či BOT-2. V případě potřeby si může sám fyzioterapeut zvolit metodu testování.

Závěr

Děti jsou pravidelně vyšetřovány pediatrem a dalšími odborníky, kteří kontrolují jejich pohybový vývoj a identifikují případné odchylky od optimálního vývoje. Testování úrovně HM i JM patří v klinické praxi ke kritériím objektivního posuzování úrovně psychomotorického vývoje dětí. V případě patologie je v prvé řadě nutná identifikace motorických deficitů, roztřídění do různých stupňů dovedností s  vyslovením následné prognózy stavu jedince.

Motorické obtíže mohou být jedním z faktorů odkladů školní docházky, případně mohou negativně ovlivňovat školní úspěšnost. Abychom mohli děti s opožďujícím se vývojem správně diagnostikovat, potřebujeme mít přehled o  testových prostředcích a umět vybrat adekvátní diagnostický nástroj. Sledování úrovně motorického vývoje a včasná diagnostika pomocí vhodně vybraného testu vede k včasné identifikaci rizikových dětí z hlediska pohybové koordinace a umožňuje zavedení podpůrných opatření, jako je vytvoření individuálního vzdělávacího plánu, nastavení cílené intervence a navázání spolupráce s  rodinou, a  to dříve, než dojde k  prohloubení projevů motorické neobratnosti v pozdějším věku.

I když nástroje pro hodnocení motoriky dětí hrají zásadní roli při identifikaci motorických obtíží, do dnešního dne v ČR neexistuje jednoznačná dohoda pro klinický a pedagogický postup evaluace dětí mladšího školního věku. Nedostatek jednoduchých nástrojů pro screening dětí s  poruchami HM i  JM může vést k  opomenutí jejich obtíží a  k  nevhodné volbě vzdělávací instituce. Proto je nutné zvyšovat informovanost o možnostech testování jak u zdravotníků, tak u pedagogů. Cílem je najít optimální diagnostické nástroje pro učitele, speciální pedagogy, trenéry, lékaře i  fyzioterapeuty a ergoterapeuty. To by umožnilo mít jednotný pohled na aktuální stav dítěte s lepší možností stanovit pro něj optimální terapeutický i pedagogický plán jak v krátkém, tak i delším časovém horizontu. Proto by zdravotníci i pedagogové měli mít povědomí o testech, které máme pro hodnocení motoriky k dispozici, měli by znát postup při testování a vědět, proč je toto testování pro klinickou a výzkumnou praxi důležité.

Doručeno/Submitted: 7. 1. 2023

Přijato/Accepted: 6. 4. 2023

Korespondenční autor:

Mgr. Tereza Šnajdrová

Klinika rehabilitacea tělovýchovného lékařství

2. lékařská fakultaUniverzity Karlovy v Praze

V Úvalu 84

150 06 Praha 5

e-mail: snajdrovater@gmail.com