Intenzivní bimanuální terapie horních končetin (HABIT) u pacientů s dětskou mozkovou obrnou

Overview

Dětská mozková obrna (nověji pouze mozková obrna) (18) je onemocnění, které má nesporný vliv na provádění běžných denních činností. Velmi často bývá spojeno s hemiparézou, tedy částečným ochrnutím pravostranných nebo levostranných končetin. V dnešní době existuje množství rehabilitačních metod, které se zaměřují na zlepšení funkce postižené horní končetiny cestou intenzivního procvičování, přičemž mnoho intervencí se zaměřuje na trénink pouze paretické horní končetiny. Existují ovšem i méně známé metody, které stojí na procvičování obou horních končetin současně. Jednou z takových metod je i HABIT (Hand Arm Bimanual Intensive Therapy – Intenzivní bimanuální terapie horních končetin). Jedná se o metodu, která je založena na velmi intenzivním tréninku kooperačních úkolů prováděných oběma horními končetinami. Současný výzkum ukazuje porovnatelné výsledky s metodami jako je Terapie vynuceného používání - CIMT (Constraint Induced Movement Therapy). Zároveň se zdá, že je dětmi s dětskou mozkovou obrnou lépe tolerován, neboť nevyžaduje znehybnění, a je tedy více fyziologický.

Klíčová slova:

HABIT – bimanuální terapie – dětská mozková obrna – kooperace horních končetin – hemiparéza – ergoterapie

ÚVOD

Celosvětově trpí dětskou mozkovou obrnou 2–4 z 1000 živě narozených dětí (10, 11). Dětská mozková obrna vzniká na podkladě jednorázového poškození mozkové tkáně, nejčastěji hypoxií. Ke vzniku dochází prenatálně, perinatálně a postnatálně. V prvních měsících života bývá způsobena nejčastěji traumatem, nebo infekcí mozkových plen i mozku. Vyskytuje se také u dětí s velmi nízkou porodní vahou. Je charakteristická poruchou vývoje motorických oblastí mozku, nebo jejich jiným poškozením v raném stadiu vývoje (14). Jedním z možných projevů je i hemiparéza centrálního původu. Hemiparézou rozumíme částečné ochrnutí pravostranných nebo levostranných končetin. Jiná autorka (8) podává vysvětlení pojmu centrální paréza jako neschopnost svalstva k cílené a koordinované aktivitě následkem poškození kortikospinálních drah. Formy dětské obrny mohou být spastické, a to diparetické (paraparetické), hemiparetické, kvadruparetické, nebo formy dyskineticko-ataktické, a často se vyskytují i kombinace různých forem (9). Toto onemocnění někdy doprovází mentální postižení, smyslové vady i epilepsie. V tomto sdělení se budeme věnovat formě hemiparetické.

Hemiparéza vede k omezení při zvládání běžných denních činností a z toho důvodu je zlepšení hybnosti, jakož i zlepšení funkčního provádění úkolů, významným tématem při rehabilitační intervenci osob s dětskou mozkovou obrnou.

Velké popularitě se při rehabilitaci osob s hemiparézou těší CIMT (Constraint Induced Movement Therapy), tedy terapie vynuceného používání (paretické horní končetiny). Doktor Edward Taub, který je autorem metody, popsal, že u osob se získaným poškozením mozku může často docházet k takzvanému fenoménu naučeného nepoužívání. Jedná se o stav, kdy osoby s hemiparézou přestanou po čase paretickou končetinu využívat a upřednostňují využívání končetiny bez funkčního poškození (15, 16). CIMT cestou znehybnění zdravé horní končetiny a velmi intenzivního procvičování končetiny paretické zabraňuje rozvoji tohoto fenoménu a pomáhá navracet hybnost paretické končetině. Z toho důvodu se CIMT velmi často využívá v rehabilitaci pacientů po získaném poškození mozku, kde se těší velkým úspěchům (7, 19). Vzhledem k tomu, že hemiparéza se vyskytuje i u některých forem dětské mozkové obrny, využívá se CIMT i u tohoto onemocnění. Avšak v protokolu CIMT existují relativně přísná indikační kritéria (například přesně daná aktivní extenze zápěstí, metakarpofalangeálních a interfalangeálních kloubů či aktivní abdukce palce paretické končetiny). Je tedy zapotřebí, aby byl pacient schopen paretickou končetinou provést nějaký funkční úkol (například úchop). Znehybnění zdravé horní končetiny navíc není vždy dobře tolerováno, zvláště pak u dětských pacientů. Právě na tyto nedostatky upozorňují Charles a Gordon (3), kteří vyvinuli alternativní metodu HABIT (Hand-Arm Bimanual Intensive Therapy – Intenzivní bimanuální terapie rukou a paží, respektive horních končetin). Jedná se o teoretickou práci.

