Studie typických změn periferní cirkulace při podávání procedur vakuově-kompresní terapie

S cílem exaktně ohodnotit charakteristický vliv fyzikálně-léčebných procedur vakuově-kompresní terapie (VCT) na periferní cirkulaci byla na akru léčené končetiny v průběhu aplikací VCT prováděna měření perfuzního indexu. Současně byla prováděna elektropletyzmografická měření změn objemu nepulzující složky krve v léčené končetině a oximetrická měření saturace arteriální krve v této končetině. Do studie bylo zařazeno 44 pacientů, kterým bylo podáno celkem 292 procedur VCT. Pro všechny tři monitorované diagnostické veličiny byl ze všech 292 podaných procedur vypočten časový průběh střední hodnoty, tedy časový průběh střední hodnoty všech realizací, který lze považovat za projev typického, tedy charakteristického vlivu VCT na sledované veličiny. Výsledek ukazuje, že VCT podávaná dle současných zvyklostí (využití předprogramovaných procedur) a současnými přístroji (Extremiter^® 2010, edice Better Future, výrobce Embitron s.r.o., Plzeň) příznivě ovlivňuje perfuzní index měřený na léčené končetině. Tento ukazatel prokrvení vlivem podání procedury VCT roste, přičemž na jeho časovém průběhu je v době trvání procedury jasně patrný vliv cyklicky se střídajícího přetlaku a podtlaku, působícího na léčenou končetinu. Z toho lze usuzovat na významný vliv VCT na zlepšování prokrvení léčené končetiny. Zároveň bylo zjištěno, že pro procedury VCT je typický i určitý mírný nárůst objemu končetiny způsobený zvětšením objemu nepulzující složky krve. Tento nárůst objemu, pokud zůstává v přiměřeném intervalu, může zřejmě dále přispívat k trofotropnímu účinku VCT. Hodnoty saturace arteriální krve kyslíkem nenesou statisticky významné známky charakteristického ovlivňování procedurou VCT. Získané výsledky podporují klinicky známou zkušenost významného vlivu VCT na léčbu poruch periferního prokrvení v řadě lékařských indikací. V důsledku lepšího poznání mechanismů působení VCT lze však předpokládat i další zvyšování účinnosti této metody i její metodické a přístrojové zdokonalování.

Klíčová slova:
vakuově-kompresní terapie (VCT), perfuzní index, elektropletyzmografická měření, periferní prokrvení

ÚVOD

Vakuově-kompresní terapie (VCT) není metodou, která by byla založena převážně na empirii. Naopak, od počátku jejího moderního přístrojového lékařského uplatňování byla VCT pečlivě studována z hlediska její biofyzikální podstaty a jejích fyziologických účinků (42). V posledních 20 letech byla v České republice i v dalších zemích publikována nejen řada prací klinického charakteru, potvrzujících její léčebnou účinnost (např. 1, 4, 5, 9, 10, 11, 12, 16, 18, 21, 22, 23, 24, 29, 30, 32, 33, 38, 39), ale i práce, které úspěšně objektivizovaly její léčebné efekty experimentálně a tak zároveň účinně přispívaly ke zdokonalení této metody (8, 14, 15, 26, 27, 28, 31, 38, 41).

Předložená práce využívá monitorovacích diagnostických možností soudobých přístrojů pro VCT, díky nimž je možno během podávání procedury operativně a v reálném čase sledovat vývoj perfuzního indexu PI (6, 7, 13, 20, 25, 45), změny saturace arteriální krve kyslíkem (SpO₂) a změny objemu nepulzující složky krve v končetině (deltaV). Tyto technické možnosti dovolují objektivně ocenit průběh každé podávané procedury a případně ještě v jejím průběhu korigovat léčebné parametry procedury s cílem maximalizace léčebných efektů VCT. Získaná data lze též ukládat do databáze a následně je i mimo reálný čas statisticky a výpočetně zpracovávat. V naší studii byla zvolena právě tato cesta.

MATERIÁL A METODIKA

Studie byla provedena v roce 2012 v Hamzově odborné léčebně v Lužích – Košumberku. Do studie bylo zařazeno 44 pacientů s následujícími diagnózami (tab. 1).

