Vakuum-kompresní terapie jako součást lázeňské léčby u posttraumatických stavů

Vakuum-kompresní terapie patří mezi účinné mechanoterapeutické metody fyzikální terapie. Automatické střídání fáze podtlaku a přetlaku v hermeticky uzavřeném aplikačním válci ovlivňuje velmi efektivně cévy končetin a působí při léčbě nejrůznějších poruch prokrvení, metabolismu a výživy – zvláště při komplikacích diabetu, polyneuropatiích, bércových vředech a poúrazových stavech spojených s otokem. U posttraumatických a pooperačních stavů je rychlost regenerace a obnovy energetických parametrů tkáně velmi důležitá a má významný vliv na celkovou dobu rekonvalescence. Výhodou lázeňského prostředí při aplikaci této terapie je současné působení ostatních forem fyzikální terapie, které její efektivitu potencují. Příspěvek popisuje přehled procedur a průběh terapie u pacienta s chronickým perimaleolárním otokem v rámci komplexní lázeňské léčby na 28 dní, kdy došlo k výraznému zlepšení stavu, zmírnění otoku a zlepšení pohyblivosti.

Klíčová slova:

vakuum-kompresní terapie – podtlak – přetlak – prokrvení – posttraumatický stav – lázeňská léčba – individuální fyzioterapie

Úvod

Vakuum-kompresní (podtlakově-přetlaková) terapie je považována za jednu z nejvýznamnějších metod fyzikální terapie posledních desetiletí. Je založena na automatickém střídání fáze podtlaku a přetlaku v polohovatelném plastovém (obvykle polymetylmetakrylátovém) aplikačním válci, ve kterém je pomocí nafukovací manžety vzduchotěsně upevněna ošetřovaná končetina (3, 6). Těsnicí tlak v manžetě je elektronicky řízen v závislosti na právě probíhající fázi terapie tak, aby nedocházelo k nadměrnému zaškrcování končetiny. V podtlakové (hypobarické) fázi dochází ke snížení extravaskulárního tlaku a tím ke zvýšení filtrace kyslíku a dalších výživných látek do tkání ve spádu tlakového gradientu. Současně významně klesá i tlak intravaskulární, který stimuluje vznik a rozvoj kolaterálního arteriálního řečiště a neovaskularizaci (4, 5). Dochází tedy k významné podpoře arteriálního prokrvení v periferních částech končetiny, což se projeví jejím zčervenáním. V přetlakové (hyperbarické) fázi je naopak končetina bledá, krev se vytlačuje žilním systémem směrem k srdci. Zvyšuje se absorpce tekutin z tkání, urychluje se i lymfatická drenáž, dochází ke zmenšení eventuálního otoku (1). Optimální parametry pro léčbu indikuje lékař, přístroj pak elektronicky řídí a monitoruje probíhající tlakové změny. Tato terapie je mimořádně účinná při léčbě nejrůznějších poruch prokrvení, metabolismu a trofiky končetin – zvláště při komplikacích diabetu, polyneuropatiích, bércových vředech a poúrazových stavech spojených s otokem (1, 2). Kontraindikacemi jsou, kromě obecných kontraindikací fyzikální léčby, především trombózy, embolie, onkologická onemocnění, pokročilé nekrózy (nebezpečí uvolnění toxinů do oběhu) a těžké kardiální insuficience a otoky interního původu (kardiální, hepatické, nefrologické) (3, 6).

Samotná terapie probíhá v systému střídání cyklů přetlaku (ten je vždy první) a podtlaku. Pokud je cílem zvýšení arteriálního prokrvení, musí být hodnoty podtlaku (vůči atmosférickému tlaku) vyšší než hodnoty přetlaku, např. přetlak 4 kPa a podtlak -8 kPa. Pokud je cílem zvýšení žilního a lymfatického odtoku, jsou hodnoty podtlaku nižší než hodnoty přetlaku, např. přetlak 7 kPa a podtlak -3 kPa. U závažných posttraumatických stavů, úžinových syndromů a algoneurodystrofického syndromu jsou hodnoty stejné, např. přetlak 1 kPa a podtlak -1 kPa (konkrétně pro algoneurodystrofický syndrom) (6). Nejdůležitějším indikátorem efektu léčby jsou barevné změny na kůži, používají se nejmenší hodnoty tlaků, které tyto barevné změny vyvolávají. Doba trvání jednotlivého cyklu přetlaku či podtlaku se pohybuje cca od 15 do 30 sekund, celková délka procedury má být zhruba 20–30 minut, aby se během procedury uskutečnilo alespoň 10 cyklů. Frekvence procedur může být na začátku léčby denně, později lze aplikovat 3krát, 2krát i 1krát týdně (3).

