Funkční index soběstačnosti FIM jako indikátor kvality – zhodnocení zkušeností z praxe

Pro objektivní posouzení kvality péče na lůžkovém rehabilitačním oddělení jsme po dobu pěti let používali licencovaný nástroj Funkční index soběstačnosti FIM (Functional Independence Measure). Tento nástroj nám umožnil sledovat pokrok funkčních schopností a soběstačnosti u pacientů v průběhu hospitalizace a stanovit stupeň potřebné dopomoci druhé osoby. Zároveň jsme pomocí FIM mohli objektivně posoudit, zda se bude pacient schopen sám o sebe postarat i v domácím prostředí, případně definovat použití různých kompenzačních pomůcek. Zavedení FIM jako indikátoru kvality přináší administrativní, organizační a personální změny. Nastavit a udržet kvalitu sbíraných dat vyžaduje kontroly protokolů a průběžné školení zdravotnického personálu, který vyšetření provádí.

Klíčová slova:
rehabilitace, soběstačnost, aktivity denního života, Funkční index soběstačnosti, FIM

ÚVOD

Objektivní hodnocení kvality péče na jednotlivém pracovišti i kvality péče o konkrétního pacienta se stává nezbytnou součástí procesu léčebné rehabilitace. Pro posouzení efektivity léčby na lůžkové části Rehabilitační kliniky FN Hradec Králové jsme zvolili Funkční index soběstačnosti FIM (Functional Independence Measure). S tímto nástrojem máme na klinice zkušenosti od roku 2003, kdy jsme začali hodnotit pacienty po cévní mozkové příhodě a využili jsme recenzovaný překlad manuálu (5, 6, 7, 8). V letech 2011 - 2015 jsme měli v rámci projektu „Modernizace rehabilitace ve Fakultní nemocnici Hradec Králové“ zakoupenou licenci pro používání nástroje FIM a software FIMware. Po splnění stanovených kritérií jsme se stali certifikovaným pracovištěm provádějící sběr dat. Celkem jsme za dobu trvání projektu testovali a zaznamenali do softwarového programu 2561 případů. Vyšetřujeme pacienty při přijetí a ukončení léčby, tj. provedli jsme celkem 5122 hodnocení.

FUNKČNÍ INDEX SOBĚSTAČNOSTI FIM

FIM byl vytvořen institucemi American Academy of Physical Medicine a American Congress of Rehabilitation Medicine v r. 1984. Vychází ze základního hodnocení indexu Barthelové, je doplněný sledováním kognitivních funkcí. FIM spravuje společnost Uniform Data System for Medical Rehabilitation (Jednotný datový systém pro léčebnou rehabilitaci, UDSMR) (2, 3). Vznikl na základě potřeby rehabilitačních lékařů získat jednoduchý a přitom vypovídající nástroj, který umožní dokumentovat funkční stav pacienta a zároveň posoudit výsledky rehabilitační péče od počátku hospitalizace přes propuštění až po následnou péči.

K hodnocení výkonu pacienta byla zvolena sedmibodová škála. Jednotlivé položky hodnotí péči o sebe, kontrolu svěračů, přesun, pohyb, komunikaci a sociální chování. Validita FIM byla opakovaně testována a bylo prokázáno, že je spolehlivým nástrojem k predikci pacientovy potřeby asistence (4).

Kromě 18 položek testu FIM jsou u pacienta sledovány demografické údaje, diagnózy, skupiny postižení, délky rehabilitačního pobytu a poplatky za rehabilitaci. Jako indikátor závažnosti postižení FIM hodnotí pacientův aktuální výkon, nikoliv pacientovu kapacitu vykonat některé úkony za určitých podmínek. Hodnotí se aktivita bez ohledu na diagnózu nebo druh poruchy.

Společnost UDSMR v současné době udržuje největší databázi výsledků léčebné rehabilitace na světě, obsahuje více než 13 milionů hodnocení pacientů. Rozsah a velikost této databáze dovoluje rehabilitačním pracovištím porovnávat jejich výkony v rámci regionu, státu i mezinárodně s jinými zdravotnickými zařízeními.

