Konzultace jako hlavní faktor ovlivňující volbu aplikační cesty kombinované hormonální antikoncepce: srovnání výsledků studie CHOICE

Overview

Studie CHOICE ve všech 11 evropských zemích ukázala, že po řádném poučení o všech aplikačních formách kombinované hormonální antikoncepce dochází ke zvýšení preference neperorálních aplikačních systémů. Ve všech zemích studie CHOICE došlo k významnému nárůstu počtu žen, které by volily vaginální kroužek. S výjimkou České a Slovenské republiky došlo k nárůstu i u antikoncepčních náplastí. Nárůst neperorálních forem byl spojen s vyšším věkem pacientek, existencí trvalého vztahu, vyšším vzděláním a anamnézou nechtěného těhotenství. Studie prokázala významný vliv řádného poučení a konzultace s lékařem pro volbu antikoncepce pacientkou.

Klíčová slova:
kombinovaná hormonální antikoncepce – studie CHOICE – vaginální kroužek – antikoncepční pilulka – antikoncepční náplast

Úvod

Antikoncepce/kontracepce je označení pro každou metodu zabraňující neplánovanému otěhotnění. Přestože demografické křivky v Evropě ukazují posun reprodukce do vyššího věku, a dalo by se tak očekávat, že evropské ženy mají kontrolu otěhotnění pevně v rukou, stále přetrvává vysoké procento nechtěných těhotenství v krajním případě řešených umělým přerušením těhotenství (UPT) [1].

Nejužší vztah mezi snížením potratovosti a užíváním antikoncepce vykazuje hormonální kombinovaná antikoncepce. V České republice například v letech 1990 až 2010 poklesl počet UPT o 78 % z 107 131 na 23 998, za současného nárůstu počtu uživatelek hormonální antikoncepce o 1 066 % z 110 147 na 1 175 042.

Kombinovaná hormonální antikoncepce (combined hormonal contraception – CHC) prošla za 50 let od svého vzniku významným vývojem ve složení přípravků. Došlo ke snížení dávky estrogenní složky a k zavedení nových progestinů. Nově se objevují i přípravky s estradiolvalerátem a estradiolem nahrazujícím doposud univerzální ethinylestradiol. Na trhu je relativně velké množství originálních přípravků lišících se dávkou estrogenu nebo použitým progestinem i jejich generických kopií. Dalším směrem, který vývoj kombinované hormonální antikoncepce sleduje, je zavádění nových aplikačních forem. Ještě nedávno si absolutní většina laiků i někteří lékaři pod pojmem kombinovaná hormonální antikoncepce nedokázalo představit jinou formu než pilulku s každodenním užitím [2].

Studie CHOICE (Contraception Health Research Of Informed Choice Experience) byla s vědeckou podporou Evropské společnosti pro kontracepci (European Society of Contraception – ESC) prováděna v 11 evropských zemích s rozdílnými kontracepčními zvyklostmi. Jejími primárními cíli bylo zjistit vliv řádného poučení a charakteristiky uživatelky na volbu aplikační metody antikoncepce. Jednotlivá národní data byla již publikována [3,4,5,6], nyní byla k publikování uvolněna i komplexní data z celé studie [7,8]. To umožňuje celou řadu srovnání.

Soubor a metodika

Multicentrická studie CHOICE probíhala v Rakousku, Belgii, České a Slovenské republice, Izraeli, Holandsku, Polsku, Rusku, Švédsku, Švýcarsku a na Ukrajině. Studie se zúčastnilo 18 787 žen ve věku 15–40 let, které chtěly zahájit nebo znovu zahájit užívání kombinované hormonální antikoncepce.

Vyloučeny byly ženy, u nichž vedla nespokojenost s některou z metod CHC k naprostému odmítání CHC, a ženy, u kterých byla CHC kontraindikována.

Sledovány byly některé charakteristiky pacientek, které potenciálně mohou ovlivňovat volbu aplikační cesty kombinované hormonální antikoncepce (věk, vzdělání, existence trvalého partnerského vztahu). Byl porovnáván výběr před a po standardizovaném poučení.

Základem podávané informace byla srovnávací tabulka (tab. 1) ukazující rovnocennost všech 3 forem podání – pilulka, náplast, vaginální kroužek – v účinnosti a bezpečnosti.