METODA HABIT A JEJÍ POUŽÍVÁNÍ

Autoři HABIT (3) reagují na nedostatky CIMT při používání u dětí s DMO. Popisují, že u dětských pacientů nedochází k fenoménu naučeného nepoužívání, avšak k fenoménu vrozeného nepoužívání a intervence by proto měla být odlišná. Znehybnění nepostižené horní končetiny (zvláště sádrou) může navíc narušovat přirozenou kooperaci horních končetin. Charles a Gordon (3) také citují další autory a uvádějí, že úspěch CIMT je možná spíše než znehybněním končetiny dán velmi intenzivním procvičováním a zvýšením propojování obou hemisfér (7, 13).

Autoři HABIT si při tvorbě metody vypůjčili základní strategie využívané v CIMT (tedy velkou intenzitu, mnoho opakování a práci na funkčních úkolech). Na rozdíl od CIMT však při HABIT nedochází ke znehybnění zdravé horní končetiny, ale končetiny spolu naopak kooperují. Podobně jako všechny neurorehabilitační metody využívá i HABIT neuroplasticitu mozku (3). Neuroplasticita je schopnost nervové tkáně vyvíjet se, reagovat nebo přizpůsobovat se vnějším či vnitřním změnám a tento proces probíhá jak ve fyziologických, tak v patologických podmínkách (17). Další autorka (2) dodává, že mechanismy neuroplasticity jsou spojeny s procesy učení.

Charles a Gordon ve svém článku předkládají množství kooperačních komplexních úkolů, které jsou dětem vybírány v závislosti na věku a jejich motivaci. Jednotlivé úkoly jsou uvedeny v tabulce 1. Autoři se při tvorbě metody spíše než na výběr konkrétních úkolů zaměřovali na popis vyžadovaných pohybů a na možnosti stupňování. Tvrdí ale, že úkoly by vždy měly být podněcující (3).

Přesný popis protokolu se napříč články liší, stejně jako se liší vybrané úkoly. Ty by podle Charlese a Gordona měly vždy být podněcující a motivující. Při plnění úkolů má dítě s DMO využívat svou postiženou horní končetinu pro ty části úkolů, které u dětí bez funkčního poškození plní nedominantní horní končetina. Trénink se skládá z procvičování celého úkolu a procvičování části úkolu (3).

Procvičování celého úkolu znamená plnění komplexních úloh, jako například vybarvení obrázku. Tato úloha zahrnuje několik dílčích kroků, jako například přípravu fixů, držení papíru a vlastní vybarvení. Plnění části úkolu je úloha inspirovaná shapingem – tvarováním používaným v CIMT. Jedná se o opakované procvičování konkrétních pohybů v časovém limitu. V případě HABIT mají například obě končetiny za úkol sbírat kostky a umisťovat je do krabice. Terapeut při této úloze zaznamenává, kolik kostek bylo umístěno do krabice za 30 sekund (3).