POSTUP PŘI HODNOCENÍ

FIM hodnotí 18 položek v 6 kategoriích (tab. 1). Každá položka se hodnotí v sedmibodové škále, kdy skóre 1 znamená plnou asistenci a skóre 7 plnou soběstačnost. Rozpětí celkového skóre je 18 – 126 bodů, z toho součet pohybových dovedností je 13 – 91 bodů a psychických funkcí 5 – 35 bodů.

Hlavním kritériem při hodnocení je to, zda vyšetřovaný potřebuje k vykonání úkolu jinou osobu jako pomocníka. Jestliže je pomoc druhé osoby potřebná, pak v jakém rozsahu.

U několika položek jsou ale stejně důležitá další kritéria, která mohou snížit, resp. zvýšit dosažený stupeň. U kontinence je to počet inkontinentních příhod, při kterých dojde k potřísnění oblečení nebo ložního prádla. U chůze se hodnotí, zda vyšetřovaná osoba zvládne samostatně ujít vzdálenost 15 nebo 50 metrů. U schodů je kritériem samostatně a bezpečně zvládnutý počet 4 nebo 12 – 14 schodů (tj. jednoho ramene schodiště).

Podle metodiky UDSMR se u pohybových dovedností hodnotí nejnižší dosažená úroveň během posledních 3 dní. U psychických funkcí je hodnocen průměrný stav během dne za poslední 3 dny. Při přijetí k hospitalizaci jsme na našem pracovišti hodnotili aktuální stav pacienta v den přijetí a hodnoty případně upravili v následujících dvou dnech. Každá položka se vyhodnotí podle přesných pravidel. Při jejich dodržení musí různí hodnotící vždy dojít ke stejným výsledkům.

Pacient hodnocený stupněm 7 je plně soběstačný, ke splnění úkolu nepotřebuje asistenci ani pomůcku a úkol provede v přiměřeném čase. Je schopen komunikace bez omezení, včetně schopnosti chápat a vyjadřovat se o abstraktních tématech – např. o společenských otázkách, otázkách vlastní léčby  podobně. Stupněm 6 hodnotíme pacienta v případě, že ke splnění úkolů nepotřebuje druhou osobu, ale potřebuje nepřiměřeně dlouhý čas nebo kompenzační pomůcku. Komunikaci zvládne jen s občasnou asistencí nebo s pomůckou, např. naslouchátkem. Stupeň 5 u pohybových dovedností znamená nutnost dohledu, přípravy, případně podání pomůcek a slovní podpory bez nutnosti fyzické asistence. U jídla je to např. nakrájení tuhé potravy, u oblékání příprava oblečení z běžného umístění ve skříni, nasazení protézy nebo bandážování končetin. U lokomoce může tohoto stupně dosáhnout pacient, který je schopen se sám pohybovat v domácím prostředí, byť jen na krátkou vzdálenost (15 m) nebo překoná 4 schody. Slovní komunikace je omezená jen na témata denního života – stravy, denního režimu, počasí apod., případně vyžaduje podpůrné zjednodušení, nebo opakování nejvýše v 10 % času. Pacienti hodnocení stupněm 1 až 4 potřebují k vykonání úkolu fyzickou asistenci druhé osoby. U pohybových dovedností jde od občasné kontaktní asistence nebo mírné dopomoci u stupně 4 až k plné asistenci nebo dopomoci dvou osob u stupně 1. V případě, že úkol není možné provést např. kvůli ohrožení bezpečnosti pacienta, hodnotíme položku rovněž stupněm 1. Komunikace se od stupně 4 také postupně více zjednodušuje. Podobně jako komunikace jsou hodnoceny i další položky v kategorii psychických funkcí. V praxi lze s výhodou použít rozhodovací algoritmus (schéma 1).

FIM V KLINICKÉM PROVOZU

Pro získání úplných a důvěryhodných dat jsme museli provést některé organizační a personální kroky. Protokol FIM se stal nedílnou součástí chorobopisu. Hodnocení při příjmu a při propuštění provádí fyzioterapeut (část lokomoce, přesuny z lůžka a psychické funkce) a všeobecná sestra (část osobní péče, kontinence, přesuny na WC a do sprchy). Některé části může hodnotit ergoterapeut, klinický psycholog, klinický logoped nebo se s uvedenými odbornostmi hodnocení konzultuje.