Lázeňská léčba je neodmyslitelnou součástí medicíny, české lázně jsou navíc proslulé kvalitní lékařskou péčí a progresivními léčebnými a rehabilitačními metodami. V současnosti je převážná část lázeňské péče v ČR hrazena zdravotními pojišťovnami z prostředků veřejného zdravotního pojištění, a to buď plně, ve formě komplexní lázeňské péče, nebo částečně jako lázeňská péče příspěvková – dle aktuálně platného Indikačního seznamu pro lázeňskou léčebně rehabilitační péči. Ve skupině VII., tedy nemocí pohybového ústrojí, jsou do indikace VII/11 zahrnuty stavy po úrazech pohybového ústrojí a po ortopedických operacích včetně stavů po operacích meziobratlových plotének a stenóz kanálu páteřního, pokud není soustavná ambulantní nebo lůžková rehabilitační péče efektivní. Délka trvání základní lázeňské léčby je 28 dní pro komplexní pobyt, pro opakovaný komplexní pobyt 28 dní pro opakovaný příspěvkový pobyt 21 dní, resp. 14 dní. Komplex lázeňských procedur zlepšuje při léčbě poúrazových stavů hojení operovaných tkání, tlumí pooperační otok a bolest, zlepšuje svalovou kondici a pohybový rozsah v operovaných kloubech. Výraznou výhodou lázeňského prostředí je tzv. efekt souběhu procedur, tedy současné působení všech působících forem fyzikální terapie, které potencují efektivitu působení každé z nich.

Kazuistika

Muž, 54 let, 183 cm, 125 kg, TK 150/80, P 75. Indikace nVII/11. Komplexní pobyt na 28 dní v lednu 2019. Stav po zlomenině mediáního malleolu levé dolní končetiny (6/2018), konzervativní léčba nesádrovou fixací 3 měsíce, chůze o berlích bez došlapu na postiženou končetinu. Po sundání fixace zjištěna lymfostáza levého bérce, perimaleolární otok levého hlezna bez palpační citlivosti, poróza patní kosti a talu postižené strany. Doporučení komplexní lázeňské léčby.

Přehled procedur a jejich celkový počet za pobyt

• lékařské vyšetření (4x)
• slatinný zábal (15 min): 37 °C, celá páteř, kyčelní klouby (12x)
• ruční masáž částečná (15 min): celá páteř (12x)
• individuální fyzioterapie (30 min): manuální ošetření a fyzioterapie LDK, levého hlezna a drobných nožních kloubů (8x)
• skupinová fyzioterapie v bazénu (20 min): skupina kyčle a kolena (4x)
• vakuum-kompresní terapie - Extremiter (30 min): LDK, program 4, posttraumatický edém, první 2 aplikace +4,-1 kPa, další +7,-3 kPa (6x)
• distanční elektroterapie, VAS-07 (15 minut): I-72 na levé hlezno (10x)
• laser (2 minuty): levé hlezno a přednoží, 100 mW, 6,0 J/cm2, 8,3 Hz (8x)
• vířivá lázeň DK: 15 min, 34 °C, program pro L-páteř, kyčle, kolena a kotníky (7x)
• podvodní masáž (15 minut): 37 °C, 2,5 atm, vynechat břicho a prsa (3x)
• plavání: 30 minut (2x)

Průběh terapie

Dle vstupního kinezioterapeutického vyšetření výrazná bolestivost a otok levého hlezna a přednoží. Obvod lýtka LDK 49 cm, PDK 37 cm, obvod přes kotníky LDK 38 cm, PDK 31 cm. Plantární flexe LDK 20 stupňů, PDK 35 stupňů, dorzální flexe LDK 10 stupňů, PDK 15 stupňů. Na obou dolních končetinách je plochonoží a mírná valgozita patních kostí.

