Chronická vaginální suchost u onkologických pacientek

Chronická vaginální suchost je častým symptomem u léčených nádorově nemocných paci entek. V so učasné době je dostupná řada hormonálních i nehormonálních lokálních přípravků k zmírnění obtíží. Po užívání vaginálních zvlhčovačů má na urogenitální symptomy srovnatelno u účinnost s lokální aplikací estrogenů a mělo by být nabídnuto ženám, které si nepřejí anebo nemoho u po užívat přípravky obsahující hormony.

Klíčová slova:
Chronická vaginální suchost/ atrofi e – onkologická léčba – Cicatridina

Úvod

Chronická vaginální suchost (VS) se definuje jako dlo uhodobý pokles přirozené vlhkosti ve vagině a projevuje se především:

• svěděním
• pálením
• pocity tlaku
• dyspareunií
• drobnými krváceními v průběhu pohlavního styku
• rekurentními vaginálními infekcemi
• bolestmi při sezení a nošení kalhotek

Je potřeba odlišovat tuto chronicko u VS od občasné vaginální suchosti pozorované při pohlavním styku, kdy není žena dostatečně vzrušená.

Nejčastějším důvodem chronické VS je pokles hladiny estrogenů, který vede k ztenčení vaginální výstelky. Ta se stává méně elasticko u a fragilnější. Tento stav se popisuje jako vaginální atrofi e. Chronicko u VS může vyvolat:

• menopa uza/ perimenopa uza
• onkologická léčba (radi oterapi e, hormonální terapi e i chemoterapie)
• rekurentní vaginální infekce
• ovarektomie
• porod a kojení
• a utoimunitní onemocnění
• ko uření cigaret
• časté požívání spermicidů
• po užívání pesaru
• léčba antihistaminiky, anticholinergiky, antidepresivy apod.
• časté výplachy vaginy

Onkologická léčba

Pokud se týče onkologické léčby, po terapii je výskyt sexuální dysfunkce u 40−100 % paci entů [1]. Například až 50 % žen s karcinomem prsní žlázy anebo s gynekologickými nádory dlo uhodobě trpí nějako u formo u sexuální dysfunkce [2– 4]. Nejčastější porucho u v tomto smyslu je u obo u pohlaví pokles až ztráta libida, erektilní dysfunkce u mužů a dyspare uni e u žen [3]. Ženy pociťují změnu počitků z genitáli í z důvodu bolesti anebo ztráty citlivosti a klesá jejich schopnost dosáhno ut orgasmu. Předčasné selhání ovari álních funkcí v důsledku chemoterapi e či radi oterapi e zaměřené na pánevní oblast je často u příčino u těchto obtíží zvláště tam, kde je kvůli hormonální senzitivitě nádoru kontraindikována hormonální substituční terapi e (HST).

Navíc se většino u u paci entek s karcinomem prsu projevuje pokles zájmu o sex v so uvislosti s nádorem samotným anebo ve spojení s dalšími faktory, jako únava, strach, stres a deprese. V době rekonvalescence po ablaci prsu musí paci entky znovu nabýt fyzické síly a přijmo ut změněný vzhled svého těla. Tato fáze často trvá až 6 měsíců, a zlepšení symptomů proto běžně pozorujeme až 1 rok po zákroku.

Hormonální terapi e

Léčivé přípravky způsobující pokles hladiny estrogenů či blokující jejich funkce se po užívají hlavně v léčbě karcinomů prsu pozitivních na estrogenový receptor (ER+), kterých je většina. Léčba analogy LHRH (GnRH) − v ČR je v této indikaci registrován goserelin a le uprorelin − způsobuje předčasno u reverzibilní menopa uzu se všemi jejími symptomy včetně VS. Rovněž tamoxifen a inhibitory aromatázy (letrozol- Femara, anastrozol- Arimidex) způsobují vaginální suchost různé intenzity. Návrat menstru ace a vymizení menopa uzálních symptomů se může dostavit až za několik měsíců po vysazení výše uvedené léčby.