Dva pracovníci – konzultanti – museli uspět každé dva roky v UDSMR licencovaném testu znalostí nástroje FIM. Zainteresovaný personál byl nejméně jednou ročně interně proškolen. Každý pracovník má k dispozici podrobný testovací manuál a má možnost kdykoliv případ s konzultantem řešit. Protokoly FIM byly po ukončení hospitalizace konzultantem kontrolovány a z chorobopisů doplňovány o další sledované lékařské a demografické údaje. V době projektu byla data zadávána do programu FIMware, který umožňoval třídění a analýzu pro potřeby kliniky a zároveň umožňoval automatické propojení s databází UDSMR, vyhodnocení a srovnání s ostatními zařízeními. Údaje odebrané pomocí nástroje FIM jsme ale ke zpracování společnosti UDSMR neodesílali. Podle smlouvy jsme proto povinni čtenáře upozornit, že při srovnávání je třeba vzhledem k možné neshodě jednotnosti, integrity a spolehlivosti postupovat obezřetně.

DISKUSE

Naše zkušenosti ukazují, že je potřeba přísně dodržovat a průběžně důsledně kontrolovat metodiku měření vzhledem k tomu, že se opakovaně vyskytuje tendence (což je pro terapeuty typické) nadhodnocovat skóre u pohybových dovedností a hodnotit maximální, nikoliv nejnižší výkon. Setkali jsme se ale i s cíleným mírným podhodnocováním skóre při příjmu, které bylo motivováno snahou o dosažení lepšího výsledku při propuštění. Motivovat zdravotnické pracovníky k přijetí nástroje pro hodnocení kvality péče nebylo snadné. Pro část pracovníků bylo toto hodnocení dlouhodobě považováno za aktivitu nad rámec jejich běžných pracovních úkolů.

Po určitém čase od zavedení FIM jsme zjistili, že používání mělo na našem pracovišti významný vedlejší efekt – ovlivnilo všechny pracovníky ohledně hodnocení užitečné funkce a vnímání cílů pacienta a terapie.

FIM je navržený tak, aby zhodnotil celkovou soběstačnost jedince co nejjednodušeji a nejrychleji. Počet sledovaných položek byl snížen na minimum. Nemusí být proto dostatečně citlivý při hodnocení některých funkčních poruch a je možné jej doplnit o sledování dalších položek. Na některých pracovištích se jako doplněk FIM používá hodnocení FAM (Functional Assessement Measure) (1, 9). Nejde o standardizovanou součást Funkčního indexu soběstačnosti, ale o doplněk vytvořený uživateli FIM. FAM hodnotí dalších 12 položek ve stejné sedmibodové škále jako FIM a je určen pro pacienty po úrazech mozku. Rozšiřuje hodnocení o 3 pohybové dovednosti (polykání, nastupování do auta, schopnost jezdit veřejnými dopravními prostředky), a 9 psychických funkcí (schopnosti týkající se čtení, psaní, řeči, orientace, volnočasových a dalších aktivit).

ZÁVĚR

Hodnocení soběstačnosti pacienta sebou nese zvýšené nároky na organizaci práce a na zdravotnický personál, ale získané výsledky jsou velmi cenné. Funkční index soběstačnosti FIM dokáže pomocí sedmibodové škály poměrně citlivě reagovat na změnu funkčního stavu. Během pětiletého používání nástroje FIM v rámci licence jsme si ověřili, že jeho výpovědní hodnota vyhovuje potřebám našeho pracoviště. Je dostatečná pro zvážení opakované hospitalizace nebo předepisování kompenzačních pomůcek. Výsledky pracovišti slouží pro prokazování výsledků rehabilitačního procesu v rámci fakultní nemocnice a počítáme s tím, že budou i nadále nástrojem pro hodnocení kvality práce.

Adresa ke korespondenci:

Doc. MUDr. Eva Vaňásková, Ph.D.

Rehabilitační klinika FN

Sokolská 581

500 05  Hradec Králové

e-mail: eva.vanaskova@fnhk.cz