Pacientům byly podávány procedury VCT s obvyklými předprogramovanými léčebnými parametry přetlaku a podtlaku a dobami trvání těchto periodicky se střídajících fází VCT. V jedné léčebné sérii bylo podáváno průměrně 7 procedur, jejichž parametry nebyly během série nikterak modifikovány. Nebylo tedy využíváno technických možností zpětnovazebního řízení v podobě modifikací a úprav parametrů léčebné procedury, tedy řízení typu „on-line“ probíhajícího v reálném čase procedury s účastí operátora – zdravotníka. Byla však monitorována a automaticky databázově zaznamenávána odezva pacientovy léčené periferie týkající se změny objemu nepulzující složky krve v končetině, perfuzního indexu a saturace arteriální krve kyslíkem. V dané studii bylo podáno celkem 292 procedur. Jelikož se naše studie nezaměřovala ani na jednotlivé diagnózy, ani na jednotlivé pacienty, ale na celkovou evaluaci typického, tedy charakteristického léčebného přínosu vakuově-kompresní terapie v její současné technické podobě, byly všechny podané procedury vyhodnoceny souhrnně. Kromě výchozího semikvantitativního zhodnocení míry očekávaného efektu jednotlivých podaných léčebných procedur VCT byl pro všechny tři monitorované diagnostické veličiny vypočítán časový průběh střední hodnoty ze všech jejich realizací, tedy ze všech podaných procedur.

VÝSLEDKY

Výchozí fáze vyhodnocení výsledků studie byla zaměřena semikvantitativně: V přístrojové databázi záznamů všech tří sledovaných veličin bylo pro každou jednotlivou podanou proceduru VCT zjišťováno, zda a v jaké míře se během procedury hodnoty těchto diagnostických veličin měnily požadovaným způsobem, to znamená, zda objem končetiny nadměrně nerostl nebo nadměrně neklesal, zda saturace arteriální krve kyslíkem byla dostatečně vysoká a s neklesajícím trendem a zda perfuzní index jednak dostatečně zřetelně reagoval na fáze VCT a jednak celkově vykazoval rostoucí trend. Semikvantitativní hledisko poskytlo výsledky dle tabulky 2.

Jinak vyjádřeno:

• 80 % podaných procedur má pro končetinu léčeného pacienta významný přínos z hlediska signifikantního zlepšení jejího prokrvení,
• ve 47 % případů bychom však mohli pravděpodobně dosáhnout ještě lepších efektů, pokud bychom podle monitorované okamžité odezvy pacienta na proceduru bezprostředně upravili její parametry (nebo bychom tento úkol svěřili automatice přístroje),
• 20 % podaných procedur nelze vyhodnotit jako jednoznačně a zřetelně přínosných. Na této skutečnosti se však podílely i pohyby pacientovy končetiny ovlivňující snímací sondu, respektive i úplné uvolnění této sondy (její odpadnutí) z končetiny pacienta během procedury. V několika případech jsme z naměřených diagnostických dat dokázali odvodit i nežádoucí efekt částečného zaškrcení léčené končetiny těsnicí manžetou aplikátoru, ke kterému může zcela výjimečně docházet, např. u nevhodně sedícího pacienta, při špatném napolohování aplikátoru, při výjimečných anatomických odlišnostech pacienta nebo při použití zbytečně vysokých hodnot přetlaku.

Druhá fáze vyhodnocení byla již přísně kvantitativní. Pro všechny tři monitorované diagnostické veličiny byl ze všech podaných procedur vypočítán časový průběh střední hodnoty, tedy časový průběh střední hodnoty všech realizací. Tyto střední hodnoty mají význam časově se vyvíjejících aritmetických průměrů, jsou tedy závislé na časovém průběhu procedury (graf 1). Uvedený postup lze též nazvat homogenizací dat. Poněvadž pacientům byly podávány procedury VCT s různou dobou trvání, musel být výpočet omezen na dobu nejkratší podané procedury, tj. na 17 minut. Modrá křivka představuje typický vývoj perfuzního indexu během podávání procedury VCT, zelená křivka představuje typický vývoj změn objemu nepulzující složky krve v končetině během podávání VCT a červená křivka představuje typický vývoj saturace arteriální krve kyslíkem během podávání procedury VCT. Odpovídající tenké plné čáry představují příslušné regresní polynomiální křivky.