Radiační terapi e

Každá radi oterapi e v pánevní oblasti může postihno ut přirozeno u produkci estrogenu a progesteronu v ovari ích a vyvolat tak trvalo u předčasno u menopa uzu se symptomy VS. Toto riziko se minimalizuje při po užití nízkodávkovaných režimů. Navíc například vnitřní radi oterapi e pro karcinom děložního čípku výrazně postihuje zářením vaginu a hrdlo děložní a způsobuje vaginální suchost, fibrotizaci a zúžení vaginy a snižuje odolnost vaginální výstelky. Všechny tyto změny vyvolávají bolesti, dyspare unii a drobná či větší krvácení z dystrofické sliznice. Zúžení vaginy je možné předcházet aplikací dilatátorů.

Chirurgie

Ovarektomi e (či hysterektomi e s ovarektomi í) způsobí náhlo u a trvalo u menopa uzu. Symptomy menopa uzy včetně VS se moho u objevit již několik dnů po zákroku.

Chemoterapie

Ně­kte­ré druhy chemoterapi e zastavují produkci estrogenů v ovari ích. Tato menopa uza je většino u reverzibilní, ačkoliv u žen blízko přirozeného menopa uzálního věku již k obnovení ovari álních funkcí po ukončení chemoterapi e nemusí dojít.

Léčba chronické vaginální suchosti

V léčbě chronické VS u onkologických paci entek, kde HST není doporučena, máme několik možností:

• vaginální lubrikanty
• vaginální zvlhčovače
• vaginální produkty s obsahem estrogenu
• alternativní přístupy
• režimová opatření

Vaginální lubrikanty

Na trhu existuje několik druhů lubrikačních přípravků určených k aplikaci bezprostředně před pohlavním stykem. Lubrikanty však nemají žádný dlo uhodobý terape utický efekt [12]. Po užití přípravků na bázi vody či silikonu je vhodnější než po užití výrobků na bázi vazelíny, které moho u narušovat latex kondomů a pesarů. Vazelína navíc slo uží jako rezervoár mikro organismů, a může tak zvyšovat riziko vaginálních infekcí.

Občasná suchost pochvy při pohlavním styku může být také způsobená nedostatečným vzrušením. Je proto důležité věnovat dostatečno u pozornost předehře. Rovněž jistá pravidelnost v sexuálních aktivitách napomáhá dokonalejšímu zvlhčení.

Kromě vazelíny je vhodné vyhno ut se vaginální aplikaci přípravků, které nejso u určeny k lubrikačnímu účelu, jako jso u například:

• ocet
• emulze na ruce
• mýdlo
• bublinkové ko upele apod.

Vaginální zvlhčovače

Podle doporučení Soci ety of Obstetrici ans and Gynaecologists of Canada (SCOG) má pravidelné po užívání vaginálních zvlhčovačů na výskyt urogenitálních symptomů (pálení, svědění, dráždění, dyspare uni e) srovnatelno u účinnost s lokální aplikací estrogenů a mělo by být nabídnuto ženám, které si nepřejí anebo nemůžo u po užívat přípravky obsahující hormony, např. z důvodu přítomnosti estrogen- dependentního tumoru prsní žlázy, dělohy nebo pochvy − stupeň doporučení I- A [12].

Novinko u v České republice je Cicatridina^® − hyaluronát ve formě poševních čípků. Účinnost Cicatridiny^® při odstraňování těchto nepříjemných symptomů byla potvrzena v rako uské prospektivní klinické studii (n = 100) s ženami s karcinomem prsu a vaginální suchostí/ atrofi í, jež byla indukována hormonální léčbo u či chemoterapi í [11]. V rámci studi e byla mimo jiné hodnocena dyspare uni e, hydratace, fisury a pocit napětí před zahájením léčby, po 20 dnech a za dalších 10 týdnů. Cicatridina^® byla aplikována intravaginálně jedno u denně před spaním, po 20 dnech se přešlo na aplikaci 2krát za týden. Při všech 3 návštěvách paci entky byla hodnocena intenzita symptomů pomocí škály 0– 10 (tab. 1). Ve všech sledovaných parametrech došlo k signifikantní úlevě od symptomů (p < 0,01). Výrazno u a rychlo u redukci projevů suchosti vaginální sliznice ukazuje graf 1.