Potřebná velikost studie byla stanovena z předpokladu, že konzultace povede ke změně volby aplikační metody alespoň u 3 % žen. K dosažení statisticky významných výsledků bylo nutno zařadit 1 500 žen. Počet žen byl navýšen o 20 % pro případ chyby nebo opomenutí při vyplnění dotazníků na 1 850 žen. V hodnocení byl užit McNemarův test úměrnosti na statistické úrovni 1,25 % pro volbu metody antikoncepce a na 5% hladině významnosti pro sledované parametry. Dle charakteru proměnných byl užit mnohorozměrný regresní model, krokový regresní model a pro otázky s proměnnou ano/ne binominální regresní model.

Výsledky

Do studie CHOICE zařadilo od dubna 2009 do října 2010 celkem 1 730 zdravotníků z 11 zemí 18 787 žen z celkem 65 603 žen, které navštívily jejich ordinace ve vztahu k antikoncepci. Průměrný věk souboru byl 25,8 ± 6,4 roku, 75 % souboru tvořily ženy ve věku 15–30 let. Většina z nich (83 %) měla trvalý partnerský vztah. Třetina (41,8 %) z nich udávala jako poslední užívanou antikoncepční metodu perorální kombinovanou antikoncepci (COC), tab. 2.

V anamnéze udávalo nechtěné těhotenství 20 % žen a interrupci 18 % žen. Výskyt nechtěných těhotenství se vymykal z průměru v Rusku (40 %) a na Ukrajině (48 %), tab. 3.

V celém souboru zvolilo po konzultaci 47 % žen jinou metodu, než jakou původně zamýšlelo. Každá 4. žena, která původně zamýšlela užívat pilulku, si vybrala jinou aplikační metodu (65 % si vybralo vaginální kroužek, 16 % náplast). Celkem vzrostla volba náplasti z 5 % na 8 %, respektive o 3,7% (97,5% CI: 3,3–4,2 %, p < 0,0001). Volba vaginálního kroužku narostla z 8% na 30 %, tedy o 21,7% (97,5% CI: 21,0–22,05, p < 0,0001), graf 1, graf 2.

Prakticky všechny nerozhodnuté ženy našly po konzultaci antikoncepční metodu, která jim nejlépe vyhovovala. Volba perorální antikoncepce (pilulky) vzrostla nejvíce v Rusku o 11 % a Švédsku o 5 %, transdermální antikoncepce (náplasti) nejvíce v Rusku o 7 % a Izraeli o 6 % a vaginálního kroužku na Ukrajině a v České a Slovenské republice o 36 %.

V ČR a SR byly výsledky obdobné, jen ženy zvažující COC byly méně ochotny volit jinou metodu, a tak zůstala preference perorální formy (pilulky) nezměněna se zastoupením 47 % (CI 95% 44%–50%, 906 žen), stejně jako u náplasti se zastoupením 4% (CI 95% 3%–6%, 87 žen). U transdermální formy (náplasti) v ČR a SR tak jako v jediné zkoumané zemi nedošlo k nárůstu. U vaginálního kroužku došlo k nárůstu o 36 % (CI 97,5% 33,9% – 38,9%, p < 0,0001) z původně zamýšlených 6,2 % na 42,6 % (CI 95% 40%–46%, 837 žen). Kroužek získal 54 % z nerozhodnutých a 39 % z těch, které uvažovaly o jiné než kombinované hormonální antikoncepci (graf 3, graf 4).

Soubor 8 374 žen, které byly připraveny dále užívat COC, byl analyzován z pohledu možnosti změny této volby. Vyšší pravděpodobnost změny vykazovaly vysokoškolsky vzdělané ženy proti středoškolačkám, ženy s trvalým partnerským vztahem, ženy s anamnézou neplánovaného otěhotnění. Pravděpodobnost změny rostla s věkem.

Pravděpodobnost změny z jiné aplikační metody na náplast v souboru 15 897 žen byla ovlivněna pohlavím lékaře a jím nejčastěji doporučovaným typem antikoncepce (tab. 4).

V celkovém počtu 14 815 žen, které si nezvolily primárně vaginální kroužek, se jako významný faktor pro změnu tohoto názoru ukázalo místo pobytu/původu (větší šance na změnu byla v České a Slovenské republice, Holandsku, Švédsku a Ukrajině), pohlaví a zvyklosti ošetřujícího lékaře, existence trvalého vztahu, vzdělání, poslední užívaná antikoncepční metoda a věk (tab. 5).