Z grafů získaných homogenizací dat je na první pohled patrné, že perfuzní index PI (modrá křivka) během procedury VCT typicky osciluje v rytmu kvaziperiodického střídání přetlakové a podtlakové fáze (důkaz působení VCT) a zároveň vykazuje žádoucí mírně rostoucí trend (důkaz zvyšování nabídky čerstvé krve pro distální část končetiny vlivem VCT). Z typických výchozích hodnot kolem 2 % dosahuje typicky se vyvíjející perfuzní index PI až k hodnotám kolem 3 %. Budeme-li uvažovat jen tento 1% nárůst perfuzního indexu, pak na konci sledovaného časového intervalu procedury VCT (17. minuta) je v distální části léčené dolní končetiny zvýšena minutová nabídka čerstvé krve přibližně o 300 ml. Přitom uvažujeme, že distální část dolní končetiny, ovlivňovaná aplikátorem VCT, zahrnuje přibližně 500 ml nepulzujícího objemu krve (44) a klidová tepová frekvence je 60 tepů za minutu. Poněvadž během sledovaných 17 minut procedury je z hlediska regrese k průměru růst perfuzního indexu zhruba lineární, znamená to, že průměrný inkrement perfuze v léčené distální části dolní končetiny za celou sledovanou dobu 17 minut podávání VCT činí přibližně 150 ml za minutu. Pro horní končetinu bychom při předpokladu 200 ml nepulzujícího objemu krve v přímo léčené distální části této končetiny (44) dospěli k hodnotě přírůstku 120 ml čerstvé arteriální krve v 17. minutě podávání procedury VCT a k průměrnému přírůstku 60 ml/min. během celých sledovaných 17 minut „průměrné“ procedury.

Uvedené propočty jsme ovšem uskutečnili za předpokladu neměnného nepulzujícího objemu krve v léčené končetině. Naše měření však jasně ukazují, že se objem „průměrné“ léčené končetiny během procedury VCT mírně zvětšuje (zelená křivka na grafu 1). Poněvadž perfuzní index je počítán ze vztahu:

kde:

PI[%] je perfuzní index,

A^DIST_tep. je objem čerstvé krve přicházející do léčené části končetiny s každým novým srdečním pulzem (pulzující část objemu krve),

V^DIST je nepulzující část objemu krve v léčené distální části končetiny,

ΔV^DIST je přírůstek (+) nebo úbytek (-) nepulzující části objemu krve v léčené distální části končetiny, který byl vyvolán účinkem VCT,

R je chybová složka, vznikající při optickém měření perfuzního indexu remisí optického signálu z kůže, kosti, vaziva a jiných netrofických tkání v místě přiložení měřicí sondy,

je nutno do přírůstku perfuze zahrnout i změny objemu končetiny, za které je při podávání procedury VCT téměř výlučně odpovědná trofická tkáň (krev). Za podmínky, že chybová složka měření , je pak:

zatímco dosud jsme uvažovali pouze:

Zvětšení objemu nepulzující složky krve v léčené distální části končetiny, vystavené působení procedury VCT, může mít tudíž za následek i další zvýšení perfuze. Výsledek výpočtu časového průběhu střední hodnoty objemu čerstvé krve, přicházející do distální části „průměrné“ léčené končetiny s každým srdečním tepem, demonstruje graf 2, ze kterého je dobře patrný postupný růst této pulzující složky krevního toku, přinášející do tkání kyslík a živiny:

V naší studii se přírůstek objemu léčené distální části končetiny - tedy přírůstek objemu nepulzující složky krve v končetině - pohybuje kolem 6 %, což pro průměrnou dolní končetinu představuje 30 ml nepulzující složky zahrnutého objemu krve, a tím i další zhruba 10% nárůst perfuze. Pro horní končetinu je úvaha zcela analogická. Perfuze v léčené končetině může tedy na základě tohoto přírůstku nepulzujícího objemu krve vzrůstat dokonce i při nerostoucím perfuzním indexu. Přírůstek nepulzující složky objemu krve v léčené distální části končetiny může navíc představovat nejen nepulzující objem, který se již nachází ve venózní části řečiště a nemůže tak již předat kyslík, ale případně i určitý objem krve, která dosud nepředala kyslík, neboť se nachází teprve v prekapilární části cévního řečiště, případně přímo v nově otevřených kapilárách a nebo arteriálních kolaterálách. Tato úvaha by mohla vysvětlovat experimentálně doložené prolongované zvýšení koncentrace a parciálního tlaku kyslíku 15 minut po proceduře VCT (viz Diskuse), zatímco během vlastní procedury tyto změny nebyly zaznamenávány (33). Zde je však nutno zdůraznit, že zmiňovaný výzkum (33) byl uskutečněn před 20 lety s obsolentním typem přístroje, který léčenou končetinu oproti současným přístrojům silně zaškrcoval a omezoval tak volnou výměnu krve mezi periferií a centrem.