Důležitou součástí tréninku je i stupňování. Jedná se o úpravu časoprostorových nároků úkolu, například oddálením předmětů nebo vyžadováním vyšší přesnosti při plnění úkolů. V originálním článku byl trénink prováděn 6 hodin denně po dobu 10 dní. Autoři popisují, že průměrně 50-60 % času bylo věnováno vlastnímu plnění úkolů. Intervence byla dětem poskytována ve skupinkách, aby bylo dosaženo sociální interakce.

DISKUSE

Provedli jsme rešerše vědecko-výzkumných studií, které porovnávají efektivitu HABIT s CIMT či s konvenční rehabilitací. Jedna ze studií (6) například zjišťovala, zda dojde k významnějšímu zlepšení bimanuální koordinace při HABIT či CIMT. V experimentu byla vyhodnocována kinematická analýza při úkolu zahrnujícím otevírání a zavírání zásuvky. Autoři studie docházejí k názoru, že bimanuální trénink zlepšuje časoprostorovou koordinaci (6). Jiný autorský kolektiv (5) porovnával efekt funkční horní končetiny (Jebsen Taylor Hand Function Test – Jebsen Taylor Test horní končetiny a Assisting Hand Assessment – Hodnocení pomocné horní končetiny), přičemž terapie při stejné intenzitě vyšly srovnatelně. Při individuálním se přiblížení cílům (GAS – Goal Attainment Scale - Hodnocení dosažení cílů) dopadla lépe HABIT skupina (5). Další autorka (4) se také zaměřovala na porovnání efektivity CIMT a HABIT, které byly poskytovány 2 hodiny denně, 6x týdně po dobu 8 týdnů za současného poskytování klasické terapie. U obou skupin došlo k porovnatelnému zlepšení v hodnocení funkce pomocné horní končetiny a v hodnocení kvality schopností horní končetiny, které přetrvávalo i 6 měsíců po skončení experimentu.

HABIT s upraveným protokolem prováděla další autorka (11), avšak trénink publikovala pod názvem BIM (Bimanul Training – Bimanuální trénink). Ve svých experimentech podobně jako předešlí autoři porovnávala bimanuální trénink s CIMT. I v tomto experimentu vyšly výsledky obou skupin srovnatelně, skupina bimanuálního tréninku vykazovala lepší přiblížení se individuálním cílům dle GAS (12).

Autoři (1) kombinovali ve svých experimentech HABIT a CIMT. Děti s dětskou mozkovou obrnou tak podstupovaly trénink 3x týdně 3 hodiny po dobu 2 týdnů pro HABIT a 6 týdnů pro CIMT. Tyto experimenty byly porovnávány s klasickou terapií založenou na neurovývojových přístupech. Autorský kolektiv došel k závěru, že kombinovaná terapie HABIT a CIMT vede k signifikantnímu zlepšení oproti konvenční terapii (1). Sumarizaci všech dohledaných studií znázorňuje tabulka 2.

ZÁVĚR

Dle výsledků řady studií se ukazuje, že metoda HABIT je vhodnou terapeutickou metodou pro hemiparetické pacienty po dětské mozkové obrně. Metoda HABIT přináší ergoterapeutům protokol provádění intervence s dostatečnou možností individuálního nastavení pro daného pacienta. Tím je zajištěna jednota napříč ergoterapeuty a přesně daná pravidla umožňují i méně zkušeným ergoterapeutům vést intervenční jednotku. Některé studie poukazují na srovnatelnost HABIT s CIMT při zachování velké intenzity tréninku (4, 6). Jiní autoři tvrdí, že nejlepší způsob intervence hemiparézy u dětí s dětskou mozkovou obrnou představuje kombinace CIMT a HABIT (1). Pro zjištění přesného mechanismu působení HABIT, stejně jako pro zjištění dlouhodobého efektu, by však bylo zapotřebí provést další studie.

Adresa ke korespondenci:

Mgr. Anna Rejtarová

Klinika rehabilitačního lékařství 1. LF UK a VFN

Albertov 7

128 00 Praha 2

e-mail: Anneinez@gmail.com