Význam představy lékaře o vhodné antikoncepční metodě pro danou pacientku je jasně patrný zejména ve výsledné volbě u pacientek, které přicházely bez názoru (tab. 6).

Diskuse

Předobrazem studie CHOICE byla velká španělská studie z roku 2006, ve které bylo zjištěno, že z žen užívajících kombinovanou hormonální antikoncepci 65 % užívá pilulku, 23 % vaginální kroužek a 12 % transdermální náplasti. V souboru 9 700 žen po kompletní odborné informaci o všech metodách zvolilo 46 % žen vaginální kroužek, 39 % pilulku a 15 % náplasti [9].

Obecný význam informovanosti žen o antikoncepci zkoumal v 600členném souboru žen Saeed [10]. Polovině souboru byla po porodu poskytnuta informace o antikoncepčních možnostech, druhá polovina nebyla cíleně informována. Při kontrole 8–12 týdnů po porodu bylo rozhodnuto v následujících 6 měsících zahájit užívání antikoncepce 6,3 % žen z kontrolní a 50,8 % žen z informované skupiny. Zatímco v neinformované skupině byl hlavním uživatelem antikoncepce muž (38,8 %) a hlavní metodou přerušovaný styk (36,3 %), v intervenční skupině byla uživatelkou žena (70,9 %) a nejčastější volba byla perorální antikoncepce (37,1 %).

Poněkud skeptičtější jsou výsledky skotské studie [11] zaměřené na konzultace s ženami po umělém přerušení těhotenství (UPT). Srovnávala skupinu 297 žen se standardní péčí a 316 žen s intenzivní edukací. Prevalence antikoncepce byla sledována 16 týdnů po potratu a následně byl po 2 letech hodnocen přínos v zabránění opakovanému potratu. Ačkoli ženy po speciální konzultaci významně častěji opouštěly nemocnici s antikoncepcí (271 versus 115, p < 0,001), a to častěji s dlouhodobě účinnou metodou (141 versus 78, p < 0,001), po 4 měsících již nebyl významný rozdíl v prevalenci užívání antikoncepce. Také rozdíl v riziku podstoupení dalšího UPT do 2 let od prvního nebyl významný (14,6 % v intervenční versus 10 % v kontrolní skupině).

Stejně skeptický je i výsledek americké studie Langstona [12] prokazující v souboru žen po spontánních i lékařských potratech zvýšení volby účinné metody antikoncepce při cílené konzultaci, kde však již po 3 měsících není patrný rozdíl proti skupině bez této konzultace.

I přes nárůst počtu uživatelek účinných antikoncepčních metod je v západní Evropě stále ještě 6,5 % žen v reprodukčním věku vystaveno riziku nechtěného otěhotnění, a to hovoří pro nutnost pokračující obecné edukace a osobní konzultace lékaře s každou jednotlivou ženou [13].

Není obecně známo, jaký způsob konzultace metod antikoncepce je nejlepší. Většina autorů se shoduje na významu údajů o účinnosti, možných vedlejších účincích, pohodlnosti, frekvenci a flexibilitě aplikačního schématu. Jedním z nejdůležitějších údajů je účinnost metody. Při obeznámení ženy s různými metodami a formami antikoncepce se ukazuje jako lepší videozáznam než pouhá konzultace s lékařem a tabulka kategorií účinnosti než pouhá čísla [14].

Překvapivě nejsou starší ženy konzervativní, ale naopak preferují neperorální aplikační cesty CHC, a to jak ve studii CHOICE, tak ve studii TEAM-06 nebo multicentrické studii Udrla et al [15].

Závěr

Studie CHOICE ukázala, že po komplexní informaci o všech aplikačních formách kombinované hormonální antikoncepce dochází ke zvýšení preference neperorálních aplikačních systémů.

Ve všech zemích studie CHOICE došlo k významnému nárůstu žen, které volily vaginální kroužek. S výjimkou České a Slovenské republiky došlo k mírnému nárůstu u antikoncepčních náplastí.

Studie prokázala významný vliv řádného poučení a konzultace s lékařem pro volbu antikoncepce pacientkou.

Doručeno do redakce dne 23.7. 2012

Přijato po recenzi dne 23. 9. 2012

MUDr. Tomáš Fait, Ph. D.

tomas.fait@vfn.cz

Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN Praha

www.vfn.cz