Je však zřejmé, že nárůst objemu končetiny lze akceptovat jen při trofotropní léčbě a průběh nárůstu objemu končetiny vlivem nasáté nepulzující složky objemu krve musí probíhat jen v jisté přijatelné míře.

V naší studii představuje tento průběh zelená křivka na grafu 1, vyjadřující charakteristický časový vývoj změny objemu končetiny během procedury VCT. I zde je patrná quasiperiodická reakce na fáze VCT přetlak/podtlak. Především je však zřejmé, že objem končetiny pod vlivem VCT typicky po krátkém poklesu, daném objemovým stlačením distální části léčené končetiny počátečním přetlakem (graf 1), dosti znatelně roste. Končetina tak postupně dosahuje zvětšení až o 6 % objemu nepulzující složky krve, což pro dolní končetinu představuje již výše zmíněný absolutní přírůstek objemu o velikosti přibližně 30 ml. Ke konci sledované doby podávání procedury tento přírůstek vykazuje ustálený, spíše již klesající trend, který je možným důsledkem samoregulace kapilární cirkulace. Veškeré tyto jevy mají jistě zásadní význam pro zlepšování perfuze léčené končetiny působením VCT a bude jim věnována náležitá pozornost v kapitole Diskuse.

Červeně vyznačená křivka na grafu 1 představuje typický vývoj saturace arteriální krve kyslíkem (neinvazivně měřený pulzní oximetrií). Počáteční náběh této křivky je důsledkem použití frekvenčního Čebyševova filtru 4. řádu, je tedy důsledkem použitého technického řešení a nemá biologický význam. V dalším průběhu procedury můžeme pod vlivem VCT vysledovat již jen velmi mírný, nesignifikantní nárůst této veličiny, která během procedury zůstává spíše konstantní.

DISKUSE

Studie jednoznačně prokazuje významný vliv VCT na prokrvení končetiny (graf 1). Tento závěr je vysloven na základě měření perfuzního indexu PI. Měření prokrvení je však značně problémovou záležitostí. Prokrvení samo by mohlo být exaktně definováno jako počet otevřených, krví protékaných kapilár na jednotku plochy tkáně či orgánu. Tuto veličinu ovšem nelze přímo zjistit, což nás vede k nutnosti hledat nějakou jinou, zástupnou veličinu, nebo jiný diagnostický postup. Sem patří lékařské posouzení anamnézy pacienta, vizuální hodnocení diagnostikované periférie, kontaktní vyšetření pohmatem či poslechem, včetně jednoduchých i složitých doplňkových akustických metod, chladové testy, pochodové a pohybové testy, zjišťování indexu kotník-paže (tibiobrachiální index, ABI), duplexní sonografie, kontrastní angiografie, MRI –angiografie, CT-angiografie, laserová dopplerovská průtokometrie, pletysmografie končetin, kapilaroskopie, měření transkutánního tlaku kyslíku (TcpO₂) a další (3, 17, 19, 37, 38). Pro hodnocení periferního prokrvení bývají úplatňovány i metody nukleární medicíny nebo metody remisní spektrofotometrie (8, 15, 26, 28, 31). Všechny tyto metody však vyžadují aktivní účast lékaře a nelze je proto přístrojově jednoduše automatizovat, popřípadě jsou samy o sobě velmi složité, náročné na přípravu pacienta i na zkušenosti personálu, nebo je nelze realizovat v reálném čase. Zřejmě proto bylo jako součást diagnostického subsystému přístroje pro VCT (Extremiter^® 2010, edice Better Future, výrobce Embitron, s.r.o., Česká republika) zvoleno měření perfuzního indexu (PI). Tuto biologickou veličinu lze snímat způsobem shodným se snímáním saturace arteriální krve kyslíkem (SpO₂), následné počítačové zpracování získaných primárních signálů je však podstatně složitější. Perfuzní index (PI) obvykle slouží jako veličina kontrolující dostatečnou perfuzi ve tkáni, ve které má být validně měřena saturace arteriální krve kyslíkem (37, 39). Množí se však případy, kdy je perfuzní index využíván samostatně k ohodnocení prokrvení dané oblasti (6, 7, 13, 20, 25, 45).