Příčino u bolestivého pohlavního styku nemusí být ve všech případech po uze vaginální suchost/ atrofi e. V ně­kte­rých případech jso u to vaginální chirurgi e a radi ační terapi e, které zanechávají na vaginální stěně jizvy omezující její flexibilitu a způsobující pocity napětí a bolest. I v tomto případě je možné využít příznivé působení hyaluronátu na urychlení hojení ran, podporu reepitelizace a redukci jizvení. U paci entek po gynekologickém zákroku na čípku (konizace, kryoterapi e, di atermoko agulace apod.) z důvodu nálezu cervikální intraepiteli ální neoplazi e vedlo podávání Cicatridiny^® k výrazně rychlejšímu zhojení operační rány [13].

Vaginální produkty s obsahem estrogenu

K dispozici je několik lokálních preparátů ve formě vaginálních tablet, gelů a krémů s obsahem estrogenů:

• Estradi ol (Vagifem^®, Linoladol N)

• Estri ol (Gynoflor^®, Ortho Gynest^®, Ovestin^®)

Riziko systémové expozice estrogeny je při lokální léčbě nízké, přesto se malé množství estrogenů dostává do cirkulace, a proto jso u tyto preparáty kontraindikované u paci entek s estrogen- dependentními nádory.

Schválená SPC vaginálních produktů s obsahem estrogenů mimo jiné zahrnují tyto kontraindikace:

• známá, v anamnéze uváděná nebo suspektní rakovina prsu
• známá nebo suspektní, estrogenně podmíněná maligní neoplazi e (např. rakovina endometri a)
• přítomnost maligních změn (estro­gen- dependentní tumory) prsní žlázy, dělohy nebo pochvy
• vaginální krvácení nejasné eti ologi e
• suspektní nebo manifestní endometri óza

V případě, že je VS asoci ována s dalšími symptomy menopa uzy, je možné uvažovat i o systémové HST s obdobnými kontraindikacemi.

Alternativní přístupy

Alternativní přístupy k léčbě VS jso u například isoflavono idy, ačkoliv přesvědčivé důkazy o jejich účinnosti chybí.

Produkty obsahující přírodní estrogeny ze sóji snižují hladinu cholesterolu a krevní tlak a moho u také ulevit od mírných flashů v menopa uze. Při vaginální suchosti a atrofii však nebyl prokázán žádný benefit. Navíc ně­kte­ré laboratorní studi e ukázaly, že sója ve vyšších dávkách může stimulovat růst buněk karcinomu prsu. V nižších dávkách (do 25 g/ den) byl naopak pozorován protektivní vliv. Paci entky s karcinomem prsu by proto neměly překračovat tuto dávku.

Režimová opatření

Nejjednodušším způsobem, jak zmírnit symptomy VS, je dodržovat ně­kte­rá režimová opatření:

• oblékat si volné bavlněné spodní prádlo
• vyhno ut se těsně přiléhajícím kalhotám
• po užívat neparfémovaná mýdla a přípravky do ko upele
• nepo užívat mýdlo
• po užívat lubrikované kondomy spolu s lubrikanty/ zvlhčovači

Závěr

Chronická vaginální suchost je častým symptomem u léčených nádorově nemocných paci entek. V so učasné době je dostupná řada hormonálních i nehormonálních lokálních přípravků k zmírnění obtíží.

Článek byl již publikován v New EU Magazine of Medicine 4/ 2007.

Doručeno do redakce: 2. 6. 2008

Přijato po recenzi: 31. 7. 2008

MUDr. Juraj Minárik

New EU Magazine of Medicine, odborný redaktor