První návštěva individuální fyzioterapie (dále jen IF) byla 7. den pobytu, byly provedeny techniky měkkých tkání v oblasti levého hlezna a drobných nožních kloubů, 6. den byla první aplikace vakuum-kompresní terapie (dále jen VCT) s nastavenými parametry pro posttraumatický edém, doba aplikace 30 minut, cyklus přetlaku 4 kPa 15 sekund, podtlaku -1 kPa 20 sekund. Další aplikace VCT se stejnými parametry byla 8. den. Při druhé návštěvě IF (9. den pobytu) udává pacient zhoršení obtíží, výraznější bolesti i v klidu, palpační citlivost hlezna. 12. den při IF mírné zlepšení stavu, přistoupeno k nácviku aktivace svalů chodidla a nohy, senzomotorické cvičení. 13. den následuje třetí aplikace VCT již s vyššími parametry, doba aplikace 30 minut, cyklus přetlaku 7 kPa 30 sekund, podtlaku -3 kPa 15 sekund. 14. a 16. den při IF již výraznější zlepšení stavu, zmírnění otoku a zlepšení pohyblivosti. Pacient udává pocit i větší pocit stability ve stoji a v chůzi. 19. den při IF nácvik dynamické osmičky v hleznu ve třech rovinách a šesti osách, pacient zvládá bez bolesti. 20. den první vědomý pocit zlepšení během aplikace VCT, pacient udává, že cítí „jak je noha celkově živější a prokrvenější“. 21. den při IF nácvik senzomotorické stimulace na labilních plochách (bosu, propriofoot), otok stále ustupuje, pohyblivost je lepší. 24. a 26. den aplikace VCT při vyšších parametrech, pozitivní pocity pacienta zůstávají. 27. den je poslední IF, zopakování cviků, edukace, výstupní kinezioterapeutické vyšetření. Ústup bolestivosti a zmírnění otoku. Obvod lýtka LDK 39 cm, PDK 35 cm, obvod přes kotníky LDK 29 cm, PDK 28 cm. Plantární flexe LDK 40 stupňů, PDK 35 stupňů, dorzální flexe LDK 15 stupňů, PDK 15 stupňů. Výraznější klenutí chodidla, celkové zlepšení statiky a dynamiky chodidla. Snížení palpační citlivosti.

Závěr

Posttraumatické stavy jsou v systému rehabilitační péče poměrně častou indikací. Jejich krátkodobá fyzioterapeutická intervence ať už na rehabilitačních odděleních nemocnic či následně v ambulantním prostředí obvykle vede ke zlepšení stavu a úzdravě. V některých případech ovšem po skončení terapie přetrvává otok, bolestivost a omezení pohybu. Lázeňské léčení je ideální formou řešení této situace. Během třítýdenního či čtyřtýdenního pobytu je omezena pohybová aktivita pacienta, ten se kromě absolvování procedur může „věnovat sám sobě“. Obrovsky významné je kontinuální působení všech procedur, které sumují a potencují celkový léčebný efekt. Použití vakuum-kompresní terapie bohužel stále nepatří ke „standardní“ výbavě všech lázeňských zařízení. Je to podle mého názoru škoda, neboť terapeutický potenciál této metody fyzikální terapie je opravdu velký. Přístroj lze mimo tradiční „angiologické“, „diabetické“ a „neurologické“ indikace využít i v rámci preventivních programů při nadměrném sportovním nebo pracovním zatížení končetin, nebo při eliminaci následků nedostatečného pohybu, případně v estetické medicíně.

PhDr. Marek Zeman, Ph.D.

Ústav fyzioterapie a vybraných medicínských oborů ZSF JU

Nemocnice ČB, pavilon H, B. Němcové 585/54

370 01 České Budějovice

e-mail: zemanm03@zsf.jcu.cz