Perfuzní index vyjadřuje podíl objemu arteriál-ní krve přicházející s každým novým srdečním tepem ku objemu venózní smíšené krve, stagnující v daném okamžiku v měřeném objemu tkáně, tedy poměr pulzující a nepulzující složky objemu krve. Hodnota se pohybuje od několika desetin do maximálně zhruba 20 %. Perfuzní index je zatížen systematickou chybou nemožnosti přesně ocenit chybovou složku , vznikající při optickém měření perfuzního indexu remisí optického signálu z kůže, kosti, vaziva a jiných netrofických tkání v místě přiložení měřicí sondy. Rovněž, jak bylo výše ukázáno, je citlivý na samotné změny nepulzující složky objemu krve. Důležité však je, že jeho periodické změny jsou zcela zřejmým indikátorem vlivu cyklicky se střídající přetlakové a podtlakové fáze VCT a že jeho integrální hodnota za dobu odezvy na jednu periodu VCT bude pro ohodnocení makrovaskulární a do jisté míry i korelující mikrovaskulární perfuze zřejmě validní.

Zjištěný průměrný trend vývoje perfuzního indexu PI, představovaný lineárním přírůstkem dosahujícím ke konci procedury až 1 % , zaznamenaný v naší studii, se na první pohled nezdá být příliš výrazný. Avšak při přepočtu na průměrný přírůstek, vyjádřený pro celou sledovanou dobu 17 minut procedury VCT, představuje pro léčenou distální část dolní končetiny významnou hodnotu kolem 150 ml/min., která je v plném souladu s výsledky dřívějších kvantitativních analýz (41). Ke konci sledované doby trvání procedury VCT činí typický minutový přírůstek nabídky čerstvé okysličené krve pro distální část léčené dolní končetiny dokonce až 300 ml/min. Poměry na horní končetině jsou s ohledem na menší objem horní končetiny proporcionální. Není proto nejmenších pochyb o vysoce významném vlivu VCT na makrovaskulární perfuzi.

Změny objemu nepulzující složky krve v končetině byly - opět s pomocí zabudované diagnostické monitorovací části přístroje pro VCT - měřeny prostřednictvím pulzní kapacitní pletysmografie. Tato metoda sice velmi přesně měří elektrickou kapacitu mezi povrchem léčené distální části končetiny a pomocnou elektrodou umístěnou vně aplikátoru, ovšem kalibrace těchto měření na absolutní jednotky objemu pro pacienty různých anatomických poměrů a s nestejným umístěním končetiny v aplikátoru je problematická. Pro naše účely však stačí přibližný odhad absolutní hodnoty, neboť podstatný je trend, čili typické směřování vývoje této veličiny. Z něj je patrné, že pro současné aplikace procedur VCT je charakteristický vzrůst objemu končetiny během procedury, který typicky dosahuje hodnot řádově desítek ml (střední časová hodnota v naší studii 30 ml), ale v některých případech se může pohybovat až kolem 200 ml i více (viz dále). Rovněž byl však patrný určitý samoregulační biologický mechanismus stabilizující a snižující tento přírůstek objemu (viz průběh zelené křivky na grafu 1), na kterém se zřejmě podílí zvýšení hydrostatického tlaku v intersticiu a rovněž následné snížení kapilární filtrace a zvýšení resorpce.

Nárůst objemu končetiny během procedury VCT je do určité míry nepochybně představován rovněž objemem čerstvé, kyslíkem nasycené krve, která je vlivem VCT soustředěna v prekapilárních rezervoárech cévního řečiště a která bude teprve postupně do kapilár vstupovat, zlepšovat arteriovenózní tlakový gradient a předávat svoji zásobu kyslíku léčeným tkáním. Rovněž může jít o objem krve, která se již nachází v nově otevřených nebo posílených kapilárách. Této skutečnosti nasvědčují i některé dřívější práce (33), prováděné s dnes již zastaralými přístroji, silně zaškrcujícími končetinu při jejím hermetickém těsnění, kdy se saturace arteriální krve kyslíkem SaO₂, měřená přímo z krve, začala signifikantně zlepšovat až v době po ukončení procedury VCT. Pak lze právem od jistého zvýšení objemu nepulzující složky krve v končetině očekávat i jisté další zlepšení perfuze. K velikosti přísunu čerstvé krve, schopné předávat kyslík do léčené části končetiny, lze pak dle postupu uvedeného v kapitole Výsledky (graf 2) ještě dále přičítat korekční faktor, který pro střední hodnoty, získané v naší studii, činí v závislosti na změnách objemu řádově až několik procent z přímo měřené hodnoty perfuzního indexu. Maximální nárůst časové střední hodnoty perfuzního indexu není v 15. minutě běhu procedury VCT jen 1%, ale 1,06%

Zdaleka to však neznamená, že by přírůstek objemu končetiny působil vždy jen kladně. Kapilární cirkulace, stimulovaná působením vakuových fází VCT, přirozeně vede ke zvýšené filtraci a snížené resorpci. Tím se v intersticiální tekutině nahromadí osmoticky aktivní metabolity a zvýší se její onkotický tlak - může se začít vytvářet nežádoucí otok. Nasátá krev se navíc nemusí stačit vracet, zvyšuje se tak žilní tlak a ten je zčásti přenesen na venózní konec kapiláry - otok se dále rozvíjí. Zvyšuje se ovšem i hydrostatický tlak v intersticiu, tím se snižuje filtrace, obnovuje se resorpce - otok se stabilizuje nebo zmenšuje - mohou tudíž působit i příznivé samoregulační mechanismy. Důležité je ovšem, aby aplikovaná VCT působila nejen podtlakovou, ale i cyklicky se opakující a dostatečně účinnou přetlakovou fází, během níž je venózní krev eliminována a na venózní konec kapiláry je přenesen nižší tlak eliminovaného venózního řečiště, čímž se zvyšuje resorpce a obnovuje se optimální potenciál využívání léčebných možností VCT. V praxi to znamená nepřipustit větší nárůst objemu končetiny, vakuové fáze střídat s dostatečně intenzivním, ale nikoliv nadměrně velkým působením přetlaku. Přetlak vyšší intenzity vede k nutnosti výraznějšího utěsnění končetiny vyšším tlakem v těsnicí manžetě přístroje, což může paradoxně zhoršit odtok venózní krve z končetiny. Je proto nutné spíše volit delší doby cyklického působení fáze přetlaku, případně snížit i samotný podtlak.

Tomuto přístupu odpovídá i následující ilustrace měření během procedury VCT (graf 3), která ukazuje, jak po změně tlakových parametrů, speciálně po snížení podtlaku (z -7kPa na -5kPa) a rovněž i přetlaku (z +5kPa na +4kPa), poklesl nadměrně zvýšený objem končetiny, což následně vyvolalo další potřebný vzrůst perfuzního indexu, který při příliš velkém nárůstu objemu končetin již klesal.

Nadměrné snižování objemu končetiny ovšem může mít rovněž nepříznivý dopad, který ilustruje jiná kazuistika (graf 4).

Zde byl sice rychle eliminován zřetelný otok, ale za cenu trendu ke snižování perfuzního indexu a dokonce i mírného poklesu saturace arteriální krve kyslíkem (možný důsledek zaškrcení končetiny). VCT zde spíše fungovala jako lokální presoterapie aplikovaná na distální části končetiny a nebyl plně využit její trofotropní a perfuzní potenciál.

Skutečně optimální podání procedury VCT by tudíž mělo být spojeno s nalezením individuálního optima mezi vzrůstem a poklesem objemu končetiny indukovaného procedurou VCT, při současném dosažení maximálního trendu vzrůstu perfuzního indexu PI. Saturace arteriální krve by přitom měla zůstat dostatečně vysoká a konstantní, maximálně mohou být přípustné drobné a krátkodobé poklesy vyvolané vyšším stiskem léčené části končetiny proximálně umístěnou těsnicí manžetou, k nimž může docházet výlučně v maximech přetlakové fáze.

V souvislosti s diskutovanými skutečnostmi je vhodné znovu připomenout práci (33), kde autoři bezprostředně po ukončení procedury zjistili dokonce mírně zhoršené hodnoty SaO₂ a pVO₂, avšak při dalším měření pouhých 15 min. po ukončení této procedury obě tyto veličiny signifikantně na vysokých hladinách významnosti p=0,002 a p=0,003 převýšily jejich výchozí hodnotu před léčbou. Nabízí se přirozeně vysvětlení, že během procedury je léčená končetina vystavena určité zátěži (nasátí krve, zvětšení objemu, určité zaškrcení těsnicí manžetou, nepřirozená poloha), avšak brzy po ukončení procedury vliv této zátěže rezultuje ve výrazné a dlouhodobé zlepšení jejího prokrvení. Tato vlastnost je mimochodem atributem i mnoha jiných fyzikálně-léčebných postupů, jako např. užití tepla, chladu, sauny, cvičební zátěže apod. (2, 5, 29, 30, 34) a často vůbec léčby jako takové.

Komplexní hodnocení vlivu VCT zároveň nemůžeme omezovat jen na evaluaci okamžitých změn prokrvení a změn objemu končetiny během procedury. Lze předpokládat, že nasátý volum krve hledá cesty průtoku i v dosud nerozvinutých arteriálních kolaterálách, jakož i v neotevřených kapilárách, čímž vytváří a posiluje průřez celé arteriální a kapilární vaskulatury, případně působí na novotvorbu kapilár (1, 11, 12, 23, 24, 26, 29, 33, 39, 41, 42). Nejen snížení extravazálního tlaku spojené s lepší filtrací kyslíku a látek do tkání, ale i snížení intravazálního tlaku uvnitř cév pak ve spolupráci se zvýšeným objemem krve v cévách, přirozeně na jejich arteriální straně, může přispívat nejen k okamžitým, ale právě k dlouhodobým efektům VCT (41), představovaným vznikem a rozvojem arteriálního kolaterálního řečiště.

Tkáně vystavené působení VCT jsou navíc působením VCT výrazně aktivovány, a zatímco v klidových tkáních je většina kapilár kolabována a převážná část krve protéká preferenčními kanály z arteriol do venul, v aktivních tkáních se metarterioly a prekapilární sfinktery dilatují. Intrakapilární tlak stoupá, převyšuje kritický uzavírací tlak cév a krev proudí větším počtem otevřených kapilár. V aktivovaných tkáních se rovněž mohou vytvářet vazodilatační metabolity, které přispívají k relaxaci hladké svaloviny metarteriol a prekapilárních sfinkterů. Snad může i klesat aktivita sympatických vazokonstrikčních nervů inervujícíh hladkou svalovinu.

ZÁVĚR

Rozsáhlá pilotní studie využila výsledky 292 průběžných měření časového vývoje perfuzního indexu, změn objemu nepulzující složky krve v končetině a změn saturace arteriální krve kyslíkem v končetinách 44 pacientů léčených prostřednictvím procedur VCT. Spektrum indikací bylo velmi široké a zahrnovalo poúrazové stavy, periferní parézy, polyneuropatie – převážně diabetické – ischemickou chorobu dolních končetin, algodystrofické syndromy, gonartrózy, akrocyanózu, nekontraindikované otoky končetin a dokonce i periferní neuropatie vertebrogenní etiologie. Předmětem studie nebylo posuzovat jednotlivé případy, ale zjistit „půměrný“, charakteristický efekt, vyplývající ze všech 292 podaných procedur. K subjektivnímu hodnocení pacientem ani lékařem se přitom nepřihlíželo. Směrodatnými byly jen objektivní hodnoty sledovaných veličin, měřených přístrojově v průběhu vlastní procedury.

Nejdříve byl prostřednictvím pětistupňového semikvantitativního zhodnocení posouzen výsledek každé ze všech 292 procedur. Výjimečně dobrý efekt byl zaznamenán ve 33 % případů, dobrý efekt ve 47 % případů a hraniční efekt ve zbývajících 20 % případů. Jasně nepříznivé efekty nebyly zaznamenány.

Pro účely ryze kvantitativního hodnocení byly z realizací všech 292 procedur vypočítány časové průběhy střední hodnoty, tedy časové průběhy střední hodnoty všech realizací sledovaných veličin. Takto zprůměrňovaný perfuzní index vlivu VCT během procedury zcela synchronně sledoval léčebné změny tlaku a podtlaku a postupně mírně rostl. Průměrná hodnota za dobu sledovaných 17 minut trvání procedury představovala pro léčenou končetinu významný přírůstek minutové nabídky arteriální krve: Pro dolní končetinu lze tento přírůstek odhadnout na 150ml/min., pro horní končetinu 60ml/min. Přitom rovněž mírně rostl objem končetiny. Průměrný maximální přírůstek objemu, indukovaný VCT, činil kolem 30 ml, avšak během procedury se tento růst postupně stabilizoval a poté samovolně mírně poklesl.

Růst perfuzního indexu je jednoznačně příznivým efektem VCT. Přírůstek objemu končetiny v mírném stupni může k lepšímu zásobování končetiny kyslíkem a živinami též dále přispívat, neboť může souviset se soustředěním čerstvé krve v prekapilárních rezervoárech cévního řečiště, případně může jít o krev, která se již nachází v nově otevřených nebo posílených kapilárách nebo arteri-álních kolaterálách. Výsledky naší studie ukazují, že jistý limitovaný nárůst objemu končetiny, zvláště jako důsledek efektů podtlakové fáze VCT, je během procedury, podávané s cílem účinné podpory perfuze, zřejmě nezbytný. Nekompenzovaná výrazná převaha filtrace nad resorpcí v oblasti kapilární cirkulace však může vést ke vzniku nežádoucího edému, který limituje potenciál příznivých účinků VCT na prokrvení končetiny. Je však pravděpodobné, že se i za této situace projeví jisté, i když omezené léčebné efekty VCT (33), avšak s určitou prolongací (až po ukončené proceduře) a přirozeně i za cenu určitého diskomfortu pacienta, což dnes u současných moderních přístrojů pro VCT ve srovnání s počátky léčby VCT (33) již nelze tolerovat. U pacientů se sklony k otoku a se zhoršeným venózním návratem je tudíž nutno vhodnou volbou velikostí a poměru přetlaku a podtlaku vytvořit podmínky pro účinnou antiedematózní terapii i za cenu snížení kapilární filtrace, tedy za cenu snížení intenzivního nasávání čerstvé krve do léčené distální části končetiny. V praxi by to při léčbě stavů spojených s možností vzniku nežádoucího otoku znamenalo důsledné využívání převahy hodnoty přetlaku nad absolutní hodnotou aplikovaného podtlaku, případně za současného snížení velikosti přetlaku a prodloužení doby působení přetlakové fáze. Vynikající efekt byl zaznamenán též tehdy, kdy byla do problematického průběhu procedury zařazena krátká relaxační fáze, vyznačující se velmi malými hodnotami jak přetlaku, tak i podtlaku, během níž je stagnující nasátá krev z končetiny většinou spolehlivě odvedena a procedura VCT může dále v plné míře uplatňovat svůj maximální trofotropní a perfuzní potenciál (osobní zkušenost autorů – bude publikováno samostatně). Výpočet časových průběhů středních hodnot sledovaných diagnostických veličin ze všech 292 realizací procedury VCT v naší studii však rizika vzniku otoku, jako charakteristického projevu aplikace VCT, nepotvrzuje, neboť typické průměrné zvýšení objemu končetiny, vyvolané zvýšením objemu nepulzující složky krve v léčené části končetiny, činí pouhých 30 ml a průběh perfuzního indexu nejeví během procedury žádnou tendenci k poklesu. Při vyhodnocování jednotlivých procedur podávaných v rámci naší studie jsme se však se stavy jisté míry nežádoucího zvyšování objemu léčené končetiny v době podávání procedury přirozeně setkávali.

Co se týká saturace arteriální krve kyslíkem, v naší studii se ukázalo, že z pohledu časového vývoje střední hodnoty této diagnostické veličiny, vypočítané ze všech 292 realizací (procedur), nedošlo k jejímu významnému ovlivnění. Lze sice vystopovat velmi mírný trend růstu této oximetricky neinvazivně snímané veličiny, který však nelze považovat statisticky za významný. Poněvadž se však tato hodnota sama o sobě pohybuje ve vysoce příznivém intervalu kolem 95 % a více, nelze ani nic lepšího očekávat.

Lze shrnout, že studie přispěla k poznání mechanismů působení VCT a jednoznačně potvrdila vysokou účinnost této procedury.

Poděkování

Tento příspěvek byl připraven v souvislosti s projektem TA03010920 řešeným v rámci programu „Podpora aplikovaného výzkumu a experimentálního vývoje ALFA 3“ Technologické agentury České republiky.

Adresa pro korespondenci:

Doc. Ing. Jaroslav Průcha, CSc., Ph.D.

FBMI

Studničkova 7/2028

128 00 Praha 2 - Albertov